PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA

TAHUN 2018
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Rumah sakit dan puskesmas adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan
pelayanan kesehatan serta dapat berfungsi sebagai tempat pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian.
Potensi bahaya di rumah sakit, selain penyakit-penyakit infeksi juga ada potensi bahaya-bahaya lain yang
mempengaruhi situasi dan kondisi di rumah sakit, yaitu kecelakaan (peledakan, kebakaran, kecelakaan
yang berhubungan dengan instalasi listrik, dan sumber-sumber cedera lainnya), radiasi, bahan-bahan
kimia yang berbahaya, gas-gas anestesi, gangguan psikososial, dan ergonomi. Semua potensi-potensi
bahaya tersebut jelas mengancam jiwa bagi kehidupan bagi para karyawan di rumah sakit, para pasien
maupun para pengunjung yang ada di lingkungan rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai karakteristik khusus yang dapat meningkatkan peluang kecelakaan.
Misalnya, petugas acapkali menggunakan dan menyerahkan instrumen benda-benda tajam tanpa melihat
atau membiarkan orang lain tahu apa yang sedang mereka lakukan. Ruang kerja yang terbatas dan
kemampuan melihat apa yang sedang terjadi di area operasi bagi sejumlah anggota tim (perawat
instrumen atau asisten) dapat menjadi buruk. Hal ini dapat mempercepat dan menambah stres
kecemasan, kelelahan, frustasi dan kadang-kadang bahkan kemarahan. Pada akhirnya, paparan atas darah
acapkali terjadi tanpa sepengetahuan orang tersebut, biasanya tidak diketahui hingga sarung tangan
dilepaskan pada akhir prosedur yang memperpanjang durasi paparan. Pada kenyataannya, jari jemari
acap kali menjadi tempat goresan kecil dan luka, meningkatkan risiko infeksi terhadap patogen yang
ditularkan lewat darah.
Mengelola risiko harus dilakukan secara komprehensif melalui pendekatan manajemen risiko
sebagaimana terlihat dalam Risk management standard AS/NZS 4360,yang meliputi:
1. Penentuan konteks,
2. Identifikasi risiko
3. Analisa risiko,
4. Evaluasi risiko,
5. Pengendalian risiko,
6. Komunikasi,dan
7. Pemantauan dan tinjauan ulang
Langkah awal mengembangkan manajemen risiko adalah menentukan konteks yang diperluhkan
karena manajemen risiko sangat luas dan bermacam aplikasinya salah satu diantaranya adalah
manajemen risiko K3. Untuk manajemen risiko K3 sendiri,juga diperluhkan penentuan konteks yang akan
dikembangkan misalnya menyangkut risiko kesehatan kerja, kebakaran, hygiene, industry,dan lainnya.
Dari konteks tersebut masih dapat dikembangkan lebih lanjut misalnya manajemen risiko untuk aktivita
rumah sakit. Penentuan konteks ini diselaraskan dengan visi dan misi organisasi serta sasaran yang ingin
dicapai. Lebih lanjut ditetepkan pula criteria risiko yang sesuai bagi organisasi. Setelah menetapkan
konteks manajemen risiko, langkah berikutnya adalah melakukan identifikan bahaya, analisa dan evaluasi
risiko serta menentuhkan langkah atau strategi pengendalainnya.
1
1.2. Tujuan
1. Menciptakan cara kerja, lingkungan kerja yang sehat, aman, nyaman, dan dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan karyawan Rumah sakit, pasien serta pengunjung di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Cempaka Az-zahra.
2. Meminimalkan kerugian dan dampak yang ditimbulkan akibat kecelakaan dan sakit, meningkatkan
kesempatan/peluang untuk meningkatkan produksi melalui suasana kerja yang aman, sehat dan
nyaman, memotong mata rantai kejadian kerugian akibat kegagalan
3. Mengidentifikasi sumber dari resiko
4. Mengembangkan respon yang harus dilakukan untuk menanggapi resiko
5. Memaparkan mengenai sistem pengorganisasian Manajemen Resiko.
6. Memaparkan mengenai pelaksanaan jadwal kegiatan program Manajemen Resiko

2
 BAB II
PENGERTIAN –PENGERTIAN DALAM MANAJEMEN RESIKO

2.1. Risiko
Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada tujuan
Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit:
a. Corporate risk:
Kejadian yang akan memberikan dampak negatif terhadap tujuan organisasi
b. Non-clinical (physical) risk
Bahaya potensial akibat lingkungan
c. Clinical risk
Bahaya potensial akibat pelayanan klinis
d. Financial risk
Risiko finansial yang secara negatif akan berdampak pada kemampuan organisasi dalam
mencapai tujuan.

