SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS MESRA
No. SEP : 0062R00905170000148
Tgl. SEP : 30/05/2017
No.Kartu : 0002087431806 No.MR : 33972 Peserta : PEGAWAI SWASTA
Nama Peserta : MEYTA YULIA FITRI
Tgl.Lahir : 10/07/1983 COB :
Jns.Kelamin : P Jns.Rawat : Rawat Inap
Poli Tujuan : Kls.Rawat : Kelas II
Asal Faskes Tk. I : RS MESRA
Diagnosa Awal : Status asthmaticus Pasien/ Petugas
Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan : # Peserta NoKa 0002087431806No.Sep
0062R00905170000147 telah mendapat Pelayanan R.Jalan di
Poli IGDpada hari yang sama di RS MESRA Hubungi BPJS
Center Setempat Pasien Masuk Emergancy,Dengan Keadaan
U
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 5/30/2017 7:30:37 PM