JUKNIS PENGISIAN FORMULIR

TINDAKAN KEPERAWATAN REV.01

1. PENGERTIAN
Formulir tindakan keperawatan adalah berkas yang berisikan informasi pasien, jenis
tindakan yang diberikan kepada pasien (tindakan terkait cairan, nutrisi, oksigenasi dan
sirkulasi, eliminasi, personal hygiene, ambulasi & mobilisasi, keselamatan & keamanan,
tindakan penunjang, pemberian edukasi, pemenuhan istirahat tidur, pemenuhan spiritual),
informasi perawat atau bidan yang melakukan tindakan, waktu tindakan keperawatan yang
dilakukan dan kolom keterangan berisi catatan keperawatan/ respon pasien.

2. TUJUAN
Revisi formulir tindakan keperawatan bertujuan untuk meningkatkan layanan asuhan
keperawatan dengan melakukan efisiensi tenaga dan waktu dalam penulisan dokumentasi
keperawatan. Tindakan keperawatan yang telah dikelompokan berdasarkan kebutuhan dasar
manusia, juga memudahkan tenaga keperawatan dalam mendokumentasikan tindakan.

3. TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN

a. Perawat dan bidan unit IGD, Ruang Operasi, Ruang Bersalin dan Ruang Perawatan.

4. CARA PENGISIAN

Item yang diisi Cara pengisian

Identitas Pasien Diisi No.RM, Nama pasien, Tanggal lahir, dan Jenis
kelamin atau ditempel stiker identitas pasien
Kolom tanggal Diisi tanggal dilakukannya tindakan keperawatan
Kolom jam, paraf dan nama Diisi waktu dilakukaknnya tindakan keperawatan, disertai
paraf dan nama perawat/bidan
CAIRAN
Pasang/Rawat/Lepas Pilih salah satu atau keduanya atau ketiganya sesuai dengan
Infus/Transfusi kondisi pasien yang dimaksud dengan melingkari kata yang
dimaksud. Jika memasang infus, lingkari kata pasang dan
kata infus; jika mengganti cairan infus, melancarkan tetesan
infus,

Ukur intake output Diisi dokter penanggung jawab utama pasien

Observasi perdarahan Diisi Status penjamin pasien : Umum, SBIH, Global A, PT
POS, ASKES, INHEALTH
Pilih salah satu yang dimaksud (coret yang tidak
dibutuhkan)

NUTRISI Isilah dengan tanda check list (√) sesuai dengan perawatan
yang diterima oleh pasien.
Apabila pasien rawat jalan dan UGD pilihlah jenis
konsultasi yang sesuai (Dokter Umum/Spesialis/Dokter
Gigi)
Oral/NGT/Parenteral Diisi Diagnosa pasien
Diisi dengan hasil pemeriksan fisik pasien yang relevan
dengan diagnosis dan terapi
OKSIGENASI & Diisi dengan hasil pemeriksaan penunjang yang relevan
SIRKULASI dengan diagnosis dan terapi

Positioning . . . . . . . . . . . . . Diisi dengan terapi yang diberikan kepada pasien termasuk

...... dengan dosis pemberian, tindakan medis yang dilakukan,
diet, rehabilitasi medis serta konsultasi/rujukan.
Pasang/Rawat/Lepas Diisi dengan Nama dan tandatangan dokter yang memeriksa
Oksigen pasien, tanggal pemeriksaan

Inhalasi Diisi dengan tujuan Poliklinik / nama dokter untuk kontrol

ulang, dan waktu kontrol ulang (hari dan tanggal)

Diisi dengan instruksi follow up yang harus dilakukan oleh

pasien

ELIMINASI

Pasang/Rawat/Lepas
DC
Bantuan BAB/BAK

PERSONAL HYGIENE

Mengganti linen

Memandikan pasien

AMBULASI &
MOBILISASI
Positioning/ambulasi

KESELAMATAN &
KEAMANAN
Perawatan luka

Manajemen nyeri
Pasang rail & tanda
risiko jatuh
Kompres hangat/dingin

Serah terima pasien

TINDAKAN
PENUNJANG
Mengambil sample
darah
Mengambil
sample . . . . . . . . . . . .
Pemeriksaan . . . . . . . . . . .
.......
Merekam EKG/DJJ/CTG

Melakukan
VT/kontraksi
Assistensi
visit/tindakan
Melaporkan hasil
pemeriksaan

Memberikan Edukasi

Pemenuhan Istirahat
Tidur
Pemenuhan Spiritual