2.2. Risk Management

Pengertian Manajemen Resiko
a. Risk management merupakan salah satu komponen penting dari clinical governance
b. Risk Management merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan
risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh (NHS)
c. Manajemen risiko merupakan metoda penanganan sistematis formal dimana dikonsentrasikan
pada pengientifikasian dan pengontrolan peristiwa atau kejadian yang memiliki kemungkinan
perubahan yang tidak diinginkan.
d. Upaya menanggulangi semua risiko yang mungkin terjadi di sebuah organisasi perusahaan
ataupun yang lainnya, diperlukan sebuah proses yang dinamakan sebagai manajemen risiko

Elemen struktur dari manajemen risiko

a. Authority : siapa yang bertanggung jawab
b. Visibility : manager maupun program-programnya
c. Communication
d. Coordination
e. Accountability

2.3. Clinical Risk Management

Suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan
tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut (Sheenu Jhawar, Mid Stafford General Hospital,
UK)

3
 PRO-ACTIVE
a. Prosedur operasional untuk mengangkat dan mengarahkan isu-isu risiko klinis yang mungkin
terjadi melalui kejelasan tanggung jawab dan kendali pada semua lini pelayanan.
b. Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan keputusan sehingga tidak terjadi
tumpang tindih
c. Pendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko
d. Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam mengoperasikan peralatan
medis/klinis
e. Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan secara konsisten
1. Kebijakan dalam:fire safety
2. Infectious and non-infectious waste management
3. Infection control
4. Occupational health
f. Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur dengan tindak lanjut yang nyata
g. Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan medik yang akurat dan terjamin ketelusuran
h. Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan terpelihara dengan baik
i. Serah terima dilakukan secara adekuat
j. Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff dan pasien/keluarga mengena di
keputusan terapi/tindakan klinis
k. Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis tertentu, misalnya alergi, dsb, pada rekam
medik, yang secara legal ditandatangani

Insiden keselamatan pasien

Insiden keselamatan pasien adalah Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/ berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) pada pasien yang seharusnya tidak
terjadi.

Jenis-jenis insiden:
A. KPC (KONDISI POTENSIAL CEDERA / REPORTABLE CIRCUMSTANCE)
Suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
Contoh:
• ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang.
• Penempatan defibrillator standby di IGD ternyata rusak dan tidak dapat digunakan.

B. KNC ( NEAR MISS / KEJADIAN NYARIS CEDERA)

Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Contoh:

4
 • Unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, namun kesalahan tersebut
diketahui sebelum transfusi dimulai.

C. KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA/ NO HARM INCIDENT)

Suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera.
Contoh:
• Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul cedera/ gejala
inkompatibilitas pada pasien tersebut.

D. KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN/ ADVERSE EVENT)

Suatu kejadian insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
Contoh:
• Transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi hemolisis.

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Kejadian sentinel merupakan suatu kejadian (KTD) tidak diantisipasi yang dapat mengakibatkan
kematian atau suatu kejadian yang mangakibatkan kehilangan fungsi permanen, dimana kejadian
tersebut tidak berhubungan dengan riwayat alamiah penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta.
Kejadian sentinel merupakan kejadian yang membutuhkan investigasi dan respon segera.

Kejadian sentinel termasuk:

a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, namun tidak terbatas pada:
• Kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
(contohnya seperti, kematian karena infeksi pos-operatif atau hospital-acquired pulmonary
embolism).
• Kematian janin cukup bulan.
• Bunuh diri.
b. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit pasien atau kondisi
yang mendasarinya
c. Salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien operasi.
d. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfusi darah atau produk darah, atau
penularan penyakit akibat transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi.
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yang salah.
f. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti penyerangan (yang mengakibatkan kematian atau
kehilangan fungsi); atau pembunuhan pasien, pegawai, dokter, mahasiswa kedokteran, trainee,
pengunjung, atau vendor ketika berada di lingkungan rumah sakit.

RE-ACTIVE

5
a. Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera dan optimal, dan dibuktikan dengan “consent”
dari semua pihak yang terkait
b. Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas dilakukan untuk mengenal faktor-faktor yang dapat
dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang terbaik diberikan
c. Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk mengenal akar masalah (root cause) dan
dilakukan dengan pendekatan budaya tidak menyalahkan
d. Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse incident baik klinis maupun non klinis,
termasuk kejadian near miss, dan dicatat dalam risk register untuk audit dan analisis.

6
 BAB III
PENGORGANISASIAN

3.1. VISI
” Menjadikan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sebagai Rumah Sakit Ibu dan Anak
terbaik di Aceh’’

3.2. MISI
”Menyelenggarakan dan memajukan layanan kesehatan mata berbasis academic health system
melalui dukungan dan stimulasi terhadap pendidikan serta riset, sehingga Rumah Sakit cempaka
Az-Zahra menjadi pusat oftalmologi yang mampu bersaing secara global, dan menjadi pemeran
utama kemitraan lintas sektor nasional dalam rangka mengadvokasi tanggung jawab sosial
berkaitan dengan kesehatan mata komprehensif bagi masyarakat”

3.3. NILAI
Tata Nilai Rumah Sakit Ibu Dan Anak Cempaka Az-Zahra adalah
─ Profesionalisme
─ Integritas
─ Kepedulian
─ Penyempurnaan berkesinambungan
─ Belajar dan Mendidik

3.4. STRUKTUR ORGANISASI

DIREKTUR

KETUA TIM PMKP

SEKRETARIS

PENANGGUNG
PENANGGUNG PENANGGUNG
JAWAB
JAWAB MUTU JAWAB MANAJEMEN
KESELAMATAN
RESIKO
PASIEN

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

7
Tugas Penanggung Jawab Mutu
a. Pengkoordinasian penyusunan dokumentasi mutu
b. Mempersiapkan proses penilaian akreditasi dan sertifikasi
c. Menindaklanjuti temuan assessor
d. Menyusun format pemantauan dan penilaian indikator
e. Menerima perubahan-perubahan/ revisi dokumen mutu
f. Distribusi dokumen ke unit-unit
g. Mengendalikan dokumen dalam bentuk hard copy, softcopy, dan display
h. Melakukan pemantauan pencapaian indikator
i. Mengkoordinasi pelaksanaan Internal audit
j. Mengkoordinasi pelaksanaan eksternal audit melalui Badan Sertifikasi
k. Melakukan pengendalian layanan tidak sesuai
l. Mendokumentasikan manajemen review
m. Memfasilitasi tim kerja untuk implementasi quality improvement
n. Mengkoordinasi penilaian Complience Rate (CR) terhadap standard

Tugas Tim Manajemen Resiko

a. Melakukan Identifikasi Resiko
b. Melakukan Pelaporan Insiden
c. Memprioritaskan Resiko
d. Membuat Investigasi Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD)
e. Melakukan analisa dan pelaporan

Tugas pengumpul Data

a. Mengumpulkan data-data insiden
b. Melaporkan insiden ke Tim Manajemen Resiko
c. Menganalisa dan membuat rekapitulasi laporan insiden

8
 BAB IV
PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

3.1 Manajemen Resiko yang berkaitan dengan Patient Safety

a. Pelaporan Insiden
b. Identifikasi Resiko
c. Risk Grading Matrix
d. Investigasi Kejadian yang Tidak Diharapkan dibagi dua yaitu:
1. Investigasi Sederhana
2. Investigasi Komprehensif (RCA)
e. Analisis modus kegagalan dan dampak (FMEA)

Kerangka Kerja

Menetapkan lingkup
Manajemen Resiko

Identifikasi Resiko
Monitoring,
Komunikasi
audit
dan
dan
Konsultasi
Tinjauan
pd Analisis Resiko (review)
stakeholders
Dukungan
internal

Evaluasi Resiko

Tindakan /treatment
terhadap resiko
T
i
n
d
a
k
a
n
/
t
r
e
a
9
t
m
e
n
Penjadwalan Manajemen Resiko yang berkaitan dengan Patient Safet

No Kegiatan Vol Jadwal PIC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pelaporan Insiden 12

2 Identifikasi dan Register Resiko 4

3 Risk Grading Matrix 4

4 Investigasi Sederhana 12

5 Investigasi Komprehensif (RCA) 12

6 Analisis modus kegagalan dan 2

dampak (FMEA)

