Self Assesment Prognas RSWHK Mei

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai R D O W S
1 Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas 10 R
yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
maksud dan tujuan (R)
2 Direktur RS menetapkan penanggung jawab

data di masing-masing unit kerja. (R) 10 R
PMKP.1
3 Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya dan penanggung jawab data
telah dilatih dan kompeten. (D,W) 5 D W
4 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya

telah melaksanakan kegiatannya. (D,W) 5 D W
1 Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R) 10 R
2 RS mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
PMKP.2 yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit 5 D W
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
pendidikan. (D,W)
3 Komite medis dan komite keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan 10 D W
klinis terkini. (D,W)
1 RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R) 10 R
2 RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem
PMKP.2.1 manajemen data di RS sesuai dengan sumber
daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) 0 D O W
3 Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan 0 D O
tujuan. (D,O)
1 RS mempunyai program pelatihan PMKP yang
diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) 10 R
2 Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite

medis dan komite keperawatan telah mengikuti 0 D W
pelatihan PMKP (D,W)
3 Semua individu yang terlibat di dalam

PMKP.3 pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
sistem manajemen data (D,W) 0 D W
4 Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari- 0 D W
hari. (D,W)
1 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W) 10 D W

pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
PMKP.4 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W) 5 D W

pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan. 0 D W
(D,W)
1 Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu 10 R
pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
2 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan 10 D W
indikator area klinis. (D,W)
3 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan 10 D W
indikator area manajemen. (D,W)
PMKP.5 4 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dng menggunakan indikator
sasaran keselamatan pasien. (D,W) 10 D W
PMKP.5
5 Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5) 10 D
6 Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

melakukan supervisi terhadap proses 0 D W
pengumpulan data. (D,W)
1 Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur 10 R
klinis atau protokol. (R)
2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan variasi dalam lima fokus area pada 0 D W
PMKP.5.1 pemberian pelayanan. (D,W)
3 Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada panduan praktik klinis
/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W) 0 D W
1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan 10 R
tujuan (R)
2 Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

memilih dan menetapkan indikator mutu unit 10 D W
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
3 Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

PMKP.6 indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) 10 D W
4 Setiap unit kerja melaksanakan proses

pengumpulan data dan pelaporan (D,W) 0 D W
5 Pimpinan unit kerja melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) 0 D W
1 RS mempunyai regulasi tentang manajemen

data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada
di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) 10 R
2 Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit 5 D W
pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
PMKP.7
3 RS telah melakukan pengumpulan data dan
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
PMKP.7 manajemen RS, pengkajian praktik profesional
serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) 0 D W
4 Kumpulan data dan informasi disampaikan

kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan 0 D W
perundangan-undangan. (D,W)
5 Rumah sakit berkontribusi terhadap database

ekternal dengan menjamin keamanan dan 0 D W
kerahasiaan (D,W)
1 RS mempunyai regulasi tentang analisis data

yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di 10 R
2 RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan 0 D W
(D,W)
3 Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan 0 D W
(D,W)
4 Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik 0 D W
PMKP.7.1 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
5 Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses 0 D W
tersebut dengan baik. (D,W)
6 Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 0 D W
1 Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan 0 D W
tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
2 Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
PMKP.7.2 a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan 0 D W
(D,W)
3 Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara 0 D W
keseluruhan (D,W)
4 Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber 0 D W
daya (D,W)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud 10 R
dan tujuan (R)
2 Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W) 0 D W
PMKP.8
3 Rumah sakit telah melakukan validai data yang
akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi (D,W) 0 D W
4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan

berdasarkan hasil validasi data. (D,W) 0 D W
1 Rumah sakit menetapkan regulasi sistem
pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
peraturan perundang-undangan yang meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di maksud dan 10 R
tujuan. (R)
2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden

keselamatan pasien (D,W) 10 D W
3 Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) 10 D W
PMKP.9
PMKP.9
4 Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. 0 D W
(D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
5 Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
peraturan perundang-undangan. (D, W) 0 D W
1 Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R) 10 R
2 RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

