A.

PENGKAJIAN
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Identitas Pasien
1. Nama : Ny. M
2. Usia : 50 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat :
5. Agama : Islam
6. Diagnosa medis : Hipertensi
7. No. register :
8. Bahasa :
9. Pendidikan :
10. Suku :
11. Status marital : Menikah

Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. F
2. Usia : 30 Tahun
3. Hub dgn pasien : Anak pasien
4. Alamat :
5. No. Yag bisa dihub : -

Pengkajian Primer
1. Airway
Jalan nafas Ny. M tampak patensi jalan nafas baik, tidak terdapat
penumpukan sekret dan benda asing yang menyumbat jalan nafas.
2. Breathing
Ny. M tidak mengalami sesak nafas, bernafas seperti biasa dan spontan,
tidak menggunakan alat bantu pernafasan, RR = 18 kali/menit dengan
kekuatan normalmnya 16- 24 kali / menit.
3. Circulation
Nadi = 105x/menit kekuatan takikardi. Normal nadi 60-100x / menit
Suhu = 37,5
Tekanan Darah : 190/100 mmHg
Tidak terdapat edema, capilarry refill <2 detik, konjunctiva anemis dan
kulit pucat
4. Disability
Nilai GCS pada Ny. T adalah 15, dengan E=4, M=6, V=5 (14-15 =
compos mentis).
5. Exposure
Tidak terdapat jejas pada kulit dan tidak terdapat trauma benturan
dislokasi pada klien.