10
 MATRIX
KONTROL RESIKO
ACUAN SUMBER CONTROL
EFEK DARI UU/P
AREA IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA PIC
BAHAYA P PENGENDALIAN PENGENDALIAN
BAHAYA BAHAYA K P SR YANG DILAKUKAN RESIKO YANG
SAAT INI DIBUTUHKAN
Rawat 1. Pemeriksaan Biological Infeksi Penularan 2 5 10 Cuci Tangan 6 Ka.
Monitoring
Jalan/ Pasien Nosokomial Langsung S langkah dan 5 Ruanga
Pemakaian APD
Poliklinik Kontak Pasien moment n
Poliklinik
SPO untuk cuci
SPO Audit Pemakaian
tangan dan SPO 5
APD Poliklinik
moment
Ruang 1. Melakukan Biological Infeksi Terpapar 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring Ka.
Tindakan Tindakan Nosokomial Cairan tubuh B Kamar Tindakan pemakaian APD Ruanga
Invasif pasien Penyediaan APD di Ruang Tindakan n
kepada ruang tindakan SPO Audit Pemakaian
pasien SPO tertusuk jarum APD
Monitoring
Penyediaan APD di
2. Melakukan Tertusuk/ 5 3 15 ruang tindakan
terapi Teriris B Pemeriksaan Kuman
dengan Instrumen dan jenis kuman di
suntikan Tajam ruang rawat inap

11
 MATRIX
KONTROL RESIKO
ACUAN SUMBER CONTROL
EFEK DARI UU/P
AREA IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA PIC
BAHAYA P PENGENDALIAN PENGENDALIAN
BAHAYA BAHAYA K P SR YANG DILAKUKAN RESIKO YANG
SAAT INI DIBUTUHKAN
Monitoring dan
penanganan pegawai
tertusuk jarum
secara tuntas

Rawat 1. Pemeriksaan Biological Infeksi Penularan 2 5 10 Cuci Tangan 6 Ka.

Monitoring
Inap Pasien Nosokomial Langsung S langkah dan 5 Ruanga
Pemakaian APD
Kontak Pasien moment n
Poliklinik
SPO untuk cuci
SPO Audit Pemakaian
tangan dan SPO 5
APD Poliklinik
moment
2. Melakukan Biological Infeksi Terpapar 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring
terapi Nosokomial Cairan tubuh B Kamar Tindakan pemakaian APD
dengan pasien Penyediaan APD di Ruang Tindakan
suntikan Tertusuk/ ruang tindakan SPO Audit Pemakaian
Teriris SPO tertusuk jarum APD
Instrumen
Tajam

12
 MATRIX
KONTROL RESIKO
ACUAN SUMBER CONTROL
EFEK DARI UU/P
AREA IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA PIC
BAHAYA P PENGENDALIAN PENGENDALIAN
BAHAYA BAHAYA K P SR YANG DILAKUKAN RESIKO YANG
SAAT INI DIBUTUHKAN
Monitoring
Penyediaan APD di
ruang tindakan
Monitoring dan
penanganan pegawai
tertusuk jarum
secara tuntas
3. Memandikan Biological Infeksi Penularan 3 5 15 Pemakaian APD Monitoring
pasien Nosokomial Kontak B Rawat Inap pemakaian APD
Langsung Penyediaan APD di rawat inap
Terpapar rawat inap SPO Audit Pemakaian
cairan tubuh APD
Penyediaan APD di
rawat inap
4. Membersihk Biological Infeksi Terpapar 3 5 15 Pemakaian APD SPO Pembersihan
an linen dan Nosokomial cairan tubuh B Rawat Inap linen dan tempat
tempat tidur tidur
pasien

13
 MATRIX
KONTROL RESIKO
ACUAN SUMBER CONTROL
EFEK DARI UU/P
AREA IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA PIC
BAHAYA P PENGENDALIAN PENGENDALIAN
BAHAYA BAHAYA K P SR YANG DILAKUKAN RESIKO YANG
SAAT INI DIBUTUHKAN
Monitoring
pemakaian APD
Rawat Inap
5. Melakukan Biological Infeksi Penularan 3 5 15 Pemakaian APD SPO Cleaning
Cleaning Nosokomial melalui udara B Rawat Inap Lingkungan Pasien
Lingkungan Penularan Monitoring
Pasien dengan pemakaian APD
kontak Rawat Inap
langsung Pemeriksaan Kuman
lingkungan dan jenis kuman di
pasien yang ruang rawat inap
tercemar
Kamar 1. Melakukan Biological Infeksi Penularan 2 5 10 Cuci Tangan 6 Ka.
Monitoring
Bedah pemeriksaan Nosokomial Langsung S langkah dan 5 Ruanga
Pemakaian APD
pasien Kontak Pasien moment n
Poliklinik
SPO untuk cuci
SPO Audit Pemakaian
tangan dan SPO 5
APD Poliklinik
moment

