Kegiatan Belajar

TRIASE

A. Tujuan Kegiatan Pembelajaran

Setelah menyelesaikan kegiatan belajar 2 tentang TRIASE, Anda diharapkan
mampu:
1. Menjelaskan tentang TRIASE
2. Mengaplikasikan TRIASE pada kasus kegawatan pasien

A. Pokok Materi Kegiatan Belajar

Untuk mencapai tujuan dalam kegiatan belajar 1 ini, maka Anda diharapkan
mempelajari tentang:
1. Konsep Triase
a. Pengertian Triase
b. Prioritas Triase
2. Initial Assasment
a. Initial Asasment atau penilaian dalam triase
b. Alur penanganan pasien di IGD
3. Jenis-jenis Triase
a. Triage lapangan  START triase
b. Triage IGD  ESI triase

Emergency Nursing, D3 Keperawatan Kusuma Husada Surakarta

Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep Page 1
B. Uraian Materi
MATERI 1
KONSEP TRIASE

1. Pengertian Triase
Triase yaitu proses memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk
menentukan jenis perawatan gawat darurat. Tujuan dari triase dimanapun dilakukan,
bukan saja supaya bertindak dengan cepat dan waktu yang tepat tetapi juga melakukan
yang terbaik untuk pasien. Dimana triase dilakukan berdasarkan pada ABCDE, beratnya
cedera, jumlah pasien yang datang, sarana kesehatan yang tersdia serta kemungkinan
hidup pasien (Pusponegoro, 2010).
Dalam prinsip triage diberlakukan sistem prioritas, prioritas adalah penentuan atau
penyeleksian kasus mana yang harus didahulukan untuk mendapat penanganan.
Prioritas mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi pasien
berdasarkan ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit, dapat mati
dalam hitungan jam, trauma ringan dan sudah meninggal. Prinsip pelaksanaan triage
harus mengacu pada hal-hal sebagai berikut:
a. Triage harus dilakukan segera dan tepat waktu
Kemampuan berespon dengan cepat terhadap kemungkinan penyakit yang
mengancam kehidupan atau injuri adalah hal yang terpenting di departemen
kegawatdaruratan.
b. Pengkajian harus adekuat dan akurat
Ketetilian dan keakuratan adalah elemen yang terpenting dalam proses
anamnesa.
c. Keputusan di buat berdasarkan pengkajian
Keselamatan dan perawatan pasien yang efektif hanya dapat direncanakan bila
terdapat informasi yang adekuat serta data yang akurat.
d. Melakukan intervensi berdasarkan keakuratan kondisi
Tanggung jawab utama seorang perawat triage adalah mengkaji secara akurat
seorang pasien dan menetapkan prioritas tindakan untuk pasien tersebut. Hal
tersebut termasuk intervensi terapeutik, prosedur diagnostik dan tempat
perawatan yang tepat untuk pasien.
e. Tercapainya kepuasan pasien
Perawat membantu dalam menghindari keterlambatan penanganan yang dapat
menyebabkan perburukan status kesehatan dan memberikan dukungan
emosional kepada pasien dan keluarga.

Emergency Nursing, D3 Keperawatan Kusuma Husada Surakarta

Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep Page 2
 Menurut Brooker, 2008. Dalam prinsip triase diberlakukan sistem prioritas. Prioritas
adalah penentuan/penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai penanganan
yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi pasien
berdasarkan :
a. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit.
b. Dapat mati dalam hitungan jam.
c. Trauma ringan.
d. Sudah meninggal.

Tipe Triage:
a. Triage di Rumah Sakit
Triage di rumah sakit atau biasa disebut single patient triage merupakan triage
yang digunakan pada fase pre hospital dan di IGD. Prinsip dari triage di rumah
sakit adalah memprioritaskan pasien yang dapat meninggal bila tidak dilakukan
resusitasi segera. Ada beberapa jenisnya ESI triage, ACEM triage.
Beberapa hal yang mendasari klasifikasi pasien dalam sistem triage meliputi :
1) Gawat adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang
memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat.
2) Darurat adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi memerlukan
penanganan cepat dan tepat.
3) Gawat darurat adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan oleh
gangguan ABC (Airway, Breathing, Circulation), jika tidak ditolong segera maka
dapat meninggal atau cacat.

b. Triage di Lapangan
Triage di lapangan atau triage pre hospital merupakan tipe triage yang
digunakan dalam kondisi bencana atau Mass Casualty Incident. Prinsip utama
dalam triage pre hospital adalah menyelamatkan korban sebanyak-banyaknya,
dimana pasien diprioritaskan yang memiliki angka harapan hidup tinggi (High
Survival Rate).

