Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABUNAN KECAMATAN KOTABUNAN
Jln. Panang Dusun II Kotabunan kp.95782 e-mail: puskesmas.kotabunan@yahoo.com

REKAM MEDIS
RUANG : Poli Umum/Poli TB/Poli KIA KB*

NO.RM

NAMA LENGKAP
NAMA KEPALA KELUARGA
NO/KTP
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
ALAMAT
AGAMA
NO.TLP
STATUS JAMINAN
NOMOR PESERTA JAMINAN
PENDIDIKAN TERAKHIR
STATUS PERKAWINAN
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

ASSESMENT
HARI/TANGGAL KAJIAN KLINIS NAMA/PARAF
JAM SOAP PETUGAS
Perawat/Bidan

(S) Hasil Lab: Dokter

(O)

(A) Edukasi:

(P)
*Coret Bila tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai