DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi, Kel.Salobulo, Kec.Wara Utara, Kota Palopo
FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No. RM :
Alamat :
Jenis Kasus :
1. Sebelum
anestesi
Setelah
2.
anestesi
Sebelum
3.
Pulang
Perawat/Bidan Dokter
( ) ( )