2 JANUARI 2019
a. Metode penomoran Surat Keputusan (SK):
000/SK-I/ZZZZ
000 : menyatakan nomor urut
SK-I : menyatakan Kode Dokumen Surat Keputusan - BAB ( I s/d IX )
ZZZZ : menyatakan tahun terbit
b. Dokumen Pedoman Mutu :
000/PM-I/ZZZZ
000 : menyatakan nomer urut
PM-I : menyatakan Kode dokumen Pedoman Mutu - BAB ( I s/d IX )
ZZZZ : menyatakan tahun terbit
c. Dokumen Standar Operasional Prosedure :
000/SOP-I/ZZZZ
000 : menyatakan nomer urut
SOP-I : menyatakan kode dokumen SOP - BAB ( I s/d IX )
ZZZZ : menyatakan tahun terbit
d. Dokumen Eksternal
000/DX/ZZZZ
000 : menyatakan nomer urut
DX : menyatakan Kode Dokumen Eksternal
ZZZZ : Kode Dokumen
e. Dokumen Panduan
000/PAN-I/ZZZZ
000 : menyatakan nomer urut
PAN-I : menyatakan kode dokumen Panduan - BAB ( I s/d IX )
ZZZZ : menyatakan tahun terbit
f. Dokumen KAK
000/KAK-I/ ZZZZ
000 : menyatakan nomer urut
KAK-I : menyatakan kode dokumen Kerangka Acuan Kegiatan- BAB ( I s/d
IX )
ZZZZ : menyatakan tahun terbit
g. Dokumen KAP
000 : menyatakan nomer urut
KAP-I : menyatakan Kode Kerangka Acuan Program- kode dokumen - BAB
( I s/d IX )
ZZZZ : menyatakan tahun terbit
h. Dokumen Catatan Mutu
000/CM-I/ZZZZ
000 : menyatakan nomer urut
CM-I : menyatakan Kode Catatan Mutu - BAB ( I s/d IX )
ZZZZ : menyatakan tahun terbit
i. Rekaman Mutu
000/Rkm-V/ZZZ
000 : menyatakan nomer urut
Rkm-I : menyatakan Kode Rekaman - BAB ( I s/d IX )
ZZZZ : menyatakan tahun terbit
j. Undangan
005/ 000/156/ZZZ
005 : menyatakan Kode undangan
000 : menyatakan Nomer urut
156 : Kode puskesmas
ZZZZ : menyatakan tahun terbit
CONTOH SK
TENTANG
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU :
Tim Manajemen Puskesmas Nogosari sebagaimana tersebut
dalam lampiran, merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini;
KEDUA : Tugas Tim Manajemen Puskesmas Nogosari sebagaimana tersebut
dalam lampiran, merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan
ini;
Ditetapkan di : Boyolali
Pada tanggal : 17 Januari 2019
KEPAK
SRI MARYATI
TEMBUSAN disampaikan kepada, Yth :
1. Administrasi Manajemen;
2. Yang Bersangkutan;
3. Pertinggal.
LAMPIRAN I :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOGOSARI
Nomor : 010/SK-I/2019
Tanggal : 17 Januari 2019
Ditetapkan di : Boyolali
PadaTanggal : 17 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS NOGOSARI
SRI MARYATI
LAMPIRAN II :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOGOSARI
Nomor : 010/SK-I/2019
Tanggal : 17 Januari 2019
SRI MARYATI
Keterangan :
Margin kiri : 2,54 cm, margin kanan : 2,54 cm, margin
atas : 2,54 cm, margin bawah : 2,54 cm
Font : Bookman Old Style, Ukuran : 12
Spasi sesuaikan dengan format kolom ini
Naskah diketik pada kertas F4 lebar:21,5 cm (8,5’’)
tinggi: 33 cm (13’’)
CONTOH SOP
JUDUL
No. Dokumen : . 020/SOP-I/2019
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 07 Maret 2019
Halaman :1/2
1. Pengertian Diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan atau definisi yang mudah
dimengerti
3.Kebijakan Berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya: Keputusan Kepala Puskesmas : No
445.4/xxx/156/2018 tentang Pelayan Imunisasi
4.Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai dasar penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
5. Prosedur/ Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
Langkah- langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tersebut.
7. Unit terkait Berisi unit-unit yang terkait dan prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
1 Sistem mutu atau struktur Menjelaskan penyebab adanya Tanggal terbit mulai
organisasi atau alur atau perubahan diberlakukan perubahan
dokumen lama ditarik.
KETERANGAN
Diagram Alir UKP Wajib dibuat sedangkan Admen, UKM tidak memakai diagram
Alir
Margin kiri : 2,54 cm, margin kanan : 2,54 cm, margin
atas : 2,54 cm, margin bawah : 2,54 cm
Font : Arial, Ukuran : 12
Spasi sesuaikan dengan format kolom ini
Naskah diketik pada kertas A4
No: 002/AI-III/2019
Revisi : 00
Tgl Terbit : 2 Januari 2019
CONTOH KAP
KERANGKA ACUAN PROGRAM
AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS NOGOSARI
A. Pendahuluan
Pada dasarnya audit dilakukan dengan tujuan untuk membantu manajemen dalam
upaya meningkatkan mutu dan kinerja organisasi dalam upaya mencapai visi, misi dan
tujuan organisasi. Audit Internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan
pengendalian internal Puskesmas. Audit dilakukan dengan cara mendapatkan data dan
informasi factual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, yang hasilnya
berupa rekomendasi auditor. Hasil audit tersebut dimanfaatkan untuk pengambilan
keputusan, pengendalian manajemen perbaikan dan perubahan, untuk meningkatkan
efisiensi dan efektifitas fungsi organisasi Puskesmas Nogosari Kabupaten Boyolali
melaksanakan Audit Internal dengan kurun waktu sebulan 1 kali dilaksanakan sesuai
jadwal dengan unit yang berbeda.Hal ini dilaksanakan sesuai dengan kesepakatan
bersama,kesepakatan tersebut bertujuan untuk meminimalisir penurunan kinerja.
B. Latar Belakang
C. Tujuan
1. Tujuan umum
Kegiatan ini bertujuan untuk mengumpulkan informasi faktual dan signifikan
melalui interaksi secara sistematis, obyektif dan terdokumentasi guna menilai
kinerja Puskesmas
2. Tujuan Khusus
Tujuan Khusus dari pelaksanaan audit Internal ini adalah :
1. Mengetahui pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan rencana tahunan
2. Memahami proses dan tahapan kegiatan yang sesuai standart
3. Tersedianyan hasil masukan / rekomendasi guna peningkatan mutu layanan
Puskesmas
F. Sasaran
kesehatan gigi dan mulut, KIA, Lansia, KB, Gizi, Imunisasi, Laboratorium,
Fisioterapi,
N Unit yang Ja Fe Ma Ap Me Ju Ju Ag Se Ok No De
o diaudit n b r r i n l t p t p s
1 Kepala X X
Puskesmas
2 Tata Usaha X X
3 Tim X X
Manajemen
4 Laporan X X
Keuangan
5 Ruang X X
pendaftaran
dan rekam
medik,
6 Ruang X X
pemeriksaan
umum
7 Ruang X X
kesehatan
gigi dan
mulut
8 Lansia X X
9 KB, X X
10 Gizi, X X
11 Imunisasi X X
12 Laboratorium X X
,
13 Fisioterapi, X X
14 Rawat inap, X X
15 UGD X X
16 VK x X
17 Promkes X X
18 KIA X X
19 Gizi X X
20 Perkesmas X X
21 Kesling X X
22 P2P x X
23 Surveylance X X
24 Kesehatan X X
reproduksi
25 Kesehatan X X
Jiwa
26 Lansia X X
27 Posbindu X X
28 Kesehatan X X
Olahraga
29 Batra X X
30 Dots TBC X X
31 Imunisasi X X
atau daftar tilik kegiatan yang telah di tetapkan, dan evaluasi kegiatan dilakukan setiap
Keterangan : Pembuatan KAP , KAK Margin kiri : 2,54 cm, margin kanan :
Tanpa Kop dan diberi tanggal 2,54 cm, margin atas : 2,54 cm,
Pembuatan di kanan bawah seperti margin bawah : 2,54 cm
contoh, Penandatangan di Kanan
Bawah adalah Pemegang/ Pelaksana Font : Arial, Ukuran : 12
Program,Penandatanganan di Kiri Naskah diketik pada kertas A4
Bawah PJ UKM/UKP/Admen
Format daftar hadir rapat
Hari : ……………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………
Acara : ……………………………………………………………………………
TANDA
NO. NAMA JABATAN KET
TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Boyolali , ………………………
Nomor : 005/No_Urut/156/2019
Lampiran : -
Hal : UNDANGAN
Kepada :
Yth…………………………………
di-
BOYOLALI
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m:
Hari : ………………………….
