KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

PUSKESMAS MANDIANGIN

I. DATA KELUARGA
DESA :
1. Nama KK : ………………………………..........................................
2. Umur : ……………………..........................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Anggota keluarga

NO NAMA STATUS L/P UMUR PENDIDIKAN

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Bidan desa c. Diobati sendiri
b. Dokter d. Tradisional (dukun atau alternatif)
2. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI ( DALAM 3 TAHUN TERAKHIR )
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit d. Dukun
b. Puskesmas e. Rumah sendiri
c. Bidan Desa
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter c. Dukun
b. Bidan d. Rumah sendiri

KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali ? Bagi
keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya b. Tidak
5. Selama ibu hamil, apakah ibu ada mengkonsumsi tablet tambah darah sebanyak 90 tablet ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya b. Tidak
7. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya b. Tidak
8. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI saja) ?
( bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya b. Tidak
9. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat menikah?
a. Ya c. Usia saat menikah
b. Tidak
10. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang ?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya b. Tidak

C. SURVEILANS
- Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya..................Umur : ........... thn b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair ≥ 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................Umur :.......... thn b. Tidak
3. Hipertensi ( Darah Tinggi )
Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 140 / 90 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya .................Umur :............ thn b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................Umur :............ thn b. Tidak
 5. TBC ( Flek paru )
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari, Batuk keluar darah.
a. Ya, sebutkan penderitanya ..........................Umur : ............ thn b. Tidak
6. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ..........................Umur : ............ thn b. Tidak
7. Diabetes Mellitus ( Penyakit Gula )
Gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl,
berat badan menurun.
a. Ya, sebutkan penderitanya ..........................Umur : ............thn b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki
septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat b. Ada sarana, tidak
memenuhi syarat
2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
( jawaban bisa lebih dari satu )
a. Sumur c. Sungai
b. PDAM d. Lainnya,sebutkan : ...................
3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : ( jawaban bisa lebih dari satu )
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna ( jernih ) b. Tidak berasa, berbau dan atau
keruh
4. Bagaimana sistem Pembuangan air limbah :
a. Tergenang di pekarangan c. Ke selokan/sungai
b. Ke sawah atau kebun d. Dibuatkan sarana pembuangan
khusus / SPAL
5. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup c. Dengan cara di
Bakar
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup d. Di buang
kesungai / ke kebun
6. Apakah mempunyai TOGA ( Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll ) ?
a. Ya, minimal 3 jenis. b. Ya, kurang dari 3 jenis.
7. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya b. Tidak.
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan,
setelah BAB, dan setelah BAK ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN ( Pemberantasan sarang Nyamuk )
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari
?
a. Ya. b. Tidak

F. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan
baik itu di sekolah ataupun di masyarakat dalam 6 bulan terakhir, Narkoba, Sex Bebas,
Kesehatan Remaja?
a. Pernah b. Tidak
2. Apakah dalam rumah anda ada remaja yang merokok ?
a. Ya b. Tidak

G. KESEHATAN LANSIA ( UMUR ≥ ꞊ 45 TAHUN )

1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik c. TBC
b. Hipertensi ( Darah tinggi ) d. Diabetes Melitus ( Kencing manis )

H. LAIN- LAIN
1. Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (0-1 thun), balita, bumil, ibu
melahirkan ( Dalam 10 thun terakhir)
a. Ada b. Tidak
2. Adakah gizi buruk di keluarga Anda:
a. Ada b. Tidak