UNIVERSITAS SUBANG No.

Dokumen
JL. R.A KARTINI KM 3 SUBANG No. Revisi

FORMULIR PERMOHONAN PERBAIKAN DATA

Berlaku Efektif
MAHASISWA

No. Dokumen

FORMULIR PERMOHONAN PERBAIKAN

DATA MAHASISWA

PENGESAHAN

Disusun oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :

Dr. H. Iwan Henri Drs. H. Deddy As Shidik, Dr. Ir. Drs. H. A.

Fajar Rochman, SP Kusnadi, S.Sos., M.Si SH., M.Si Moeslihat Komara, M.Si

Kepala UPT Puskom Kepala LPMP Wakil Rektor I Rektor

1|Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan

 UNIVERSITAS SUBANG No. Dokumen
JL. R.A KARTINI KM 3 SUBANG No. Revisi

FORMULIR PERMOHONAN PERBAIKAN DATA

Berlaku Efektif
MAHASISWA

FORMULIR PERBAIKAN
DATA MAHASISWA

Isi semua data dengan jelas dan menggunakan huruf kapital

A. DATA PRIBADI

1. Tanggal Permohonan : _________, ___/___/ ______ (Hari, dd/mm/yyyy)

2. Nama Mahasiswa : __________________________
3. NPM Mahasiswa :__________________
4. Program Studi :_________________________________________
5. No HP (Kontak) :__________________________
B. Pengajuan Perbaikan Data
DATA ASAL (Dianggap salah) PERBAIKAN DATA

C. Dokumen yang dilampirkan

NO NAMA DOKUMEN

D. Mengetahui
TTD KETERANGAN

Mahasiswa

KAPRODI

BAKEU

Admin PT

2|Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan