FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Waskito,S.IP 1 Nama Sri Purwanti
2 NIP 1969021919962031005 2 NIP 197403102008012004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kasubag Tata Usaha UPTD Puskesmas Yosomulyo 4 Jabatan Petugas Kebersihan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Yosomulyo 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Yosomulyo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Membersihkan Ruangan Puskesmas 576 Kegiatan 100 12 Bulan

2 Membersihkan Lingkungan / Pekarangan Puskesmas 288 Kegiatan 100 12 Bulan

3 Menyiapkan air Minum Pegawai Puskesmas / Tamu 288 Kegiatan 100 12 Bulan

4 Membuka/Menutup Puskesmas 576 Kegiatan 100 12 Bulan

5 Mendaftar Pasien 288 kegiatan 100 12 Bulan

6 Menyusun Map/Lis Pasien 288 kegiatan 100 12 Bulan

Metro, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 Waskito,S.IP Sri Purwanti
NIP.196902191992031005 NIP.197403102008012004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional Umum tidak ada

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Hendarto,SKM.M.Kes 1 Nama Waskito,SI.P
2 NIP 19770114199021001 2 NIP 196902191992031005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III.d
4 Jabatan UPT Kepala Puskesmas Yosomulyo 4 Jabatan Kasubag Tata Usaha
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Yosomulyo 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Yosomulyo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

Menyusun bahan kebijakan di bidang

1 - 2 Dokumen 100 12 Bulan
perencanaan,pelaporan urusan admistrasi kepegawaian
Mengkoordinir penyusunan perencanaan dan pelaporan
2 - 2 Dokumen 100 12 Bulan
Puskesmas

3 Melaksanakan penatausahaan surat menyurat - 250 Berkas 100 12 Bulan

4 Mengkoordinir pengelolaan barang inventaris dan Aset - 1 laporan 100 12 Bulan

 5. Melaksanakan urusan rumah tangga tenaga Puskesmas - 1 kegiatan 100 12 Bulan

6. Melaksanakan administrasi kepegawaian - 1 Dokumen

Metro, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hendarto,SKM.M.Kes Waskito,SI.P
NIP.19770114199021001 NIP.196902191992031005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional Umum tidak ada

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Waskito,S.IP 1 Nama Sri Purwanti
2 NIP 1969021919962031005 2 NIP 19
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kasubag Tata Usaha UPTD Puskesmas Yosomulyo 4 Jabatan Petugas Kebersihan
 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Yosomulyo 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Yosomulyo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Membersihkan Ruangan Puskesmas 576 Kegiatan 100 12 Bulan

2 Membersihkan Lingkungan / Pekarangan Puskesmas 288 Kegiatan 100 12 Bulan
3 Menyiapkan air Minum Pegawai Puskesmas / Tamu 288 Kegiatan 100 12 Bulan
4 Membuka/Menutup Puskesmas 576 Kegiatan 100 12 Bulan
5 Mendaftar Pasien 288 kegiatan 100 12 Bulan
6 Menyusun Map/Lis Pasien 288 kegiatan 100 12 Bulan

Metro, 2 Januari 2016

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Waskito,S.IP Sri Purwanti

NIP.196902191992031005 NIP.197403102008012004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional Umum tidak ada

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Waskito,S.IP 1 Nama Sri Purwanti
2 NIP 1969021919962031005 2 NIP 19
 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kasubag Tata Usaha UPTD Puskesmas Yosomulyo 4 Jabatan Petugas Kebersihan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Yosomulyo 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Yosomulyo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Membersihkan Ruangan Puskesmas 576 Kegiatan 100 12 Bulan

2 Membersihkan Lingkungan / Pekarangan Puskesmas 288 Kegiatan 100 12 Bulan
3 Menyiapkan air Minum Pegawai Puskesmas / Tamu 288 Kegiatan 100 12 Bulan
4 Membuka/Menutup Puskesmas 576 Kegiatan 100 12 Bulan
5 Mendaftar Pasien 288 kegiatan 100 12 Bulan
6 Menyusun Map/Lis Pasien 288 kegiatan 100 12 Bulan

Metro, 2 Januari 2016

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Waskito,S.IP Sri Purwanti

NIP.196902191992031005 NIP.197403102008012004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional Umum tidak ada
ULIR SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Sri Purwanti
197403102008012004
Pengatur / II c
Petugas Kebersihan
UPTD Puskesmas Yosomulyo
TARGET
BIAYA