Tanggal : ………………………….
Pukul : …………………………..
Tempat : …………………………..
Acara : …………………………..
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Nama,gelar
Jabatan
NIP.
Format Kerangka Acuan Kegiatan
No : 002/KAK-IV/2019
Revisi : 00
Tgl Terbit : 2 Januari 2019
I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN (harus memenuhi ‘SMART’ – specific, Measureable, Agresive but attainable,
result oriented, time bound)
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
……………………………….. ……………………………….
Keterangan :
silakan tulis sesuai dengan format yang sudah disediakan
Font : Arial 12
Format Pedoman :
JUDUL PEDOMAN
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum Puskesmas
BAB III : Visi, Misi, falsafah , Nilai, dan Tujuan Puskesmas
BAB IV :Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI : Uraian Jabatan
BAB VII : Tata Hubungan Kerja
BAB VIII : Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX : Kegiatan Orientasi
BAB X : Pertemuan/ Rapat
BAB XI : Pelaporan
A.Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. LporanTahunan
Format Panduan
JUDUL PANDUAN
BAB I. DEFINISI
BABII. RUANG LINGKUP
BAB III. TATA LAKSANA
BAB IV. DOKUMENTASI
Format Notulen
NOTULEN RAPAT
JUDUL RAPAT :
RAPAT DIPIMPIN :
TEMPAT :
WAKTU :
AGENDA RAPAT SEBELUMNYA :
PESERTA RAPAT :
RAPAT YANG DIBAHAS :
TANYA JAWAB :
RENCANA TINDAK LANJUT :
REKOMENDASI :
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nogosari, Petugas Notulen,
……………………………….. ………………………………..
Format Notulen Kegiatan
NAMA KEGIATAN :
HARI/TANGGAL :
TEMPAT :
HASIL KEGIATAN :
Pelaksana
Contoh Lembar Pengesahan Panduan/ Pedoman/Pedoman Mutu
LEMBAR PENGESAHAN
Diterima dan disetujui sebagai Panduan dalam melaksanakan kegiatan Program Lansia
Hari :
Tanggal :
Tempat :
NIP NIP.
Mengetahui
NIP.
No : 001/PM-III/2019
Revisi : 00
Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
PEDOMAN MUTU
PUSKESMAS NOGOSARI
KABUPATEN BOYOLALI
Jalan Nogosari – Kartasura Km. 1 Nogosari, Boyolali.
Kode Pos : 57378
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI
2018
TIM PTP- Koord : dr. Muharyati
Wakil : drg. Sumarni
Sekretaris : Nawang Jati Kusumo
Shokif Budi Utomo
Winarni
Intan Dwi M
1. Dewi Ernawati- Pis Pk
2. Iryanti- simkerjamas
3. Ernawati – Harbut
4. Isma S- SMD- MMD
5. Shobar IKM- Ketenagaan
6. Lestari- Keluhan pelanggan
7. Anik S- Bendahara Barang
8. Nadia Esti- Bend Pengeluaran
9. Sumarmi- PPTK BOK
10. Iput Indriastiari- PPTK BLUD
11. Drg. Sumarni – Audit Internal
12. Fransiska- RTM
13. Tutik Lestari - RUK RPK
Tim Survey – Koord- Dewi Ernawati
1. Lestari- Keluhan Pelanggan, kepuasan
2. Ernawati, harapan dan kebutuhan
3. Isma Safitri- MMD SMD
4. Atika Dyah- MMD SMD
5. Shobar- IKM
Jejaring dan Jaringan- koord Ernawati
1. Anik Sunarti- perawat
2. Muslikah – Laborat
3. Mega - Apotik