LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Pemenuhan Kebutuhan

1. Definisi

Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang kompleks

yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak
serta berkembangnya komplikasi mikrovaskuler, makrovaskuler dan
neurologis ( Long, 2011 ).
Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen
yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau
hiperglikemia ( Smeltzer, 2011 )
Diabetes militus merupakan sekelompok kelainan heterogen
yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau
hiperglikemi. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah
tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk dihati dari makanan yang
dikonsumsi (Brunner dan Suddarth, 2012).

2. Etiologi

Faktor penyebab terjadinya Diabetes Mellitus ( Sjaifoellah, 2010 )

yaitu :
a. Faktor keturunan
Karena adanya kelainan fungsi atau jumlah sel – sel betha
pancreas yang bersifat genetic dan diturunkan secara autosom
dominant sehingga mempengaruhi sel betha serta mengubah
kemampuannya dalam mengenali dan menyebarkan rangsang yang
merupakan bagian dari sintesis insulin.
 b. Fungsi sel pancreas dan sekresi insulin berkurang
Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan
yang digunakan oleh jarinagan perifer tergantung keseimbangan
fisiologis beberapa hormon. Hormon yang menurunkan glukosa
darah yaitu insulin yang dibentuk sel betha pulau pancreas
c. Kegemukan atau obesitas
Terjadi karena hipertrofi sel betha pancreas dan
hiperinsulinemia dan intoleransi glukosa kemudian berakhir
dengan kegemukan dengan diabetes mellitus dan insulin
insufisiensi relative.
d. Perubahan pada usia lanjut berkaitan dengan resistensi insulin
Pada usia lanjut terjadi penurunan maupun kemampuan
insulin terutama pada post reseptor.

3. Manifestasi klinik

Gejala diabetes mellitus type 1 muncul secara tiba – tiba pada

usia anak – anak sebagai akibat dari kelainan genetika sehingga tubuh
tidak memproduksi insulin dengan baik. Gejala – gejalanya antara lain
adalah sering buang air kecil, terus menerus lapar dan haus, berat
badan turun, kelelahan, penglihatan kabur, infeksi pada kulit yang
berulang, meningkatnya kadar gula dalam darah dan air seni,
cenderung terjadi pada mereka yang berusia dibawah 20 tahun.
Sedangkan diabetes mellitus tipe II muncul secara perlahan –
lahan sampai menjadi gangguan kulit yang jelas, dan pada tahap
permulaannya seperti gejala pada diabetes mellitus type I, yaitu cepat
lemah, kehilangan tenaga, dan merasa tidak fit, sering buang air kecil,
terus menerus lapar dan haus, kelelahan yang berkepanjangan dan
tidak ada penyebabnya, mudah sakit yang berkepanjangan, biasanya
terjadi pada mereka yang berusia diatas 40 tahun tetapi prevalensinya
kini semakin tinggi pada golongan anak – anak dan remaja.
 Gejala – gejala tersebut sering terabaikan karena dianggap
sebagai keletihan akibat kerja. Jika glukosa darah sudah tumpah ke
saluran urine sehingga bila urine tersebut tidak disiram akan
dikerubungi oleh semut adalah tanda adanya gula. Gejala lain yang
biasa muncul adalah penglihatan kabur, luka yang lama sembuh, kaki
terasa keras, infeksi jamur pada saluran reproduksi wanita, impotensi
pada pria (smeltzer,2010).

4. Patofisiologi dan Pathway

Dalam keadaan normal jika terdapat insulin, asupan

glukosa/produksi glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan
disimpan sebagai glikogen dalam sel-sel hati dan sel-sel otot. Proses
glikogenesis ini mencegah hiperglikemia (kadar glukosa darah > 110
mg/dl). Pada pasien DM, kadar glukosa dalam darah meningkat/tidak
terkontrol, akibat rendahnya produk insulin/tubuh tidak dapat
menggunakannya, sebagai sel-sel akan starvasi. Bila kadar meningkat
akan dibuang melalui ginjal yang akan menimbulkan diuresi sehingga
pasien banyak minum (polidipsi). Glukosa terbuang melalui urin maka
tubuh kehilangan banyak kalori sehingga nafsu makan meningkat
(poliphagi). Akibat sel-sel starvasi karena glukosa tidak dapat
melewati membran sel, maka pasien akan cepat lelah.
Pathway
5. Komplikasi

