SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Adjeng puteri dyandra/21118136/2019
Program Profesi/Ners S1 Keperawatan

LAPORAN KEGIATAN HARIAN KETUA TIM

Nama Ka Tim : Irma Putri Anggriyani, Fitria Ulfah
Ruangan : Dahlia/302
Tanggal : 20 Mei 2019
Perawat Pelaksana : Adjeng Putri D, lisanti, Ernisa Nasution
Jumlah Pasien : 1 Pasien
WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
7.40-8.00 Operan Operan:
WIB Pre Conference : Melakukan pembagian tugas hari ini untuk kamar 302
dengan jumlah pasien 1 orang

S: Ny. N (65 Tahun) dengan dysepsia Pasien DPJP dr.

Syamsudin Abdullah SpPD

B: Hari rawat ke 2. Keadaan umum: sedang, kesadaran:

Composmentis, TD: 147/92 mmHg, N: 74x/menit, RR:
18x/menit, S: 36,6oC, GCS: 15,

A: hipetermi, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

R: Observasi tanda-tanda vital (Tekanan darah, nadi,

suhu, terutama respirasi), menghitung balance cairan
09.30 Mendelegasikan Ny. N (65 Tahun) dengan dysepsia Pasien DPJP dr.
asuhan Syamsudin Abdullah SpPD
keperawatan
kepada perawat Perawat Pelaksana: Adjeng Putri D
pelaksana
09.40 Rencana asuhan Ny. N (65 Tahun) dengan dysepsia Pasien DPJP dr.
keperawatan Syamsudin Abdullah SpPD
Data Fokus
DS:
Os. Mengatakan mual, muntah sudah 5 kali
Os. Mengatakan Lemas

DO:
- Keadaan umum: Sedang
- Kesadaran: Composmentis
- TD: 147/92 mmHg
- N:741 x/menit,
- S: 36,6oC
- RR: 18 x/menit
- Akral hangat
- Ny. S tampak lemas
- Hasil laboratorium
Hemoglobin: 12,3 g/dL
Hematokrit: 37%
Leukosit: 6000 /uL
Trombosit: 421.000/uL

Diagnosa Keperawatan : Ny. N (65 Tahun)

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d. mual,

NIC/Intervensi:
1) Kaji adanya alergi makanan
Hasil : OS. Mengatakan tidak ada alergi makanan
2) Monitor adanya penurunan BB
H : OS. Mengatakan selama sakit mengalami
penurunan BB > 5 Kg
3) Monitor mual dan muntah
H : OS. Mengatakan masih mual dan muntah
 sudah 5 kali
4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
sesuai indikasi
H : obat sudah dimasukan, tidak ada alergi obat,
saat memasukan obat lancar tidak ada hambatan
5) Atur posisi semi fowler atau fowler
H : OS mengatakan lebih nyaman dan mual
sedikit berkurang