Pengkajian Sekunder
1. Keluhan Utama
 Ny. M mengeluh sakit pada daerah kepala hingga leher dengan skala
nyeri 8.
P = pasien mengatakan nyeri saat berdiri
Q = nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R = pasien mengatakan nyeri terasa dari kepala bagian atas hingga leher
S = skala nyeri 8
T = nyeri tekan dan nyeri gerak dirasakan ± 2 jam secara terus - menerus.
Nyeri akan semakin hebat jika bergerak.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. M datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada kepala bagian
atas dari kepala hingga leher, tampak pucat dan lemas karena Ny. M sudah 2
hari tidak makan, kepala pusing sudah dari tanggal 27 Desember 2013,
Sebelumnya Pasien sudah memeriksakan diri di puskesmas terdekat.
Kemudian oleh puskesmas dirujuk ke RSUD Kota Salatiga.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. M mengatakan sebelumnya tidak pernah DM dan jantung. Ny. M
hanya menderita tekanan darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu, Ny M jarang
minum obat hanya mengkonsumsi minuman seperti rebusan daun alpokat
sehari 3 x.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak terdapat penyakit yang
cukup serius, seperti hipertensi, jantung atau diabetes melitus.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut panjang dan lurus, warna rambut hitam
bercampur putih dan berbau, penyebaran rambut merata, kulit kepala
kurang bersih, tidak ada lesi.
b. Mata
Mata simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
c. Telinga
Simetris, tidak ada serumen yang keluar, tidak ada benjolan maupun lesi,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran
d. Mulut dan gigi
Mulut bersih, gigi berwarna agak kekuningan, tidak ada lesi dan
sariawan, terdapat karies, jumlah gigi 4.
e. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak pembesaran
vena jugularis.
f. Jantung
I = Tidak tampak sianosis, IC tidak tampak,
Pa = IC teraba di intercosta ke 5
 Pe = konfigurasi jantung dalam batas normal
Au = tidak terdengar bunyi jantung tambahan.
g. Dada dan paru
I = simetris kanan dan kiri
Pa = pengembangan paru simetris kanan dan kiri,
Pe = suara redup 1/3 basal paru kanan dan kiri. Normal sonor
vasikuler
Au = vesikuler
h. Abdomen
I = Tidak terdapat lesi, warna kulit merata, tidak terdapat
jaringan parut, perut rata (datar)
Au = bising usus 10 x/menit,
Pa = tidak terdapat nyeri tekan
Pe = tympani
i. Genetalia
Tidak terpasang DC cateter
j. Ekstremitas atas
Look = tidak terdapat lesi, tidak ada edema, warna kulit kecoklatan,
capillary reffil < 2 detik.
Feel = tidak terasa nyeri tekan, tidak terasa baal.
Move = tidak terasa nyeri gerak, kekuatan otot tangan kanan/kiri =
5/5.
k. Ektremitas bawah
Look = tidak terdapat lesi, tidak ada edema, warna kulit kecoklatan,
capillary reffil <2 detik
Feel = tidak terasa nyeri tekan, tidak terasa baal.
Move = tidak terasa nyeri gerak, kekuatan otot kaki kanan/kiri = 5/5
l. Nutrisi dan Cairan
Ny. M mengatakan sudah 2 hari tidak nafsu makan dikarenakan mual
dan ketika habis makan pasien muntah, pasien hanya makan 2 sendok
bubur, minum air mineral 3 gelas per hari. Pasien diberikan terapi intra
vena dengan cairan ringer laktat 20 tpm. Turgor kulit normal, abdomen
normal dan bibir tidak kering.
m. Eliminasi
Ny. M mengatakan biasanya BAB 2 hari sekali dengan konsistensi lunak,
tidak keras dan tidak ada darah, warna feses kuning kecoklatan. Sebelum
sakit pasien BAK secara spontan ke kamar mandi 4 x sehari dengan
warna urin jernih, tidak terdapat darah dan tidak terasa nyeri saat BAK.
n. Pemeriksaan penunjang:
EKG, Hasilnya : sinus takikardia
o. Terapi Medis
Captopril 25 mg 3x1, Bisoprolol fumaret 0,5 mg 1x1 hari, Alprazolam
0,5 mg. 1x1 malam, IVFD RL 20 tetes/i
B. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Nyeri (sakit peningkatan tekanan
a. Ny. M mengatakan kepala kepala) vaskuler serebral
terasa nyeri
b. Nyeri pada skala 8 dari 1-
10
c. Ny. M mengatakan pusing
d. Nyeri dan pusing dirasakan
pada saat baru beranjak dari
tempat tidur
DO :
a. Ny. M Terlihat meringis
kesakitan
b. Ny. M terlihat memegang
kepalanya
2 DS : Resiko tinggi Perubahan afterload
Pasien mengatakan merasakan terhadap
pusing. penurunan curah
DO : jantung
a. Nadi : 105x/menit
b. TD : 190/100 mmHg
c. Capilarry refill <2 detik
3 DS : Resiko sirkulasi darah yang
a. Ny. M mengatakan merasa ketidakefektifan kurang ke otak
pusing perfusi jaringan
b. Ny. M mengatakan mual otak
DO :
a. TD : 216/100 mmhg
b. RR : 18x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral
2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan afterload
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan sirkulasi
darah yang kurang ke otak