Komplikasi diabetes mellitus terbagi menjadi 2 yaitu

komplikasi akut dan komplikasi kronik. ( Carpenito, 2012 )
Komplikasi akut, ada 3 komplikasi akut pada diabetes
mellitus yang penting dan berhubungan dengan keseimbangan kadar
glukosa darah dalam jangka pendek, ketiga komplikasi tersebut adalah
( Smeltzer, 2010 )
a. Diabetik Ketoasedosis ( DKA )
Ketoasedosis diabatik merupakan defisiensi insulin berat
dan akut dari suatu perjalanan penyakit diabetes mellitus. Diabetik
ketoasedosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak
cukupnya jumlah insulin yang nyata ( Smeltzer, 2011 )
b. Koma Hiperosmolar Nonketotik (KHHN)
Koma Hiperosmolar Nonketotik merupakan keadaan yang
didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai
perubahan tingkat kesadaran. Salah satu perbedaan utama KHHN
dengan DKA adalah tidak terdapatnya ketosis dan asidosis pada
KHHN (Smetzer, 2010)
c. Hypoglikemia
Hypoglikemia ( Kadar gula darah yang abnormal yang
rendah) terjadi aklau kadar glukoda dalam darah turun dibawah 50
hingga 60 mg/dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian
preparat insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi
makanan yang terlalu sedikit (Smeltzer, 2010)
Komplikasi kronik, Diabetes Melitus pada dasarnya terjadi
pada semua pembuluh darah diseluruh bagian tubuh (Angiopati
Diabetik). Angiopati Diabetik dibagi menjadi 2 yaitu : (Long 2012) :
a. Mikrovaskuler
1) Penyakit Ginjal
Salah satu akibat utama dari perubahan – perubahan
mikrovaskuler adalah perubahan pada struktural dan fungsi
ginjal. Bila kadar glukosa darah meningkat, maka mekanisme
filtrasi ginjal akan mengalami stress yang menyebabkan
kebocoran protein darah dalam urin (Smeltzer, 2011)
2) Penyakit Mata (Katarak)
Penderita Diabetes melitus akan mengalami gejala
penglihatan sampai kebutaan. Keluhan penglihan kabur tidak
selalui disebabkan retinopati (Sjaifoellah, 2012). Katarak
disebabkan karena hiperglikemia yang berkepanjanganyang
menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa
(Long,2011)
3) Neuropati
Diabetes dapat mempengaruhi saraf - saraf perifer,
sistem saraf otonom, Medsulla spinalis, atau sistem saraf pusat.
Akumulasi sorbital dan perubahan – perubahan metabolik lain
dalam sintesa atau funsi myelin yang dikaitkan dengan
hiperglikemia dapat menimbulkan perubahan kondisi saraf
( Long, 2011)
b. Makrovaskuler
1) Penyakit Jantung Koroner
Akibat kelainan fungsi pada jantung akibat diabetes
melitus maka terjadi penurunan kerja jantung untuk
memompakan darahnya keseluruh tubuh sehingga tekanan
darah akan naik atau hipertensi. Lemak yang menumpuk dalam
pembuluh darah menyebabkan mengerasnya arteri
(arteriosclerosis), dengan resiko penderita penyakit jantung
koroner atau stroke.
2) Pembuluh darah kaki
 Timbul karena adanya anesthesia fungsi saraf – saraf
sensorik, keadaan ini berperan dalam terjadinya trauma minor
dan tidak terdeteksinya infeksi yang menyebabkan gangren.
Infeksi dimulai dari celah – celah kulit yang mengalami
hipertropi, pada sel –sel kuku yang tertanam pada bagian kaki,
bagia kulit kaki yang menebal, dan kalus, demikian juga pada
daerah – daerah yang tekena trauma (Long, 2010)
3) Pembuluh darah otak
Pada pembuluh darah otak dapat terjadi penyumbatan
sehingga suplai darah keotak menurun (Long, 2011).

6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Kadar glukosa darah

Pemeriksaan glukosa darah untuk menetapkan DM meliputi :

1) glukosa darah puasa

2) glukosa 2 jam post prandial (2 jam PP)

3) glukosa darah sewaktu

ADA (American Diabetic Association)/WHO (World

Health Organization) menetapkan kriteria menegakkan diagnosa

DM adalah bila glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dl, atau glukosa

darah puasa ≥ 126 mg/dl.

Sebagai persiapan, penderita diminta puasa selama 10 jam

dan tidak boleh lebih. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan pagi hari

karena ada efek diurnal hormon terhadap glukosa. Yang digunakan

sebagai sampel biasanya serum atau plasma. Bila Whole blood

 yang digunakan sebagai sampel nilai kadar glukosa umumnya lebih

rendah 15% dibanding glukosa plasma atau serum.

1) Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes melitus pada sedikitnya 2

kali pemeriksaan :

a. Glukosa plasma sewaktu > 200 mg/ dl (11,1 mmol/L)

b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

c. Glukosa plasma dan stempel yang di ambil 2 jam kemudian

sesudah mengkonsumsi 75gram karbohidrat (2 jam post

prandial (pp) >200 mg/dl )

2) Tes laboratorium DM

Jenis test pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes

diagnostik, tes pemantauan terapi dan tes untuk mendeteksi

komplikasi.

3) Tes saring

Tes saring pada DM adalah :

a. GDP dengan GDS

b. Tes glukosa urine :

1. tes konvensional (metode reduksi/Benedict)

2. tes carik celup (metode glucose oxidase/hexokinase)

4) Tes diagnostik

Tes diagnostik pada DM adalah :

a. GDS

b. GDP
 c. GD2PP (glukosa darah 2 jam post prandial ), glukosa jam

ke 2 TTGO.

d. Tes monitoring terapi

Tes monitoring terapi DM adalah :

a. GDP : Plasma vena, darah kapiler

b. GD2PP : plasma vena

c. A1c : darah vena, darah kapiler

Tes untuk mendeteksi kompikasi

Tes untuk mendeteksi kompikasi adalah :

a. Mikroalbuminuria : urin

b. Ureum, kreatinin, asam urat

c. Kolesterol total : plasma vena ( puasa)

d. Kolesterol LDL : plasma vena (puasa)

e. Kolesterol HDL : plasma vena (puasa)

f. Trigliserida : plasma vena (puasa)

HBAIC (Glucosated Haemoglobin AIC) meningkat yaitu terikatnya

glukosa dengan Hb. (Normal : 3,8-8,4 mg/dl).

a. Aseton plasma ( keton ) ; Positif secara mencolok.

b. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat.

c. Osmolalitas serum : Meningkat tetapi biasanya kurang dari

330Mosm/l

d. Elektrolit :

 Natrium : Mungkin normal, meningkat atau menurun

  Kalium : Normal

 Fosfor : Lebih sering menurun

e. Hemoglobin Glikosilat : kadar meningkat 2 – 4 kali dari normal

yang mencerminkan kontrol diabetes melitus yang kurang

selama 4 bulanterakhir.

f. Gas Darah Arteri : Biasanya menunjukkan pH rendahdan

penurunanpada HCO2 ( Asidosis Metabolik ) dengan

kompensasi alkalosis respiratorik.

g. Trombosit darah : Hematokrit mungkin meningkat

( dehidrasi ) ;Leukositosis, hemokonsentrasi, merupakan respon

terhadap stressatau infeksi.

h. Ureum / kreatinin : Mungkin meningkat atau normal

( dehidrasi /penurunan fungsi ginjal ).

i. Amilase darah : Mungkin meningkat yang mengindikasikan

adanya pankreatitis akut sebagai penyebab dari DKA.

j. Insulin darah : Mungkin menurun / bahkan sampai tidak ada

( tipe I ) atau normal sampai tinggi ( tipe II ), mengindikasikan

infusiensi insulin, gangguan dalam penggunaannya.

k. Resistensi insulin dapat berkembang sekunder terhadap

pembentukkan antibodi (autoantibodi).

l. Pemeriksaan fungsi tiroid : Peningkatan aktivitas hormon tiroid

dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.

 m. Urin : gula dan aseton positif, berat jenis dan osmolalitas

mungkin meningkat.

n. Kultur dan sensitivitas : Kemungkinan adanya infeksi pada

saluran kemih, infeksi pernapasan dan infeksi pada luka.

7. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan
4 pilar penatalaksaan DM antara lain :
1) Perencanaan makanan
Pada dasarnya perencanaan makanan makan pada diabetes
tidak berbeda dengan perencanaan makan pada orang normal.
Untuk mendapatkan kepatuhan terhadap pengaturan makan
yang baik, adanya pengetahuan mengenai bahan penukar akan
sangat membantu pasien. Menurut suyono (2012), selain
perencanaan makan, ada juga terapi gizi dengan tujuan
membantu orang dengan DM memperbaiki kebiasaan gizi dan
olahraga untuk mendapatkan control metabolic yang lebih baik.
2) Latihan jasmani
Manfaat latihan jasmani manfaat latihan jasmani bagi
penyandang DM antara lain meningkatkan penurunan kadar
glukosa darah, mencegah kegemukan, ikut berpean dalam
mengatasi kemungkinan terjadi komplikasi aterogenik,
gangguan lipid darah, peningkatan tekanan darah,
hiperkoagulasi darah.
3) Pengobatan atau farmakologi
Terapi ini berupa tambahan pemberian obat-obatan jika
sebelumnya sasaran gula darah belum tercapai dengan diet dan
latihan jasmani.
4) Penyuluhan
DM merupakan sakit kronis yang memerlukan perilaku
penanganan mandiri yang khusus seumur hidup. Karena diet,
aktifitas fisik dan stress fisik serta emosional dapat
mempengaruhi pengendalian diabetes, maka penderita harus
belajar untuk mengatur keseimbangan berbagai factor.
Penderita bukan hanya harus belajar keterampilan untuk
merawat diri sendiri setiap hari guna menghindari penurunan
atau kenaikan kadar glukosa darah yang mendadak, tetapi juga
harus memiliki perilaku preventif dalam gaya hidup untuk
menghindari komplikasi diabetic jangka panjang. Penghargaan
penderita tentang pentingnya pengetahuan dan keterampilan
yang harus dimiliki oleh penderita diabetes dapat membantu
perawat dalam melakukan pendidikan dan penyuluhan
(Smeltzer and Bare, 2011). Menurut Suyono (2011),
penyuluhan kesehatan merupakan suatu proses yang
berlangsung secara terus menerus, yang kemajuannya harus
terus diamati terutama oleh mereka yang memberikan
penyuluhan.

DIET DM
Diet ini bertujuan membantu penderita diabetes mellitus
memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk mendapatkan
control metabolic yang lebih baik, dengan cara :
a) Mempertahankan kadar gula darah supaya mendekati angka
normal.
b) Mencapai dan mempertahankan kadar lemak darah normal
c) Memberi cukup energi untuk mempertahankan berat badan
normal.
Jenis diet Diabetes Mellitus :
a) Diet Diabetes Mellitus 1100 kal
b) Diet Diabetes Mellitus 1300 kal
c) Diet Diabetes Mellitus 1500 kal
d) Diet Diabetes Mellitus 1700 kal
e) Diet Diabetes Mellitus 1900 kal
f) Diet Diabetes Mellitus 2100 kal
g) Diet Diabetes Mellitus 2300 kal
h) Diet Diabetes Mellitus 2500 kal
i) Diet Diabetes Mellitus 2700 kal

Tergantung dari obat yang diberikan dari dokter dan

kondisi pasien ataupun penderita diabetes mellitus.
Bahan makanan yang dianjurkan yaitu :
a) Sumber Karbohidrat : nasi, roti, mi, kentang, singkong.
b) Sumber Protein rendah lemak : Ikan, ayam tanpa kulit, susu
skim, tempe, tahu, kacang-kacangan.
c) Sumber lemak dalam jumlah terbatas yaitu bentuk makanan
yang mudah cernah. Makanan di olah dengan cara mengukus,
panggang, rebus, dan dibakar.

Makanan yang tidak dianjurkan yaitu :

a) Gula pasir, gula jawa, sirup, jam, jelli, buah-buahan yang

diawetkan dengan gula, susu kental manis, minuman botol
ringan, ice cream.
b) Makanan yang mengandung lemak : cake, makana siap saji,
goring-gorengan
c) Makanan banyak natrium seperti : ikan asin, telur asin, dan
makanan di awetkan.

Catatan :
a) Pemberian diet atas instruksi dokter
 b) Selama masa perawatan pasien tidak dianjurkan membawa
makanan dari luar Rumah sakit, kecuali seizing dokter dan
sepengetahuan ahli gizi
c) Untuk mendukung terpenuhinya kebutuhan gizi pasien
dibutuhkan koordinasi yang baik antara dokter, perawat, ahli
gizi, petugas pantry dan ajun.

B. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari
proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita ,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt
diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1) Anamnese
a) Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b) Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa
raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh –
sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
c) Riwayat kesehatan sekarang
 Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya
luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya.
d) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit
lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya
penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas,
maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat
maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
e) Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu
anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit
keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin misal hipertensi, jantung.
f)Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan
emosi yang dialami penderita sehubungan dengan
penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit
penderita.

2) Pemeriksaan fisik
a) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara,
tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.
b) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah
pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang
berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering
terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah
goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah
penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
 c) Sistem integument
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna
kehitaman bekas luka, kelembaban dan suhu kulit di
daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit
sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
d) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada.
Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.
e) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi,hipertensi/hipotensi,aritmia,
kardiomegalis.
f) Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare,
konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan,
peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
g) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa
panas atau sakit saat berkemih.
h) Sistem musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn
tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya
gangren di ekstrimitas.
i) Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia,
letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental,
disorientasi.
3) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a) Pemeriksaan darah
 Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl,
gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial
> 200 mg/dl.
b) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam
urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict
( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna
pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ),
dan merah bata ( ++++ ).
c) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

4) Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya
dikelompokan dan dilakukan analisa serta sintesa data.
Dalam mengelompokan data dibedakan atas data subyektif
dan data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham
Maslow yang terdiri dari :
a) Kebutuhan dasar atau fisiologis
b) Kebutuhan rasa aman
c) Kebutuhan cinta dan kasih saying
d) Kebutuhan harga diri
e) Kebutuhan aktualisasi diri

Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa

sehingga dapat diambil kesimpulan tentang masalah
keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat
dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawatan meliputi
aktual, potensial, dan kemungkinan.
2. Diagnosa keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien
gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut :
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya /
menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya
obstruksi pembuluh darah.
b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
c. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik
jaringan
 3. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Perfusi jaringan  Cardiac pump Perfusion
kardiopulmonal Effectiveness management
tidak efektif b/d  Circulation status  Monitor nyeri dada
melemahnya /  Tissue (durasi, intensitas
menurunnya aliran Prefusion : cardiac, peripheral dan faktor-faktor
darah ke daerah  Vital Sign Status Normal presipitasi)
gangren akibat adanya Setelah dilakukan asuhan  Observasi
obstruksi pembuluh selama 2 X 24 jam perubahan ECG
darah.  ketidakefektifanperfusi  Auskultasi suara
DS: jaringan jantung dan paru
- Nyeri dada kardiopulmonal teratasi  Monitor irama dan
- Sesak nafas dengan kriteria hasil: jumlah denyut
DO :  Tekanan systole dan jantung
- AGD abnormal diastole dalam rentang  Monitor angka PT,
- Aritmia yang diharapkan PTT dan AT
- Bronko spasme  CVP dalam batas normal  Monitor elektrolit
- Kapilare refill > 3  Nadi perifer kuat dan (potassium dan
dtk simetris magnesium)
- Retraksi dada  Tidak ada oedem perifer  Monitor status
- Penggunaan dan asites cairan
otototot tambahan
 Denyut jantung,  Evaluasi oedem
AGD,ejeksi fraksi dalam perifer dan denyut
batas normal nadi
 Bunyi jantung abnormal  Monitor
tidak ada peningkatan
 Nyeri dada tidak ada kelelahan dan
 Kelelahan yang ekstrim kecemasan
 tidak ada  Instruksikan pada
 Tidak ada pasien untuk tidak
ortostatikhipertensi mengejan selama
BAB
 Jelaskan
pembatasan intake
kafein, sodium,
kolesterol dan
lemak
 Kelola pemberian
obatobat:
analgesik,
antikoagulan,
nitrogliserin,
vasodilator dan
diuretik.
 Tingkatkan
istirahat (batasi
pengunjung,
kontrol stimulasi
lingkungan)
Kerusakan integritas  Tissue Integrity : Skin Pressure Management
kulit b/d adanya and Mucous Membranes  Anjurkan pasien
gangren pada  Wound Healing : primer untuk
ekstrimitas dan sekunder menggunakan
DO: Setelah dilakukan tindakan pakaian yang
- Gangguan pada keperawatan selama 3X24 longgar
bagian tubuh jam kerusakan integritas kulit  Hindari kerutan
- Kerusakan lapisa pasien teratasi dengan criteria pada tempat tidur
kulit (dermis) hasil:  Jaga kebersihan
- Gangguan  Integritas kulit yang baik kulit agar tetap
permukaan kulit Bisa dipertahankan bersih dan kering
(epidermis) (sensasi, elastisitas,  Mobilisasi pasien
temperatur, hidrasi, (ubah posisi
pigmentasi) pasien) setiap dua
 Tidak ada luka/lesi pada jam sekali
kulit  Monitor kulit akan
 Perfusi jaringan baik adanya kemerahan
 Menunjukkan  Oleskan lotion atau
pemahaman dalam proses minyak/baby oil
perbaikan kulit dan pada derah yang
mencegah terjadinya tertekan
cedera berulang  Monitor aktivitas
 Mampu melindungi kulit dan mobilisasi
dan mempertahankan pasien
kelembaban kulit dan  Monitor status
perawatan alami nutrisi pasien
 Menunjukkan terjadinya  Memandikan
proses penyembuhan luka pasien dengan
sabun dan air
hangat
 Kaji lingkungan
dan peralatan yang
menyebabkan
tekanan
 Observasi luka :
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
 lokal, informasi
traktus
 Ajarkan pada
keluarga tentang
luka dan perawatan
luka
 Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae
TKTP, vitamin
 Cegah kontaminasi
feses dan urin
 Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi
tekanan pada luka

