DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.

02 PALU
RUMAH SAKIT TK IV 13.07.01 WIRABUANA

BERITA ACARA KOMISI PEMERIKSAAN BARANG

Pada hari Jumat Tanggal Enam Belas Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami bertanda tangan dibawah ini.
1. Widyana Wahyu Primadewi,S.Farm. Apt Lettu Ckm (K) NRP 11150023371089
Kanit Farmasi Rumah SakitTk. IV 13.07.01 Wirabuana

2. Azhar Serka NRP 21040232840682

Turwatum Instalwatlan Rumah SakitTk. IV 13.07.01 Wirabuana

3. Moh. Rudini Serka NRP 21050239030383

Turwatum Instalwatlan Rumah Sakit Tk. IV 13.07.01 Wirabuana

Berdasarkan surat perintah Karumkit Tk. IV 13.07.01 Wirabuana Palu Nomor

Sprin / 16 / VI / 2017 Tanggal 16 Juni 2017 tentang Perintah sebagai Tim Komisi
Penerimaan dan pemeriksaan Obat dan Alat Kesehatan Bulan Juni Tahun Anggaran
2017 telah melaksanakan pemeriksaan penerimaan material kesehatan dengan
hasil sebagai berikut :

PENERIMAAN/ PEMERIKSAAN
No Nama Barang Satuan Distributor Ket
Terima Kurang Rusak Baik

1 Kassa 40x80 Roll PT. Anugrah 50 50

Agape Abadi
2 Cendo Vital Tab Box PT. Penta 10 10
Valent
3 Floxa Tetes Botol PT. Penta 10 10
Mata 5ml Valent
4 Eye Fresh 5 ml Botol PT. Penta 10 10
Valent
5 Protagenta 0,6 Sach PT. Penta 8 8
ml@5,5 Mini Valent
Dose
6 Protagenta Sach PT. Penta 2 2
0,6ml@5,5 Mini Valent
Dose
 7 Polygran 5 ml Botol PT. Penta 10 10
Valent
8 Caterlent 5 ml Botol PT. Penta 5 5
Valent
9 Maxter Non Box PT. Anugrah 30 30
Steril Size M Agape Abadi
10 Maxter Non Box PT. Anugrah 50 50
Steril Size S Agape Abadi

Barang yang diterima sudah sesuai pesanan, setelah dilaksanakan komisi

semuanya dalam keadaan baik.

Tim Komisi

NO NAMA PANGKAT/ GOL/ NRP/ NIP JABATAN TANDA

TANGAN

1 Widyana Wahyu Lettu Ckm NRP Ketua

Primadewi, 11150023371089
S.Farm. Apt

2 Azhar Serka NRP Anggota

21040232840682

3 Moh. Rudini Serka NRP Anggota

21050239030383

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 13.07.01
Wirabuana Penerima

dr. Dudy Kusmartono, Sp.B Syahrani

Mayor Ckm NRP 11010016080375 ASN II/D NIP 198706152010122003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.02 PALU
RUMAH SAKIT TK IV 13.07.01 WIRABUANA

BERITA ACARA

Tentang

PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN PENGADAAN MATKES

BULAN JUNI TA. 2017

Pada hari Kamis Tanggal Lima Belas bulan juni tahun dua ribu tujuh belas,
kami bertanda tangan dibawah ini :

1. Widyana Wahyu Primadewi, S.Farm. Apt Letda Ckm (K) NRP

11150023371089
Kanit Farmasi Rumah Sakit Tk.IV 13.07.01 Wirabuana

2. Azhar Serka NRP 21040232840682

Turwatum Instalwatlan RS Tk IV 13.07.01 Wirabuana

3. Moh. Rudini Serka NRP 21050239030383

Turwatum Instalwatnap RS Tk IV 13.07.01 Wirabuana

Berdasarkan surat perintah Karumkit Tk. IV 13.07.01 Wirabuana Palu Nomor

Sprin / 15 / VI / 2017 Tanggal 15 Juni 2017 tentang Perintah sebagai Tim Komisi
Penerimaan dan pemeriksaan Obat- Obatan dan BMHP Bulan Juni Tahun
Anggaran 2017 telah melaksanakan pemeriksaan penerimaan material kesehatan
dengan hasil sebagai berikut :

PENERIMAAN/ PEMERIKSAAN
No Nama Barang Satuan Ket
Terima Kuran Rusak Baik
g
1 Blood Tranfusi Box 200 200
Set Otsu
2 Candesartan Box 6 6
Cilextril 8 mg
3 Itraconazole Box 20 20
4 Aqua Pro Injeksi Botol 375 375

5 Aqua Pro Injeksi Botol 220 220

6 Candesartan Box 92 92
Cilextril
7 Acyclovir Cream Tube 200 200
Org
8 Cerebrofort Botol 5 5
Gold 100 ml
Orange
9 Cerebrofort Botol 5 5
Gold 100 ml
Strawbery
10 Curcuma Plus Botol 5 5
Sharpx 60 ml
Orange
11 Curcuma Plus Botol 5 5
Sharpx 60 ml
Strawbery
12 Pot Salep 20 gr Pot 200 200

13 Pot Salep 50 gr Pot 200 200

14 Betadine Obat Botol 48 48

Kumur
15 Betadine Botol 10 10
Feminime
16 Otsu Water Botol 3000 3000
Injeksi 25 ml
17 Fito Care Botol 24 24
Minyak Kayu
Putih 30 ml
18 Fito Care Botol 48 48
Minyak Kayu
Putih 100 ml
19 Enkasari Cairan Botol 10 10
Bt 120 ml
20 Nopril 10 mg Box 67 67
Strip
21 Doxycxcline Box 30 30

22 Nopril 10 mg Box 48 48
Strip
 21 Fuji Film 35x35 Box 2 2

22 Fuji Film 24x3 Box 1 1

23 Fuji Film 30x4 Box 3 3

24 Blood Box 3 3
Transfusion Set
Otsu
25 Fuji Film 35x35 Box 3 3

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Komisi

Ketua Tim Komisi

Letda Ckm (K) Wahyu Primadewi, S.Farm. Apt NRP 11150023371089 .………..

Anggota Tim Komisi

Serka Azhar Nrp 21040232840682 ………...

Anggota Tim Komisi

Serka Moh. Rudini Nrp 21050239030383 ….……..

Mengetahui
Kepala Rumkit TK IV 13.07.01
Wirabuana Palu

Dr. Dudy Kusmartono. Sp.B

Mayor Ckm NRP 11010016080375