2. Prioritas Triase
a. Prioritas I (prioritas tertinggi) warna merah untuk berat.
Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera,
mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat
segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya

Emergency Nursing, D3 Keperawatan Kusuma Husada Surakarta

Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep Page 3
 sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka terpotong pada
tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat III > 25%.
b. Prioritas II (medium) warna kuning.
Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam
jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat.
Contoh: patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma
thorak/abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
c. Prioritas III (rendah) warna hijau.
Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan
pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan.
d. Prioritas 0 warna Hitam.
Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah. Hanya perlu terapi
suportif. Contoh henti jantung kritis, trauma kepala berat. (Mosby, 2008).

Berdasarkan prioritas kegawatan, maka Triage yang dipake di Indonesai dibagi

menjadi 4 label yaitu:

Klasifikasi Keterangan
Prioritas 1 (Merah) Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan
tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup
yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat
segera yaitu gangguan pada Airway, Breathing dan
Circulation. Contohnya sumbatan jalan nafas, tension
pneumothorak, syok hemoragik, AMI, combsutio derajat
II dan III > 25% dsb
Prioritas 2 (Kuning) Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak
segera ditangani dalam jangka waktu singkat.
Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat.
Contoh: patah tulang besar (humerus), derajat II dan III
< 25 %, trauma thorak / abdomen, laserasi luas, trauma
bola mata.
Prioritas 3 (Hijau) Pasien sadar, tidak ada gangguan ABC dan dapat
langsung diberikan terapi definitive. Tidak perlu
penanganan segera. Penanganan dan pemindahan
bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka
ringan
Prioritas 4 (Hitam) Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat
parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh Mati Batang
Otak (MBO)

Emergency Nursing, D3 Keperawatan Kusuma Husada Surakarta

Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep Page 4
 Australasian College for Emergency Medicine (ACEM) pada tahun 1993 telah
memformulasikan skala triage menjadi 5 kategori yaitu:
Kode Kategori Treatment Label Warna
1 Resuscitation Segera Merah
2 Emergency Pengkajian dan intervensi Orange
dalam 10 menit
3 Urgent Pengkajian dan intervensi Hijau
dalam 30 menit
4 Semi-urgent Pengkajian dan intervensi Biru
dalam 60 menit
5 Non-urgent Pengkajian dan intervensi Putih
dalam 120 menit

Emergency Nursing, D3 Keperawatan Kusuma Husada Surakarta

Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep Page 5
 MATERI II
INITIAL ASSASMENT

1. Initial Assament atau Penilaian dalam Triase

Initial assasment merupakan penilaian dan pengkajian awal terhadap korban atau
pasien dalam kondisi gawat darurat. Ketrampilan Dalam Penilaian Initial Assasment
Menurut Oman (2008) terdiri dari :
a. Primary survey priorotas (ABCDE)
Fokus dalam penilaian Primary survey adalah kondisi yang mengancam nyawa atau
Life-threatening. Kondisi Airway, Breathing, Circulation, Disability, Eksposure pasien.
1) Airway
 Kaji kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah jatuh, adanya benda asing
pada jalan napas (bekas muntaha, darah, sekret yang tertahan), adanya
edema pada mulut, faring, laring, disfagia, suara stridor, gurgling atau
wheezing yang menandakan adanya masalah pada jalan nafas.
 Berikan manajemen pembebasan jalan nafas sesuai dengan kondisi
sumbatan yang menyebabkannya.
2) Breathing
 Kaji keefektifan pola nafas, Respiratory Rate, abnormalitas pernapasa, pola
nafasa, bunyi nafas tambahan, penggunaan otot bantu nafas, adanya nafas
cuping hidung, saturasi oksigen.
 Koreksi kondisi dengan pemberian terapi oksigen hingga indikasi untuk
pemasangan intubasi (ETT).
3) Circulation
 Kaji heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill, akral, suhu tubuh,
warna kulit.
 Kaji adanya perdarahan, perhatikan kemungkinan adanya perdarahan dalam
yang tidak terlihat (trauma thorak dan trauma abdomen)
 Perhatikan adanya indikasi pemberian shock, resusitasi cairan, pengambilan
sampel darah, control perdarahan, monitoring jantung, rekaman EKG 12 lead
atau dengan bedside monitor.
4) Disability
 Kaji level kesadaran pasien.
 Penilaian disability dapat dilakukan dengan GCS (Glasgow Come Scale) dan
atau AVPU

Emergency Nursing, D3 Keperawatan Kusuma Husada Surakarta

Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep Page 6
 - Alert : bangun, waspada, respon dengan suara dan oriesntasi
terhadap waktu, tempat dan orang.
- Verbal : pasien berespon dengan suara, tidak terlalu penuh
berorientasi terhadap orang, waktu dan tempat.
- Pain : pasien berespon terhadap nyeri, tidak bersepon terhadap
suara.
- Unresponsive : pasien tidak berespon sama sekali
5) Eksposure
 Kontrol terhadap lingkungan, perhatikan semua hal-hal yang digunakan
pasien. Selimuti pasien, berikan lingkungan yang nyaman bagi pasien.

b. Secondary survey pemeriksaan menyeluruh (Head to Toe)

Penilaian secondary survey bertujuan untuk mengidentifikasi keseluruhan (Head to
Toe) sebagai indikator yang menunjukkan trauma ataupun penyakit yang diderita
pasien.
1) Tanda-tanda vital secara keseluruhan
2) History : AMPLE
 Alergi : Makanan, obat-obatan
 Medikasi : Obat-obatan yang sedang digunakan farmakoterapi
dan herbal
 Past health History : riwayat penyakit sebelumnya
 Last meal eaten : makanan atau minuman terakhir yang
dimakan pasien.
 Events Leading to the Illnes/injury
- Kronologi kejadian
- Lamanya gejala yang dirasakan
- Penangana yang telah dilakukan
- Gejala lain yang dirasakan
- Lokasi nyeri atau keluhan
3) Head to Toe

c. Ongoing Assasment
Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan-perubahan pada (A,B,C)
derajat kesadaran dan tanda vital lainnya. Perubahan prioritas karena perubahan
kondisi korban.

Emergency Nursing, D3 Keperawatan Kusuma Husada Surakarta

Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep Page 7
2. Alur Penanganan Pasien di IGD
Penanganan pasien UGD perawat dalam pelaksanaan triase harus sesuai dengan
protap pelayanan triase agar dalam penanganan pasien tidak terlalu lama. Protap dalam
triase.
a. Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD
b. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas)
untuk menentukan derajat kegawatannya yang dilakkan Oleh perawat.
c. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat
dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung IGD).
d. Penderita dibedakan menurut kegawatnnya dengan memberi kode warna:
1) Segera-Immediate (merah).
Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan
diruang tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut,
penderita/korban dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah sakit
lain.
2) Tunda-Delayed (kuning)
Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih
lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah
pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani.
3) Minimal (hijau).
Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau bila
sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita/korban dapat
diperbolehkan untuk pulang.
4) Hitam ; Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar
jenazah.

Emergency Nursing, D3 Keperawatan Kusuma Husada Surakarta

Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep Page 8
 Gambar: Alur Penanganan Pasien di IGD

Gambar di atas merupakan alur penanganan pasien di IGD. Pasien datang ke IGD
kemudian dilakukan pencatatan data pasien secara lengkap oleh keluarga, dan
perawatan kemudian men TRIASE pasien. Kesimpulan penilaian TRIASE oleh
perawat kemudia dilanjutkan di prioritas berapa pasien di tempatkan baik hitam
(prioritas 0), merah (prioritas 1), kuning (prioritas 2, atau hijau (prioritas 3). Setelah
pasien mendapatkan penanganan di ruang tindakan, pasien yang sudah dalam
kondisi stabil kemudian di rujuk ke ruang perawatan lanjutan sesuai dengan kondisi.

Emergency Nursing, D3 Keperawatan Kusuma Husada Surakarta

Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep Page 9
 MATERI III
JENIS TRIASE

1. Triage Lapangan dengan START (Simple Triage and Rapid Treatment) Triase
Triase pada kondisi bencana berbeda dengan triage di ruang emergency di rumah
sakit. Prinsip dari triage dalam managemen bencana adalah lakukan yang terbaik untuk
banyak orang karena selama bencana sumber daya yang ada menjadi terbatas namun
digunakan untuk jumlah korban yang banyak sehingga beberapa pasien yang memiliki
kemungkinan hidup kecil atau tidak ada sama sekali tidak diresusitasi.
Hal ini menjadi konsep yang sulit bagi pemberi pelayanan kesehatan di mana tidak
dapat membantu pasien dalam skala yang lebih banyak dan harus memilih korban yang
menjadi prioritas utama. Salah satu standar triage yang disarankan untuk digunakan
pada kondisi bencana adalah Simple Triage and Rapid Treatment (START) tehnik.

Gambar: Triase START

Tahapan metode START yaitu:
1) Langkah Pertama
Langkah pertama pada START adalah dengan aba-aba (loud speaker)
memerintahkan seluruh korban yang dapat berdiri dan berjalan bergerak ke
lokasi yang lebih aman. Korban yang dapat bergerak diminta untuk bergerak
menjauhi area terjadinya bencana. Pasien dengan walking waounded
dikategorikan sebagai hijau atau minor. Korban yang mengeluhkan nyeri dan
tidak mau bergerak jangan dipaksa untuk bergerak atau berpindah.

Emergency Nursing, D3 Keperawatan Kusuma Husada Surakarta

Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep Page 10
 2) Langkah kedua
Pasien yang tidak bergerak dan berpindah menjadi prioritas pada pengkajian
berikutnya. Penolong bertugas mencari korban dengan label merah yang
mengancam jiwa. Unsalvageable pasien adalah pasien yang tidak bernafas
bahkan jika sudah di posisikan diklasifikasikan dalam kategori hitam atau
deceased. Pasien dengan kategori merah memiliki kondisi mengancam nyawa
namun jika diberi pertolongan segera kemungkinan selamat. Contohnya pada
pasien dengan gangguan status mental, gagal nafas, atau shock. Kategori
kuning (delayed) adalah pasien dengan signifikan injuri namun kemungkinan
dapat toleransi selama 45-60 menit dalam waktu tunggu.

Evaluasi penderita pada START triage berdasarkan pada pengkajian cepat

pada pernafasan, perfusi, dan status mental (RPM) yaitu:
a) Airway – Breathing
- Periksa pernafasan pasien. Korban dengan pernafasan > 30 kali permenit
diberi label merah. Korban dengam pernafasan < 30 kali permenit
pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan sirkulasi dan status mental
korban dalam 30 detik.
- Jika korban tidak bernafas lakukan pengecekan pada jalan nafas, buka
mulut korban, bersihkan bila ada benda asinng. Gunakan tehnik head tilt
chin lift jika korban tidak mengalami fraktur cervical. Jika pada korban
dicurigai adanya fraktur cervical maka dapat dilakukan dengan jhaw
trust.
b) Circulation
Raba pergelangan tangan dan merasakan arteri radialis. Pengecekan
dilakukan dalam 5-10 detik. Jika pulsasi radialis tidak ada maka korban diberi
label merah.
d) Mental Status
Pemeriksaan status mental dilakukan dengan korban mengikuti perintah atau
tidak.
Contoh: “angkat tangan anda!”. Jika korban dapat mengikuti perintah maka
diberi label kuning.

2. Emergency Saverity Index (ESI) Triase

Triase ESI bersandar pada empat pertanyaan dasar;
1) Apakah pasien membutuhkan intervensi penyelamatan jiwa segera?
- Jika jawaban “YA” maka pasien masuk dalam kategori ESI 1.

Emergency Nursing, D3 Keperawatan Kusuma Husada Surakarta

Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep Page 11
 - Jika jawaban “TIDAK” maka ajukan pertanyaan ke- 2
2) Apakah pasien tidak bisa menunggu (karena risiko tinggi, perubahan kesadaran
akut, atau nyeri hebat)?
- Jawaban “YA” maka pasien masuk ESI 2.
- Jawaban “TIDAK” maka pikirkan pertanyaan ke-3
3) Berapa sumber daya yang diperlukan pasien?
- Bila “TIDAK ADA” maka pasien masuk ESI 5
- Bila “ADA SATU SUMBER” yang diperlukan contoh pemeriksaan
laboratorium, maka pasien masuk kategori ESI 4.
- Bila “LEBIH DARI SATU SUMBER” daya yang diperlukan maka pasien
masuk kategori ESI 3.
4) Khusus pada ESI 3, ukur tanda-tanda vital, dan perhatikan kemungkinan dia
dapat masuk pada kategori ESI 2.

Gambar: Triase ESI

Emergency Nursing, D3 Keperawatan Kusuma Husada Surakarta

Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep Page 12
Latihan 3

Kasus 1:
Tn. K (45 th) datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri pada dada kiri diantar
oleh keluarganya. Pasien mengatakan nyeri sejak 2 jam yang lalu. Nyeri terus
bertambah hebat, tidak berkurang dengan pemberian nitrogliserin. Pasien terlihat
memegangi dada dan meringis kesakitan. Saat dilakukan pemerikasaan tanda-
tanda vital, tekanan darah 130/90 mmHg, HR 97 kali/menit, RR 28 kali/menit,
pasien terlihat sesak nafas, keluar keringat dingin. Pasien terlihat pucat.

Anda sebagai perawat yang bertugas jaga di IGD, pada prioritas berapa Anda
menempatkan kasus pasien di atas?

Jawab :
Prioritas 1
Kasus Tn K di atas ditempatkan pada prioritas 1. Dalam melakukan TRIASE, selain
memprioritaskan menggunakan pengkajian ABCD, ada kasus khusu yang dapat di
prioritaskan pertama pada pasein dengan keluhan nyeri dada hebat yang tidak dapat
ditangani dengan penggunaan nitrogliseri. Nyeri dada yang di rasakan oleh Tn. K
merupakan kasus nyeri dada jantung akibat penurunan suplai O2 ke miokard.

C. Rangkuman
1. Triase yaitu proses memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk
menentukan jenis perawatan gawat darurat.
2. Tujuan dari triase bukan saja supaya bertindak dengan cepat dan waktu yang tepat
tetapi juga melakukan yang terbaik untuk pasien.
3. Prioritas adalah penentuan/penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai
penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi
pasien berdasarkan : Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit,
Dapat mati dalam hitungan jam, Trauma ringan, dan Sudah meninggal.
4. Initial assasment merupakan penilaian dan pengkajian awal terhadap korban atau
pasien dalam kondisi gawat darurat. Ketrampilan Dalam Penilaian Initial Assasment
Menurut Oman (2008) terdiri dari primary survey, secondary survey, ongoing
assament.

Emergency Nursing, D3 Keperawatan Kusuma Husada Surakarta

Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep Page 13
D. Tugas Kegiatan Belajar 2
Petunjuk : Jawablah Pertanyaan Berikut Dengan Benar!
1. Apa yang dimaksud dengan TRIASE?
2. Sebutkan prioritas pasien dalam TRIASE!
3. Sebutkan fokus pengakajian pada primery survey !
4. Kasus :
Tn. T (66 th) datang ke IGD RSDM dengan keluhan sulit buang air kecil sejak 3 hari
lalu. Buang air kecil sedikit-sedikit dan ada perasaan tidak puas. Pemeriksaan
tekanan darah 150/80 mmHg, HR 88 kali/menit, RR 20 kali/menit.

Berdasarkan Kasus di atas, Anda sebagai perawat jaga di IGD yang bertugas, akan
ditempatkan pada prioritas berapa pasien di atas? Berikan alasan!

Petunjuk kunci jawaban: Untuk mengetahui ketepatan jawaban Anda, jika Anda telah
mengerjakan soal tersebut, silahkan cocokkan dengan kunci jawaban yang ada pada
lampiran modul ini!

Emergency Nursing, D3 Keperawatan Kusuma Husada Surakarta

Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep Page 14