D. INTERVENSI
 Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan
Nyeri (sakit kepala) Setelah dilakukan tindakan Enviromental management comfort
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 a. Pertahankan tirah baring
peningkatan tekanan jam Tekanan vaskuler b. Sediakan lingkungan yang
vaskuler serebral serebral tidak meningkat tenang
dengan kriteria hasil: c. Berikan sedikit penerangan
a. Pasien d. Minimalkan gangguan
mengungkapkan sakit lingkungan dan rangsangan.
kepala berkurang dari e. Batasi aktivitas.
skala 8 menjadi 1 a. Distraction
b. Pasien tampak a. Berikan posisi nyaman,
nyaman. b. Berikan teknik relaksasi nafas
c. TTV pasien dalam
dalam
keadaan normal
c. Ajarkan keluarga dan klien
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
d. Lakukan pemeriksaan TTV
Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan a. Pantau TTV 1 jam sekali
b. Catat edema umum
terhadap penurunan keperawatan selama 3 x 24
c. Pertahankan pembatasan
curah jantung jam Resiko tinggi terhadap
aktivitas seperti istirahat di
berhubungan dengan resiko penurunan curah
tempat tidur/kursi
perubahan afterload jantung dapat diatasi d. Anjurkan tehnik relaksasi
e. Kolaborasi : Pemberian obat
dengan kriteria hasil :
a. Tekanan darah menurun Isosorbide dinitrate 5 mg (sesuai
atau normal (normal : program)
b. Tidak terjadi
vasokonstriksi,
c. Tidak terjadi iskemia
miokard
d. memenuhi kebutuhan
perawatan diri
Resiko Setelah dilakukan tindakan a. Bedrest dengan posisi kepala
ketidakefektifan keperawatan selama 3 jam terlentang atau posisi elevasi 15-
perfusi jaringan otak resiko ketidakefektifan 45° sesuai indikasi
b. Monitor tanda-tanda vital tiap 2
berhubungan dengan perfusi jaringan otak
jam
sirkulasi darah yang dengan kriteria hasil :
c. Monitor adanya diplopia,
kurang ke otak a. kesadaran baik pandangan kabur, nyeri kepala
d. Monitor level kebingungan dan
b. tanda vital stabil
orientasi
c. Nyeri kepala e. Monitor tonus otot pergerakan
berkurang/hilang f. Monitor tekanan intrakranial
d. tidak ada tanda PTIK dan respon nerologis
g. Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
h. Monitor status cairan

E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal No Dx Implementasi TTD
1 Enviromental management comfort
a. Menyeediakan lingkungan yang tenang
b. Mempertahankan tirah baring
c. Memberikan sedikit penerangan
d. Meminimalkan gangguan lingkungan dan
rangsangan.
 e. Membatasi aktivitas.
Distraction
a. Memberikan posisi nyaman
b. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
c. Mengobservasi TTV
2 a. Mencatat edema umum
b. Mempertahankan pembatasan aktivitas seperti
istirahat ditempat tidur/kursi
Kolaborasi
a. Memberikan obat Isosorbide dinitrate 5 mg
(sesuai program)
b. Memberikan obat Bisoprolol fumaret 0,5 mg
(sesuai program)
3 a. Membantu klien bedrest dengan posisi kepala
terlentang atau posisi elevasi 15-45 ° sesuai
indikasi
b. Memonitor adanya diplopia, pandangan kabur,
nyeri kepala
c. Memonitor level kebingungan dan orientasi
d. Memonitor tonus otot pergerakan
e. Memonitor tekanan intrkranial dan respon
nerologis
f. Mencatat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
g. Memonitor status cairan

F. EVALUASI
No Diagnosa Evaluasi TTD
1. Nyeri (sakit kepala) S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Klien terlihat lebih tenang, S: 3
berhubungan dengan
A : Masalah teratasi sebagia
peningkatan tekanan P : Lanjutkan intervensi , pemberian
vaskuler serebral teknik relaksasi nafas dalam
2. Resiko tinggi terhadap S : Klien mengatakan perasaannya lebih
penurunan curah jantung baik
O : TD : 166/75 mmHg, N : 82 x/menit,
berhubungan dengan
S : 37o C, RR : 20 x/menit, Klien
perubahan afterload
mengikuti semua instruksi, Klien
terlihat lebih tenang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi Kolaborasi
 Pemberian obat Isosorbide dinitrate 5
mg (sesuai dengan program)
3. Resiko ketidakefektifan S : Klien mengatakan nyeri kepala
perpusi jaringan
otak berkurang
O : TD : 166/75 mmHg, N : 82 x/menit,
berhubungan dengan
S: 37o C, RR : 20 x/menit, Kesadaran
sirkulasi darah yang
composmentis, S : 3
kurang ke otak
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Monitor keadaan klien