PMKP.9.1 kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W) 10 D W
3 Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W) 0 D O W
1 RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya 10 R
(Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) 0 D W
3 Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah 0 D W
dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
4 Semua kesalahan pengobatan (medication error)

yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
PMKP.9.2 didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga 0 D W
PKPO.7.1) (D,W)
5 Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W) 0 D W
6 Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan 0 D W
PAB .5) (D,W)
7 Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan 0 D W
tujuan sudah dianalisis.(D,W)
1 Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan 10 R
KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
PMKP.9.3
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)
0 D W
1 Ada regulasi tentang pengukuran budaya
keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) 10 R
PMKP.10
2 Direktur rumah sakit telah melaksanakan
pengukuran budaya keselamatan. (D,W) 5 D W
1 1.Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan 0 D W
berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2 2. Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan 0 D W
keselamatan pasien (D,W)
3 3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan

rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien (D,W) 0 D W
PMKP.11 4 Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) 0 D W
(D,W)
5 Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan 0 D W
(D,W)
6 Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP 0 D W
(D,W)
1 RS mempunyai program manajemen risiko

rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
yang ada di Maksud dan Tujuan (R) 10 R
2 RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan 0 D W
(D,W)
3 Rumah sakit telah membuat strategi untuk

PMKP.12 mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan 0 D W
f) (D,W)
PMKP.12
4 Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure

mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang di prioritaskan (D,W) 0 D W
5 Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA) 0 D W
(D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Tambahkan Sertifikat Internal Rumah Sakit

Tentang Pelatihan PMKP
menunjukan laporan RCA
Lengkapi literatur misal UU keselamatan pasien

daftar hadir harap di perbaiki dengan tulisan
cetak
daftar hadir harus memuat direktur beserta

semua kepala bidang
sesuaikan dengan SNARS, bahwa CP berfungsi
untuk mengevaluasi PPK
Tulis secara jelas tentang bagaimana mengukur

mutu dan cara memilih indikator mutu
benahi struktur penulisan supaya mudah

diidentifikasi
perbaiki untuk penambahan Feed back

samakan dengan buku SNARS
selesaikan hingga menghasilkan analisa
Pengingat Capaian PMKP
38.75%
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
PKPO.1 1 Ada regulasi organisasi yang mengelola
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan 10 R
peraturan perundang-undangan (R)
2 Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan 5 D
penugasannya (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
terakhir. (D,W) 0 D W
4 Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W) 0 D O W
5 Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang- 10 D W
undangan. (D,W)
6 Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W) 0 D W
PKPO.2 1 Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R) 10 R
2 Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta 0 D W
medication error. (D,W)
3 Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari 0 D W
persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas. 0 D W
(D,W)
PKPO.2.1 1 Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan 10 R
(lihat juga TKRS 7). (R)
2 Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
juga TKRS 7.1). (D,O,W) 0 D O W
3 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak

(lihat juga TKRS 7). (D) 0 D
PKPO.2.1.1 1 Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat 0 R
dibutuhkan. (R)
2 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

serta saran substitusinya. (D,W) 0 D W
3 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
regulasi tersebut. (D, W) 0 D W
PKPO.3 1 Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman. 5 R
(R)
2 Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6). 0 D W
(D,W)
3 Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi 0 D W
farmasi. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W) 0 D W
5 Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kehilangan serta pencurian di semua tempat
penyimpanan dan pelayanan. (D,W) 0 D W
PKPO.3.1 1 Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang- undangan.(R) 0 R
2 Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. 0 O W
(O,W)
3 Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai 0 O W
dengan regulasi. (O,W)
4 Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan 5 D W
peraturan dan perundang-undangan. (D,W
PKPO.3.2 1 Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya 0 R
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
3.1). (R)
2 Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan 0 O W
egulasi. (O,W)
3 Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. 0 O W
(O,W)
PKPO.3.3 1 Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 0 R
2 Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. 0 O W
(lihat juga PAP 4). (O,W)
3 Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai 0 O W
dengan regulasi. (O,W)
4 Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 0 O W
5 Ada bukti penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 0 O W
6 Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W) 0 O W
PKPO.3.4 1 Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan 0 R
kehilangan. (R)
2 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap

dan siap pakai. (D,O,W) 0 D O W
3 Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. 0 D O W
(D,O,W)
PKPO.3.5 1 Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau 0 R
kadaluwarsa. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. TDD D W
(D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai

dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) TDD D W
PKPO.4 1 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi 0 R
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
dan SKP 2 EP 1). (R)
2 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W) 5 D O W
3 Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W) 0 D W
4 Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat

pasien. (D,O) 5 D O
PKPO.4.1 1 Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca 5 R
agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) 0 D
3 Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak 0 D W
terbaca. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
tapering, dan lainnya. (D,W) 0 D W
PKPO.4.2 1 Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep yang 0 D
tersedia di semua unit pelayanan. (D)
2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS 0 R
10 EP 1). (R)
3 Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang 0 D
menyalurkan obat. (D)
PKPO.4.3 1 Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off, 5 D
titrasi, dan rentang dosis. (D)
2 Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien. 5 D
(D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
PKPO.5 1 Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan praktik profesi. (R) 5 R
2 Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) 0 D W
3 Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik 0 O W
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
4 Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
praktik profesi (O,W) 0 O W
PKPO.5.1 1 Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R) 0 R
2 Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada 0 D W
maksud dan tujuan. (D,W)
3 Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. 0 D O W
(D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan. 0 D W
(D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
bentuk yang siap diberikan. (D,W) 0 D W
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
0 D O W
PKPO.6 1 Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan obat termasuk 0 R
pembatasannya. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
peraturan perundang- undangan .(D,W) 5 D W
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W) 0 D W
PKPO.6.1 1 Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 0 R
2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat

diserahkan kepada pasien. (D,W,S) 0 D W S
3 Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) 0 D O W S
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)

0 R
2 Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 D W
3 Ada proses monitoring terhadap pengobatan

oleh pasien sendiri. (D,W) 0 D W
PKPO.7 1 Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek
samping obat serta dicatat dalam status pasien. 0 R
(lihat juga AP 2 EP 1). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.

(D,W) 5 D W
3 Ada bukti pemantauan efek samping obat
dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W) 0 D W
PKPO.7.1 1 Ada regulasi medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan 0 R
perundang-undangan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian 0 D W
nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
3 Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan 0 D W
pasien rumah sakit. (D,W)
4 Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP 0 D W
7). (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
PMKP 7 EP 1).(D,W) 0 D W
dalam struktur organisasi, bagian bawah ada

moto lama RS
form supervisi sudah ada, tapi masih kosong bulan depan harus sudha terisi
ada pelaporan kejadian kesalahan pemberian

obat jika RCA sudah jadi, lampiri
harap ditambahkan pedoman pengaturan dan
hanya ada SPO pengaturan penyimpanan penyimpanan
hanya menunjukkan SPO buat panduan
laporan tahun 2017 dan 2018 tunjukkan laporan terbaru
menunjukkan SPO pelarangan penyimpanan

obat di unit rawat inap buat menjadi SK/Perdir
menunjukkan SPO buat menjadi pedoman

Menunjukkan SOP Buat pedoman
belum ada SPO pemusnahan, tambahkan dan

menunjukkan SPO Recall jadikan satu dengan SPO Recall
menunjukkan pedoman penulisan resep tambahkan materi tentang instruksi pengobatan
sebagian perawat masih menulis resep dokter

spesialis konsul via telpon
panduan peresepan kurang lengkap lihat maksud dan tujuan PKPO 4.1
menunjukkan SPO penyiapan dan penyerahan
perbekalan tambahkan panduan
masukkan di panduan penyiapan dan

penyerahan obat
sebagian dilakukan perawat
Pengingat Capaian PKPO
0 12.18%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai R D O W
1 Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit. (R). 0 R
2 Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

KKS.1 strategis, perencanaan tahunan dan
perencanaan kebutuhan staf. (D,W) 0 D W
3 Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W) 0 D W
1 Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan 10 R
penempatan kembali staf (R)
KKS.2
2 Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara
kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat 0 D W
juga AP 6.2)
3 Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan

penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W) 10 D W
1 Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

terus menerus pola ketenagaan (R) 10 R
2 Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif

KKS.2.1 dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan. 0 D W
(D,W)
3 Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. 0 D W
(D,W)
1 Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. 0 R
(R)
KKS.2.2
KKS.2.2
2 Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
masing unit kerja. (D,W) 0 D W
3 Perencanaan jumlah staf juga
mempertimbangkan rencana pengembangan 0 D W
pelayanan. (D,W)
1 Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang- 10 R
undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
2 Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

