PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NUANGAN KECAMATAN NUANGAN

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………………………………
Umur / Tgl Lahir : ………….……………………………………..Kelamin : (L/P *)
Alamat : …………………………………………………………………
Bukti Diri/KTP : ………………………………………………………………....
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan
tindakanmedis berupa………………………………………………………………………...,
terhadap diri saya sendiri / ̽ isteri / ̽ suami / ̽ anak / ̽ orang tua / ̽ wali dari :
Nama : …..……..………………………………………………………
Umur / Tgl Lahir : ………….…………………… .. …………….Kelamin : ( L/P *)
Alamat : ………….………………………………………………………
Bukti diri/KTP/SIM : .…………………………………………………………………
Nomor R.M : ….. …………………………………………………………….
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya bahwa :
a. Saya telah diberikan penjelasan oleh dokter mengenai risiko serta kemunkinan – kemungkinan
yang dapat timbul sebagai akibat Tindakan Medis tersebut.
b. Saya yakin bahwa dokter yang melakukan Tindakan medis ini akan melakukan tindakan tersebut
sebaik – baiknya sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dimilikinya dan
menghindarkan terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan. Walaupun demikian, hal-hal di luar
dugaan dapat saja terjadi.
c. Saya juga menyetujui bila saat dilakukan tindakan medis ini dan dokter menilai perlu di lakukan
tindakan medis lebih lanjut semata-mata demi kebaikan pasien.
d. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dokter tersebut dan menerima
resiko yang timbul akibat dari tindakan medis tersebut.
Nuangan,……………………20…
Pukul………………………Wita

Saksi-saksi Dokter Yang Membuat Pernyataan

1.

(……………………………..) (……………………………..) (……………………………..)

2.

(……………………………..)

̽ ) : Coret yang tidak sesuai