DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN

UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT

DESA LALANGLINGGGAH, KEC. SELEMADEG BARAT, KAB. TABANAN

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK/ HILANG

NO. :

Pada hari ini,Senin 31 Oktober 2016, kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

2. NIP : 197005072000031011
3. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas, dengan ini
telah melakukan pemeriksaan/penelitian obat kadaluarsa tablet dan sirup di Apotik Puskesmas
UPTD Puskesmas Selemadeg Barat ke gudang obat Puskesmas Selemadeg Barat.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (tiga) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lalanglinggah,31 Oktober 2016

Yang Menyerahkan, Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

(Ni Nyoman Yuniati) (dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto)

NIP . 197810272010012010 NIP . 197005072000031011
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
DESA LALANGLINGGGAH, KEC. SELEMADEG BARAT, KAB. TABANAN

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK/ HILANG

NO. :

Pada hari ini, Rabu 30 November 2016, kami yang bertandatangan dibawah ini :

4. Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

5. NIP : 197005072000031011
6. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas, dengan ini
telah melakukan pemeriksaan/penelitian obat kadaluarsa tablet dan sirup di Apotik Puskesmas
UPTD Puskesmas Selemadeg Barat ke gudang obat Puskesmas Selemadeg Barat.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (tiga) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lalanglinggah,30 November 2016

Yang Menyerahkan, Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

(Ni Nyoman Yuniati) (dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto)

NIP . 197810272010012010 NIP . 197005072000031011
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
DESA LALANGLINGGGAH, KEC. SELEMADEG BARAT, KAB. TABANAN

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK/ HILANG

NO. :

Pada hari ini, Selasa 31 Januari 2017, kami yang bertandatangan dibawah ini :

7. Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

8. NIP : 197005072000031011
9. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas, dengan ini
telah melakukan pemeriksaan/penelitian obat kadaluarsa tablet dan sirup di Apotik Puskesmas
UPTD Puskesmas Selemadeg Barat ke gudang obat Puskesmas Selemadeg Barat.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (tiga) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lalanglinggah, 31 Januari 2017

Yang Menyerahkan, Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

(Ni Nyoman Yuniati) (dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto)

NIP . 197810272010012010 NIP . 197005072000031011