Anda di halaman 1dari 1

RU

Se arc
31. Raya Lapan -Rumpin-Surad. Ke camatan Cisauk Tange rang ..n
Telp. 021-75791849, 021-75791852, Fax 021-75791850

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa :

Nama
.................................................. C91'
Tgl. Lahir • ....................
Pekerjaan • ........................................................
Alamat

P.T.

Pada pemeriksaan Jasmani saat ini dalam


Keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama
h a r i , da r i tg l. sa mpa i
tanggal .........

Diagnosa :

LINTASMENARIK.ILSGSPST.CSM

Suradita, Cisauk, ........................ 20

Difter Pemeriksa,

Anda mungkin juga menyukai