Nyeri akut b/d  Pain Level,

iskemik jaringan  pain control,  Lakukan
DS:  comfort level pengkajian nyeri
- Laporan secara Setelah dilakukan tindakan secara
verbal keperawatan selama 2X24 komprehensif
DO: jam Pasien tidak mengalami termasuk lokasi,
- Posisi untuk nyeri, dengan criteria hasil: karakteristik,
menahan nyeri  Mampu mengontrol nyeri durasi, frekuensi,
- Tingkah laku (tahu penyebab nyeri, kualitas dan faktor
berhatihati mampu menggunakan presipitasi
- Gangguan tidur tehnik nonfarmakologi  Observasi reaksi
(mata sayu, untuk mengurangi nyeri, nonverbal dari
tampak capek, mencari bantuan) ketidaknyamanan
 sulit atau gerakan  Melaporkan bahwa nyeri  Bantu pasien dan
kacau, berkurang dengan keluarga untuk
menyeringai) menggunakan manajemen mencari dan
- Terfokus pada nyeri menemukan
diri sendiri  Mampu mengenali nyeri dukungan
- Fokus menyempit (skala, intensitas,  Kontrol lingkungan
(penurunan frekuensi dan tanda nyeri) yang dapat
persepsi waktu,  Menyatakan rasa nyaman mempengaruhi
kerusakan proses setelah nyeri berkurang nyeri seperti suhu
berpikir,  Tanda vital dalam ruangan,
penurunan  rentang normal pencahayaan dan
interaksi dengan kebisingan
 Tidak mengalami
orang dan  Kurangi faktor
gangguan tidur
lingkungan) presipitasi nyeri
- Tingkah laku  Kaji tipe dan
distraksi, contoh : sumber nyeri untuk
jalan-jalan, menentukan
menemui orang intervensi
lain dan/atau  Ajarkan tentang
aktivitas, aktivitas teknik non
berulang-ulang) farmakologi: napas
- Respon autonom dala, relaksasi,
(seperti distraksi, kompres
diaphoresis, hangat/ dingin
perubahan  Berikan analgetik
tekanan darah, untuk mengurangi
perubahan nafas, nyeri: ……...
nadi dan dilatasi
 Tingkatkan
pupil)
istirahat
- Perubahan
 Berikan informasi
autonomic dalam
tentang nyeri
 tonus otot seperti penyebab
(mungkin dalam nyeri, berapa lama
rentang dari nyeri akan
lemah ke kaku) berkurang dan
- Tingkah laku antisipasi
ekspresif ketidaknyamanan
(contoh : gelisah, dari prosedur
merintih,  Monitor vital sign
menangis, sebelum dan
waspada, iritabel, sesudah pemberian
nafas analgesic pertama
panjang/berkeluh kali
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

4. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan keperawatan yang sesuai
dengan apa yang telah direncanakan mencakup tindakan mandiri dan
kolaborasi.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan hasil perkembangan klien dan berpedoman
kepada hasil dan ditujukan untuk mendapat hasil yang hendak dicapai.