Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan pengendalian infeksius

Klinik Diana Permata Medika

Ruang :
Bulan :

No Jenis Kegiatan Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Kebersihan Tangan
1. Tersedia hand rub di setiap ruangan
2. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan
kondisi baik
3. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
4. Tersedia tissue di setiap ruangan.
5. Tersedia hand rub dan hand hygiene leaflet
6. Petugas melakukan cuci tangan yang benar
7. Lifleat five moment hand hygiene
B. Praktek Menyuting Yang Benar
1. Apakah petugas melakukan identifikasi
pasien
2. Apakah petugas menjelaskan prosedur yang
akan dilakuakan kepada pasien
3. Apakah obat yang diberikan single dosis
4. Apakah obat disimpan sesuai rekomendasi
pabrik
5. Apakah petugas melakukan hand hygiene
sebelum melakukan tindakan
6. Apakah petugas melakukan swap pada vial
pada karet penutup vial sebelum menusuk
vial
7. Apkah petugas menggunakan 1 spuit untuk
satu pasien
8. Apakah petugas menggunakan neddle untuk
satu pasien
9. Apakah petugas menggunakan recapping
dengan satu tangan
10. Apakah petugas membuang spuit dan nedle
benda tajam pada sampah benda tajam
11. Apakah petugas melakukan hand hygiene
setelah melakukan tindakan
C. Pengelolaan Linen
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil
linen kotor ke dalam wadah setelah pasien
pulang
2. Apakah petugas laundry mengambil linen
kotor untuk dimasukkan ke dalam wadah linen
kotor dengan cara yang benar
3. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia
diruangan
4. Apakah petugas yang memasukkan linen
kotor sesuai dengan wadah yang ditentukan
D. Pembuangan Sisa Darah
1. Tersedia saluran/ wastafel yang langsung
masuk ke ipal dalam kondisis baik tidak ada
sumbatan
2. Petugas menggunakan APD dengan benar
pada saat mengelola sisa darah atau cairan
tubuh
3. Dilakukan pembersihan setelah membuang
darah atau cairan tubuh
4. Petugas melepas APD dengan segera setelah
melakukan pengelolaan sisa darah atau cairan
 tubuh
5. Petugas melakukan hand hygiene setelah
tindakan selesai
6. Alat medis sudah di sterilisasikan sesuai
SOP
7. Alat medis yang sudah steril diletakan pada
wadah kering, bersih dan tertutup
E. Alat Pelindung Diri
1. Tersedia masker di setiap ruangan
2. Tersedia gaun di setiap ruangan
3. Tersedia apron diruangan sesuai kebutuhan
4. Tersedia sarung tangan steril
5. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara
yang benar
F. Pengelolaan Darah Post Tindakan
1. Apakah petugas melakukan hand hygiene
sebelum melakukan tindakan
2. Apakah petugas menggunakan APD lengkap
saat melakukan tindakan
3. Apakah petugas melakukan pembuangan
darah setelah tindakan
4. Apakah petugas melakukan penyiraman di
 spoolhock dengan bersih
5. Apakah petugas membuang sampah yang
infeksius dengan darah di sampah medis
6. Apakah air spoolhock mengalir dengan
lancar tanpa hambatan
7. Apakah petugas melakukan pembersihan dan
dekontaminasi terhadap alat yang digunakan
8. Apakah petugas melepas APD sesegera
mungkin setelah tindakan selesai
9. Apakah petugas membuang APD dispossible
di sampah medis
10. Apakah petugas melakukan hand hygiene
setelah tindakan selesai
G. Pembuangan Limbah
1. Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
bagian sanitasi
2. Limbah medis dimasukkan ke dalam kantong
plastik kuning
3. Limbah non medis dimasukkan ke dalam
kantong plastik hitam
4. Limbah setelah 3/4 penuh segera diikat dan di
buang
5. Limbah segera di bawa bawa ke tempat
pembuangan sementara
6. Tempat sampah dalam kondisi bersih
7. Tersedia trolly tertutup untuk transportasi
H. Penanganan Limbah Benda Tajam
1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2. Melakukan penutupan jarum suntik dengan
teknik satu tangan
3. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
4. Limbah benda tajam dimasukan ke dalam
kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/ safety
box)
5. Penempatan limbah benda tajam di
tempatkan sesuai prosedur ( tidak di
sembarang tempat )