Lampiran II

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................
Alamat : ...........................................
No. Telepon/HP : ...........................................
Pilihan Tempat Kedudukan : Kabupaten/Kota*................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. saya bersedia melaksanakan jabatan di tempat kedudukan
Kabupaten/Kota sebagaimana pilihan tersebut diatas
apabila dinyatakan lulus ujian PPAT dan apabila
mengajukan perubahan tempat kedudukan sehingga tidak
sesuai dengan pernyataan ini maka hasil ujian PPAT
dinyatakan gugur;
2. semua data yang terdapat dalam dokumen permohonan yang
saya upload adalah Benar dan Sah serta apabila dikemudian
hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya
upload tidak benar atau palsu, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan hasil ujian PPAT dinyatakan gugur;
3. saya bersedia menerima keputusan panitia pelaksanaan
ujian PPAT dan melepaskan hak saya untuk menggugat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani

dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai kelengkapan
persyaratan pendaftaran ujian PPAT.
........................, ........................ 2018

Hormat saya,

Materai
Rp. 6000,-
(.............................................)
* coret yang tidak sesuai