Checklist Evaluasi Penampilan Tenaga Keperawatan

Unit:
Nama Tenaga Keperawatan:
No. Komponen Penilaian Ya Tidak
1. Petugas menggunakan make up yang sesuai
2. Petugas menggunakan seragam sesuai dengan SOP
3. Petugas menggunakan jilbab dengan warna dan model sesuai dengan SOP
4. Petugas menggunakan name tag dan pin hello my name is
5. Petugas memperkenalkan diri kepada pasien
6. Petugas menyapa pasien dengan senyuman
 Instrumen Evaluasi Penampilan Perawat dan Bidan
Unit: Perawatan Lt II

Komponen Kebiasaan Penggunaan Cara Penggunaan

No Ber-makeup Seragam Berjilbab Name tag
Nama
Sesuai Belum Sesuai Belum Sesuai Belum Sesuai Belum
1. Essy S,Amd.Keb
2. Dian Peni U,Am.Keb
3. Winarti,Amd.Kep
4. Lisa E. H,Amd.Kep
5. Gina Elisa,Amd.Kep
6. Desy A,S.Kep,Ns
7. Nia Wiwin,Amd.Kep
8. Novita A,Amd.Keb
9. Aryanti,Amd.Keb
10. Iriani H,Amd.Kep
11. Riskiyani,Amd.Kep
12. Krisna A,Amd.Kep
13. Etin S,Amd.Kep
14. Olvianita N,Amd.Kep
15. Zahra S. A,Amd.Keb
16. Mediana W,Amd.Kep
17. Nurul Faroh Amd.Kep
18. Eyfa Syafia Pangalila
19. Tati Amiyati
20. Sintiya Haryanthi
21. Yanti Nuryanti
22. Aprilia Wulandari
23.
24.
25.
 Instrumen Evaluasi Penampilan Perawat dan Bidan
Unit: Perawatan Lt III dan IV

Komponen Kebiasaan Penggunaan Cara Penggunaan

No Ber-makeup Seragam Berjilbab Name tag
Nama
Sesuai Belum Sesuai Belum Sesuai Belum Sesuai Belum
1. Lilis
Iswahyuningsih,Amd.Kep
2. Corry Divianti,Amd.Keb
3. Efi Fatimah,Amd.Kep
4. Ema Nh,Amd. Keb
5. Ika Suhartanti,Amd.Kep
6. Jubaedah,Amd.Kep
7. Lusi Farhani, S.Kep,Ns
8. Mariam P,Amd.Kep
9. Nita M,Amd.Kep
10. Nur asyiqoh,Amd.Kep
11. Nur Azizah,Amd.Kep
12. Pitriana M,S.Kep,Ns
13. Ria M,Amd.Kep
14. Rieke Ayuk K, Amd.Keb
15. Sa'adah,Amd.Kep
16. Sara Fitria.Amd.Kep
17. Sri Mulyani,Amd.Keb
18. Sriyati,Amd.Kep
19. Susi Herni,Amd.Kep
20. Tri Sea Wijiarti,S.Kep,Ns
21. Try K,Amd.Kep
22.
23.
24.
 Instrumen Evaluasi Penampilan Perawat dan Bidan
Unit: IGD dan ICU

Komponen Kebiasaan Cara Penggunaan Penggunaan

No Ber-makeup Berjilbab Seragam Name tag
Nama
Sesuai Belum Sesuai Belum Sesuai Belum Sesuai Belum
1. Septi A,Amd.Kep
2. Ditta M,Amd.Kep
3. Rina M,Amd.Kep
4. Risdawati,Amd.Kep
5. Rotua S,Amd.Kep
6.
7.
8.
9.
10.
 Instrumen Evaluasi Penampilan Perawat dan Bidan
Unit: Rawat Jalan

Komponen Kebiasaan Cara Penggunaan Penggunaan

No Ber-makeup Berjilbab Seragam Name tag
Nama
Sesuai Belum Sesuai Belum Sesuai Belum Sesuai Belum
1. Evie N.S, S,Kep. Ns
2. Aang F,S.Kep,Ns
3. Ayu E.S,Amd.Kep
4. Basqorisah,Amd.Kep
5. Bunga R,Amd.Keb
6. Catur S,Amd.Kep
7. Dwi S,Amd.Keb
8. Elsa A.V,Amd.Keb
9. Lativajri,Amd.Kep
10. Mulyati C,S.Kep,Ns
11. Octavianda,Amd.Kep
12. Salbiyah J Amd.Kep
13. Salmia H.H,Amd.Kep
14. Wihda R.S,Amd.Kep
15. Arika Wati
16. Ismayanti
17. Lanny Rimayanti
18. Nona Rosdiana
19. Yaasiinta Firdaus T
20.
21.
22.
 Instrumen Evaluasi Penampilan Perawat dan Bidan
Unit: EM dan VK

Komponen Kebiasaan Cara Penggunaan Penggunaan

No Ber-makeup Berjilbab Seragam Name tag
Nama
Sesuai Belum Sesuai Belum Sesuai Belum Sesuai Belum
1. Five Egva Y,Amd.Keb
2. Anisa N,Amd.Keb
3. Eva Riyani,Amd.Keb
4. Fatimah,Amd.Keb
5. Ghulam R,Amd.Keb
6. Ida Farida,Amd.Keb
7. Khairunnisa,Amd.Keb
8. Lilis K,Amd.Keb
9. Medita P,Amd.Keb
10. Mulyanah,Amd.Keb
11. Sri M,Amd.Keb
12. Vera Amalia,Amd.Keb
13. Vita Rianti,Amd.Keb
14.
15.
 Instrumen Evaluasi Penampilan Perawat dan Bidan
Unit: Neonatologi Level II

Komponen Kebiasaan Cara Penggunaan Penggunaan

No Ber-makeup Berjilbab Seragam Name tag
Nama
Sesuai Belum Sesuai Belum Sesuai Belum Sesuai Belum
1. Shandra K,Amd.Keb
2. Eka P,Amd.Kep
3. Fadilah,Amd.Kep
4. Febria C.N,Amd,Kep
5. Putri A,Amd.Kep
6. Putri L,Amd.Kep
7. Ratna A. S,Amd.Kep
8. Sri Yasna,Amd.Kep
9. Suchy I,Amd.Kep
10. Sustiwi H,Amd.Kep
11. Titi Rahayu,Amd.Kep
12. Tri M,Amd.Kep
13. Zuliana,S.Kep,Ns
14. Nukeu Syaheda S.Y
15. Pandu Nurizah
16. Yulia Anggraini
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
 Instrumen Evaluasi Penampilan Perawat dan Bidan
Unit: Kamar Operasi

Komponen Kebiasaan Cara Penggunaan Penggunaan

No Ber-makeup Berjilbab Seragam Name tag
Nama
Sesuai Belum Sesuai Belum Sesuai Belum Sesuai Belum
1. Yuli
Nilawati,Amd.Kep
2. Annisa N,Amd.Kep
3. Asfi R.Amd.Kep
4. Khosiah R,Amd.Kep
5. Lia W,Amd.Kep
6. Niken S,Amd.Kep
7. Riah Lestari,Amd.Kep
8. Dwi Novitasari
9. Fitriani Susilowati
10. Ida Ading
11. Intan Perwita Sari
12. Nurkhaeni
13. Rita Anggraini
14. Tri Dewi Kusumawati
15. Yulia Heri Martina
16.
17.
18.
19.
20.