KKS.2.3 keterampilan dan pengetahuan. (D,W) 10 D W
3 Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri. 0 D W
(D,W)
1 Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan 10 R
agama staf. (R)
KKS.2.4
2 Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit berdasarkan pengaturan 0 D W
penempatan kembali. (D,W)
3 Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan 10 D W
dan agama. (D,W)
1 Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat

juga,TKRS 3.3). (R) 10 R
2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.
KKS.3 (D,W) 10 D W
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)
10 D W
1 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi
untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan 10 R
kebutuhan pasien.(R)
2 Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai

regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W) 10 D W
KKS.4
3 Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung 0 D W
KKS.4 jawabnya. (D,W)
4 Unit kerja menyediakan data yang digunakan

untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat 0 D W
TKRS.11.1). (D,W)
5 Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga 0 D W
KKS.11) (D,W)
1 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit. (R) 10 R
2 Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan

seragam sesuai regulasi. (D,W) 10 D W
3 Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat
KKS.5 mulai bekerja, sesuai dengan tanggung 0 D W
jawabnya. (D,W)
4 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf

non klinis.(D,W) 0 D W
5 Evaluasi staf non klinis dilakukan dan
didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga 5 D W
KKS.11) (D,W)
1 File kepegawaian memuat kualifikasi,

pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf. 10 D W
(D,W)
2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota

staf. (D,W) 5 D W
3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen
staf. (D,W) 10 D W
4 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf
KKS.6 (D,W) 10 D W
5 File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
penilaian kinerja staf (D,W) 10 D W
6 File kepegawaian memuat salinan sertifikat
pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) 10 D W
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

10 D W
1 Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum
dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru. 10 R
(R)
KKS.7
2 Ada bukti staf klinis dan non klinis baru
KKS.7 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W) 10 D W
3 Staf kontrak, magang dan peserta didik

mendapat pelatihan tentang orientasi umum 0 D W
dan khusus. (D,W)
1 Ada program pendidikan dan pelatihan

berdasarkan sumber data yang meliputi a) 0 R
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai

program. (D,W) 0 D W
3 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
KKS.8 berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan 0 D W
kemampuannya. (D,W)
4 Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang 5 D W
diperlukan. (D,W)
1 Ada regulasi yang menetapkan tentang

pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R) 10 R
2 Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan

KKS.8.1 bantuan hidup lanjut. (D,W) 0 D W
3 Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
dapat memperagakan. (D,W,S) 0 D W
4 Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
program atau minimal dua tahun sekali. (D,W) 0 D W
1 Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan

staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja. 5 R
(R)
2 Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga 0 D W
PPI.5). (D,W)
KKS.8.2
3 Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan 0 D W
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
(D,W)
KKS.8.2
4 Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) 0 D O W
5 Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat 0 D W
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
6 Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W) 0 D W
1 Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja

dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf 10 R
bylaws). (R)
2 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP 5 D W
4) (D,W)
3 Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
KKS.9 laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram 0 D W
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
1 Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari
sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan 0
atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
KKS.9.1
2 Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan
dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
atau subspesialisasi. (D,W) 0 D W
1 Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi 0 D W
kebutuhan pasien. (D,W)
2 Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan 0 D W
KKS.9.2 peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)
3 Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip 0 D W
kredensial individu tersebut. (D,W)
1 Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medis
termasuk kewenangan tambahan. (R) 0 R
2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis

berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis 0 D W
dari Komite Medis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W) 0 D W
KKS.10
KKS.10
4 Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan
klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan 0 D W
pelayanan. (D,W)
5 Setiap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah 0 D W
sakit. (D,W)
1 Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
2 dan TKRS 12 EP 1). (R) 10 R
2 Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien. (D,W) 0 D W
3 Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. 0 D W
TKRS.11.1). (D,W)
KKS.11 4 Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang 0 D W
relevan (D,W)
5 Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis 0 D W
memberikan pelayanan. (D,W)
1 Berdasarkan monitoring dan evaluasi
berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap, 10 R
bertambah atau berkurang. (R)
KKS.12 2 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

selalu diperbaharui secara periodik.(D,W) 0 D W
3 Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan 0 D
perundang-undangan. (D)
1 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, 10 R
pelatihan dan pengalaman). (R)
2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

KKS.13 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) 5 D W
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

aslinya yang seragam. (D,W) 5 D W
4 Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
setiap anggota staf keperawatan . (D,W) 0 D W
1 Ada penetapan rincian kewenangan klinis

perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman 10 R
anggota staf keperawatan. (R)
KKS.14 2 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan 5 D W
perundang-undangan.(D,W)
3 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

staf keperawatan.(D,W) 5 D W
1 Ada dokumentasi penilaian mutu staf
keperawatan berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) 0 D W
2 Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila

KKS.15 ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. 0 D W
(D,W)
KKS.15
3 Seluruh data proses review kinerja staf

keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
perawat atau dokumen lainnya. (D,W) 0 D W
1 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, 10 R
pelatihan dan pengalaman). (R)
2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

KKS.16 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) 0 D W
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

aslinya yang seragam. (D,W) 0 D W
4 Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
setiap anggota profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) 0 D W
1 Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan 10 R
pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
KKS.17
2 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan 0 D W
perundang-undangan.(D,W)
3 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya 0 D W
dan staf klinis lainnya (D,W)
1 Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) 0 D W
2 Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. 0 D W
KKS.18 (D,W)
KKS.18
3 Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 D W
staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
S Fakta dan Analisis Rekomendasi
proses rekrutmen harap di jabarkan secara
teratur dan berkesinambungan
Tambahkan Tes spesifik setiap profesi

penilaian masih belum lengkap
tidak semua karyawan memiliki uraian tugas,

contoh direktur, dr spesialis, dr gigi
Kurang lengkap, lengkapi dengan test kesehatan,
skill, rekomendasi, dll
Tambahkan kata2 staf klinis dan non klinis sesuai

di buku SNARS
tambahkan aturan yang ada di SNARS, format
program harap di standarisasi
sempurnakan dengan laporan
regulasi kesehatan dan keselamatan staf belum

ada
kredensial, penilaian kinerja masuk MSBL
dokter spesialis belum memilikik kontrak klinis

belum lengkap
belum lengkap
Pengingat Capaian KKS
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi 35.94%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
1
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)
s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, 0 R
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
serupa. (R)
2 Ada penetapan struktur organisasi pemilik
termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
TKRS.1 di dalam strukur organisasi tersebut harus 5 R
secara jelas disebutkan (R)
3
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai 10 R
peraturan perundang-undangan (R)
4
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan 10 R
1
Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan 0 D W
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
Sakit. (D,W)
TKRS.1.1
2
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
representasi pemilik, sekurang-kurangnya 0 D W
setahun sekali (D,W)
3
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya 0 D W
setahun sekali. (D,W)
1
Ada bukti persetujuan, review berkala dan 5 D W

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
2
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja
dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai 0 D W
TKRS.1.2
dengan regulasi. (D,W)
3
Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan TDD D W
pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
1 Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
atau representasi pemilik. (D,W) 0 D W
TKRS.1.3
Pemilik atau representasi pemilik telah 0 D W
menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
3
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan 0 D W
dari RS. (D,W)
1 Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
g) di maksud dan tujuan. (R) 10 R
2
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang- 10 D W
undangan. (D,W)
3
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan 5 D O W
perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
4
Direktur Rumah Sakit telah mengatur
operasional rumah sakit setiap hari, termasuk 5 D W
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
uraian tugas (D,W)
TKRS.2 5
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun 0 D W

dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS
1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
6
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan 0 D W

kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
7
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti 5 D W

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
1 Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
Sakit secara tertulis. (R) 10 R
2
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai
dengan persyaratan jabatan serta tugas 10 D W
pokoknya. (D,W)
3
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi 10 D W
TKRS.3
dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
4
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para
kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai 10 D W
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W)
5
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para 0 D W

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
1
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan
di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga 10 R
ARK 1 EP 1). (R)
2 Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan
termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif. (R) 10 R
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala 0 D W

TKRS.3.1 unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
4
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh 10 D W
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W)
5
Direktur RS memberikan data dan informasi
sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan 10 D W
tujuan (D,W)
1
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap 10 R
dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
2 Ada regulasi komunikasi efektif antar
professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R) 10 R
3
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap 5 D W
dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
4
TKRS.3.2 Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
unit/instalasi/departemen pelayanan sudah 5 D W
dilaksanakan (D,W)
5
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi
yang tepat waktu, akurat dan relevan di 0 D W
lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
6
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi
Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi 0 D W
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
MKE 4). (D,W)
1 RS memiliki regulasi proses perencanaan dan
pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala
bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R) 10 R
2 Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan

rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
KKS.2 dan KKS.8) D,W) 5 D W
TKRS.3.3
3 Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan
proses kompensasi untuk retensi staf (D,W) 0 D W
4
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pendidikan melibatkan kepala 10 D W
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
dibutuhkan. (D,W)
1
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan 10 R
keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
2
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala 5 D W