-
LIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Waskito,SI.P
196902191992031005
Penata Tk.I / III.d
Kasubag Tata Usaha
UPT Puskesmas Yosomulyo
TARGET

BIAYA

-
 -

ULIR SASARAN KERJA

GAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Sri Purwanti
19
Pengatur / II c
Petugas Kebersihan
 UPTD Puskesmas Yosomulyo
TARGET

BIAYA

-
-
-
-
-
-

ULIR SASARAN KERJA

GAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Sri Purwanti
19
Pengatur / II c
Petugas Kebersihan
UPTD Puskesmas Yosomulyo
TARGET

BIAYA

-
-
-
-
-
-
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s.d. 31 Desember 2015

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Membersihkan Ruangan Puskesmas 0 576 Kegiatan 12 12 Bulan - 0 576

2 Membersihkan Lingkungan / Pekarangan Puskesmas 0 288 Kegiatan 12 12 Bulan - 0 288

3 Menyiapkan air Minum Pegawai Puskesmas / Tamu 0 288 Kegiatan 12 12 Bulan - 0 288

4 Membuka/Menutup Puskesmas 0 576 Kegiatan 12 12 Bulan - 0 576

5 Mendaftar Pasien 0 288 kegiatan 12 12 Bulan - 0 288

6 Menyusun Map/Lis Pasien 0 288 kegiatan 12 12 Bulan - 0 288

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

Tugas Tambahan :

Nilai Capaian SKP

 REALISASI PENGHITUN NILAI CAPAIAN
Kual/Mu GAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya
tu
9 10 11 12 13 14

Kegiatan 92 12 bulan - 268.00 89.33

302

Kegiatan 92 12 bulan - 268.00 89.33

0

Kegiatan 92 12 bulan - 268.00 67.00

#VALUE!

Kegiatan 92 12 bulan - 268.00 89.33

Kegiatan 92 12 bulan - 268.00 89.33

Kegiatan 92 12 bulan - 268.00 89.33

 76.57

(Baik)

Metro, 31 Desember .2015

Pejabat Penilai

Waskito,SI.P
NIP. 196902191992031005
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : ...
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN ..2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2015
1 YANG DILNILAI
a. Nama Sri Purwanti
b. NIP. 197403102008012004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur / II c
d. Jabatan Pekerjaan Petugas Kebersihan
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Yosomulyo
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Waskito,SI.P
b. NIP. 196902103102008012004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata / III.c
d. Jabatan Pekerjaan Kasubag Tata Usaha UPTD Puskesmas Yosomulyo
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Yosomulyo
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Hendarto,SKM.M.Kes
b. NIP. 197701141996021001

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata / III.c

d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Yosomulyo

4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 76.57 X 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 84 Baik
2. Integritas 84 Baik
3. Komitmen 91 Sangat baik
4. Disiplin 84 Baik
5. Kerjasama 83 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 426 Baik

8. Nilai Rata-rata 85.2 Baik

9. Nilai Perilaku Kerja 85.2 X 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..
9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI

( Waskito, SI.P )
NIP.1969021919962031005

10 DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2016 Tanggal……………………..

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 9. DIBUAT TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI

( Sri Purwanti.) (………………………………….)

NIP.197403102008012004 NIP. ……………………………

11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari

2016
ATASAN PEJABAT YG MENILAI

( Hendarto,SKM.M.Kes )

NIP. 197701141996021001
CARA PENILAIAN
RI SIPIL

Yosomulyo

JUMLAH
45.942

34.08
80.022
(Baik)
anggal………………………

anggal………………………

Tanggal……………………..
BUAT TANGGAL,31 Desember 2015

EJABAT PENILAI

( Waskito, SI.P )
969021919962031005

Tanggal……………………..
BUAT TANGGAL, …………
EJABAT PENILAI

…………………………….)
……………………………

DITERIMA TANGGAL, 5 Januari

ASAN PEJABAT YG MENILAI

Hendarto,SKM.M.Kes )

197701141996021001
 1 0 100 12

3 0 KUAL/MUTU
0 7000000 #VALUE! 1 0 90 12 0 6000000 (24.29)
(6.07)