14
 MATRIX
KONTROL RESIKO
ACUAN SUMBER CONTROL
EFEK DARI UU/P
AREA IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA PIC
BAHAYA P PENGENDALIAN PENGENDALIAN
BAHAYA BAHAYA K P SR YANG DILAKUKAN RESIKO YANG
SAAT INI DIBUTUHKAN
2. Melakukan Biological Infeksi Terpapar 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring dan
tindakan Nosokomial cairan tubuh B Kamar Bedah penanganan pegawai
operasi Tertusuk 5 3 15 Penyediaan APD di tertusuk jarum
pasien /teriris B Kamar Bedah secara tuntas
instrument Monitoring
operasi Pemakaian APD
Pasien tertular 5 2 10 SPO tertusuk jarum
infeksi dari S Cuci Tangan 6
pasien lain langkah dan 5
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment
3. Melakukan Biological Infeksi Terpapar 5 5 25 Pemakaian APD
cleaning Nosokomial cairan tubuh B Kamar Bedah
ruang Terkontamina 3 3 9 Penyediaan APD di
operasi si lingkungan S Kamar Bedah
yang tercemar

15
 MATRIX
KONTROL RESIKO
ACUAN SUMBER CONTROL
EFEK DARI UU/P
AREA IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA PIC
BAHAYA P PENGENDALIAN PENGENDALIAN
BAHAYA BAHAYA K P SR YANG DILAKUKAN RESIKO YANG
SAAT INI DIBUTUHKAN
Monitoring
Pemakaian APD
Cuci Tangan 6
langkah dan 5
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment

4. Melakukan Biological Infeksi Terpapar 5 5 25 Pemakaian APD SPO Pengelolaan

pengelolaan Nosokomial cairan tubuh B Kamar Bedah Linen Infeksius
linen kotor Terkontamina 5 2 10 Penyediaan APD di Monitoring
ruang si linen S Kamar Bedah pengemasan linen
operasi infeksius Monitoring infeksius dan transfer
Pemakaian APD linen infeksius
Cuci Tangan 6
langkah dan 5
moment

16
 MATRIX
KONTROL RESIKO
ACUAN SUMBER CONTROL
EFEK DARI UU/P
AREA IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA PIC
BAHAYA P PENGENDALIAN PENGENDALIAN
BAHAYA BAHAYA K P SR YANG DILAKUKAN RESIKO YANG
SAAT INI DIBUTUHKAN
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment

5. Melakukan Biological Infeksi Terpapar 5 5 25 Pemakaian APD SPO Pengelolaan

pengelolaan Nosokomial sampah B Kamar Bedah sampah Infeksius
sampah infeksius 5 2 10 Penyediaan APD di Monitoring
ruang S Kamar Bedah pembuangan sampah
operasi Monitoring infeksius dan transfer
Pemakaian APD sampah infeksius
Cuci Tangan 6
langkah dan 5
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment

17
 MATRIX
KONTROL RESIKO
ACUAN SUMBER CONTROL
EFEK DARI UU/P
AREA IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA PIC
BAHAYA P PENGENDALIAN PENGENDALIAN
BAHAYA BAHAYA K P SR YANG DILAKUKAN RESIKO YANG
SAAT INI DIBUTUHKAN
6. Melakukan Biological Infeksi Tertusuk 5 3 15 Pembuangan Monitoring
pembuanga Nosokomial /teriris B sampah dengan bio penanganan limbah
n sampah sampah safe benda tajam
benda tajam benda tajam SPO penanganan
ruang limbah benda
operasi tajam
7. Melakukan Biological Infeksi Terpapar 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring
monitoring Nosokomial cairan tubuh B Kamar Bedah Pemakaian APD
pasien post Pasien tertular 5 2 10 Penyediaan APD di Di RR
operasi di infeksi dari S Kamar Bedah Audit Cuci Tangan 6
ruang RR pasien lain Cuci Tangan 6 langkah dan 5
langkah dan 5 moment
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment

18
 MATRIX
KONTROL RESIKO
ACUAN SUMBER CONTROL
EFEK DARI UU/P
AREA IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA PIC
BAHAYA P PENGENDALIAN PENGENDALIAN
BAHAYA BAHAYA K P SR YANG DILAKUKAN RESIKO YANG
SAAT INI DIBUTUHKAN
CSSD 1. Proses Biologikal Infeksi Teriris atau 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring Ka.
pemilahan Nosokomial Tertusuk B CSSD Penyediaan Pemakaian APD Ruanga
Instrument Instrument APD di CSSD Di CSSD n
menyebabkan Cuci Tangan 6 Audit Cuci Tangan 6
terinfeksi langkah dan 5 langkah dan 5
kuman moment moment
melalui darah SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment

Teriris atau 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring

Tertusuk B CSSD Penyediaan Pemakaian APD
Instrument APD di CSSD Di CSSD
menyebabkan Cuci Tangan 6 Audit Cuci Tangan 6
2. Proses terinfeksi langkah dan 5 langkah dan 5
Pencucian Infeksi kuman moment moment
Instrument Biological Nosokomial melalui darah

19
 MATRIX
KONTROL RESIKO
ACUAN SUMBER CONTROL
EFEK DARI UU/P
AREA IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA PIC
BAHAYA P PENGENDALIAN PENGENDALIAN
BAHAYA BAHAYA K P SR YANG DILAKUKAN RESIKO YANG
SAAT INI DIBUTUHKAN
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment
3 3 9 Pemakaian APD Monitoring
R CSSD Penyediaan Pemakaian APD
APD di CSSD Di CSSD
Penularan Cuci Tangan 6 Audit Cuci Tangan 6
langsung langkah dan 5 langkah dan 5
kontak moment moment
3. Proses dengan SPO untuk cuci
Dekontaminasi Infeksi instrument tangan dan SPO 5
Alat Biological Nosokomial yang tercemar moment

20
3.2 Manajemen Resiko yang berkaitan dengan pengendalian infeksi Nosokomial

ICRA (Identification Control Of Infection Risk Assesment)

Area ICRA
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Kamar Bedah
4. CSSD

Penjadwalan Manajemen Resiko yang berkaitan dengan pengendalian infeksi Nosokomial

No Kegiatan Vol Jadwal PIC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Monitoring Pemakaian APD
1. Poliklinik 12
2. Ruang Tindakan 12
3. Rawat Inap 12
4. RR 12
5. CSSD 12

2 Monitoring Penyediaan APD di ruang 12

tindakan

3 Monitoring dan penanganan pegawai 12

tertusuk jarum secara tuntas

4 Monitoring pengemasan linen infeksius dan 12

transfer linen infeksius

5 Monitoring pembuangan sampah infeksius 12

dan transfer sampah infeksius

6 Monitoring penanganan limbah benda tajam 12

7 Penyusunan SPO :

21
 1
1. SPO Audit Pemakaian APD di Ruang 1
Tindakan 1
2. SPO Audit Pemakaian APD Poliklinik 1
3. SPO Audit Pemakaian APD di Rawat Inap 1
4. SPO Cleaning Lingkungan Pasien 1
5. SPO Pembersihan linen dan tempat tidur 1
6. SPO Pengelolaan Linen Infeksius 1
7. SPO Pengelolaan sampah Infeksius 1

1
1

8 Pemeriksaan Kuman dan jenis kuman di 1

ruang rawat inap

9 Penyediaan APD di rawat inap 12

10 Audit Cuci Tangan 6 langkah dan 5 moment 12

22
3.3 Manajemen Resiko fasilitas dan lingkungan Rumah Sakit

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO DAN PENGENDALIAN RESIKO

RUANG PENCUCIAN DAN DEKONTAMINASI RUANG CSSD BEDAH MATA

MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN SUMBER KONTROL PENGENDALIAN
EFEK DARI UU/PP/PERSYAR PENGENDALIAN
AREA IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA YANG PIC
BAHAYA ATAN LAIN RESIKO YANG
BAHAYA BAHAYA K P SR DILAKUKAN
DIBUTUHKAN
SAAT INI
1. Ruang 1. Proses Fisikal Teriris atau Pendarahan 1 4 M PerMenkes No. Menggunakan Menggunakan Ka.
Pencucian pemilahan Tertusuk dan Luka 749a/Men handskun Apron dan Kaca Unit
dan Instrument Instrument Tusuk Google dan IPSL
Dekontamin Sepatu Boot ,
asi Ruang PPPK
CSSD Bedah
Mata
SOP Pemilahan
Instrument
Memakai
Terinfeksi Infeksi PerMenkes No. Handskun, Menggunakan
Biologikal Kuman Kuman 1 4 M 749a/Men Masker dan Topi Apron dan Kaca

23
2. Proses Pendarahan
Pencucian Tertusuk dan Luka Baju Ruang Google dan
Instrument Fisikal dan Teriris Tusuk Operasi Sepatu Boot
SOP Pemilahan
Instrument Instrument
Memakai Menggunakan
Infeksi PerMenkes No. Handskun, Apron Kaca
Biologikal Infeksi Kuman 1 4 M 749a/Men Masker dan Topi Mata
Memakai Sikat Google dan
Kes/ XII / 1989 Untuk Cuci Sepatu Boot
Baju Ruang SOP Pencucuian
Operasi Alat Instrument
Kerusakan Memakai Menggunakan
Ringan Organ PerMenkes No. Handskun, Apron Kaca
Kimia Iritasi Mata Mata 1 4 M 749a/Men Masker dan Topi Mata
Baju Ruang Google dan
dan Kulit Dan Kulit Kes/ XII / 1989 Operasi Sepatu Boot
SOP
Penggunaan
Bahan
Desinfektan

24
3. Proses Kerusakan
Dekontamina Sedang
si Alat Kimia Iritasi Mata Organ
Memakai Menggunakan
Mata dan PerMenaker No. Handskun, Apron Kaca
Instrument dan Kulit Kulit 2 5 H 03/Men/ Masker dan Topi Mata
Baju Ruang Google dan
tahun 1998. Operasi Sepatu Boot
SOP
Dekontaminasi
Instrument
SOP Bahan
DesInfektan
Untuk
Memakai Menggunakan
4. Proses Terlalu PerMenkes No. Handskun, Apron Kaca
Pengeringan Fisikal Panas Combustio 1 3 R 749a/Men Masker dan Topi Mata
Google dan
Meledak Combustio Kes/ XII / 1989 Sepatu Boot
SOP
Penggunaan
Kebakaran Mesin Drying

25
 Penyediaan
Apar
Penyediaan P3k
SOP Evakuasi
Kebakaran
kunci ruang
penyimpanan.

26
PENJADWALAN KONTROL RESIKO

No Kegiatan Vol Jadwal PIC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Monitoring menggunakan Apron dan Kaca 12
Google dan Sepatu Boot , PPPK

2 Penyusunan SOP:
a. Pemilahan Instrument 1
b. Pencucian Alat Instrument 1
c. Penggunaan Bahan Desinfektan 1
d. Dekontaminasi Instrument 1
e. Bahan Desinfektan Untuk 1
Dekontaminasi
f. Penggunaan Mesin Drying 1
g. Evakuasi Kebakaran 7 area

3 Penyediaan Apar 14
4 Penyediaan P3K 14
5 Pembelian kunci ruang penyimpanan. 1

3.4 Sasaran
1. 100%Insiden ditindaklanjuti
2. 0% Kejadian Sentinel
3. 0% Accident Kecelakaan Kerja

3.5 Evaluasi monitoring

1. Evaluasi Bulanan
2. Evaluasi Tri wulan
3. Evaluasi Semester
4. Lapo

27
 BAB V
PENUTUP

Program Manajemen Resiko Departemen Medik Mata Rumah sakit ibu dan anak cempaka
Az-Zahra ini dijadikan sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program manajemen resiko yang berupa
penjadwalan kegiatan yang berkaitan dengan patient safety, infeksi nosokomial dan Kontrol resiko di
unit Mutu Departemen Medik, Rumah sakit ibu dan anak cempaka az-Zahra dengan tujuan tercapainya
sertifikasi Internasional JCI, ISO dan Akreditasi Pendidikan Mata Internasional.

Dengan dilaksanakannya Program Manajemen Resiko ini dengan baik dan benar maka
diharapkan akan terwujud tercapainya tujuan sesuai target, tercapainya 100% seluruh proses dalam
program Manajemen Resiko.

28