REKAM MEDIS
RUANG : Poli Umum/Poli TB/Poli KIA KB*
NO.RM
NAMA LENGKAP
NAMA KEPALA KELUARGA
NO/KTP
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
ALAMAT
AGAMA
NO.TLP
STATUS JAMINAN
NOMOR PESERTA JAMINAN
PENDIDIKAN TERAKHIR
STATUS PERKAWINAN
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
ASSESMENT
HARI/TANGGAL KAJIAN KLINIS NAMA/PARAF
JAM SOAP PETUGAS
Perawat/Bidan
(O)
(A) Edukasi:
(P)
*Coret Bila tidak perlu