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit. (D,W)
3
TKRS.4
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para

kepala bidang /divisi dalam memilih indikator 0 D W
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
PMKP 4) (D,W)
4
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber 0 D O W
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
(D,O,W)
1
Direktur RS telah melaksanakan pemantauan 0 D O W

dan koordinasi program PMKP pada perbaikan
struktur dan proses serta hasil (D, O, W)
2
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program 0 D W

TKRS.4.1 PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3
Informasi tentang program PMKP pasien secara 0 D W

berkala dikomunikasikan kepada staf, termasuk
perkembangan dalam pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien (D,W)
1
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan 10 R

mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
TKRS.5
2
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para 5 D W

Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)
3
TKRS.5 Ada bukti riset klinik dan program pendidikan
profesi kesehatan sebagai salah satu program 0 D W
peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W)
4
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien tercantum pada program 0 D W
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
(D,W)
5
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada 0 D
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
(Lihat juga PMKP.7.2) (D)
1
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain 0 R
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
2
perjanjian kerja staf medis yang antara lain 0 R
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
kinerja. (R)
3
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan 5 D W
(D,W)
4
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
Rumah Sakit, sudah menandatangani 10 D W
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
Lihat KKS 9 EP 2
5
TKRS.6
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi 0 D W
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
AP.6.1, EP 5) (D,W )
6
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan 0 D O W

Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
7
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang 0 D O W

atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
1
monitoring mutu pelayanan yang disediakan 0 R W
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
(R,W)
2
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme 0 R
pelaporan mutu di RS. (R)
3 Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data
TKRS.6.1 dan feedback data dan laporan (D,W) 0 D W
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan 0 D W

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
1
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri 0 R
dari luar Rumah Sakit. (R)
2
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit

yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh 0 D W
TKRS.6.2 (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3 Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W) 0 D W
1 Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan 0 R
teknologi bidang kesehatan. (R)
2
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan data dan informasi dalam 0 D W
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
(D,W)
TKRS.7 3
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah 0 D W

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
4
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi 0 D W
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
coba (trial). (D,W)
5
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi 0 D W

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
1 RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat 0 R
juga PKPO 2). (R)
TKRS.7.1
2
RS telah melakukan identifikasi risiko penting 0 D W

TKRS.7.1 dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
untuk menghindari risiko. (D,W)
3
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas 0 D W
setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
4
Direktur RS menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis 0 D W
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
(D,W)
1
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit 10 R
sampai dengan unit pelayanan. (R)
2
Ada penetapan struktur organisasi komite medis 10 R

dan komite keperawatan dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
3
Struktur organisasi dapat mendukung proses
budaya keselamatan di rumah sakit dan 10 R
komunikasi antar profesi. (R)
TKRS.8
4
Struktur organisasi dapat mendukung proses
perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan 10 R
regulasi pelayanan. (R)
5
Struktur organisasi dapat mendukung proses 10 R
pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)
6 Struktur organisasi dapat mendukung proses
pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R) 10 R
1 Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R) 10 R
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator 5 D W

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
3
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan 0 D W
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
TKRS.9 Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
4
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun 0 D W

pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
5
Setiap kepala unit pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf 0 D W
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
2 dan EP 3)
6 Dalam orientasi, diberikan materi tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) 0 D W
Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang 0 R
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan pasien. (R)
2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit 0 R

pelayanan yang mengatur format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
3
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. 0 R
TKRS.10 (R)
TKRS.10
4
Kepala unit pelayanan telah menggunakan
format dan isi yang seragam untuk dokumen 0 D O W
perencanaan. (D,O,W)
5
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah 0 D W
sesuai dengan regulasi (D,W)
6
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit 10 D W
pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
7 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan
telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 5 D O W
8
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit 5 D W
pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
1
RS mempunyai regulasi tentang kriteria
pemilihan indikator mutu unit seperti di a ) 10 R
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2
TKRS.11 Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk 10 D W

setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
3
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
dan membuat laporan terintegrasi secara 0 D W
berkala. (D,W)
1
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 0 D W
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
2
TKRS.11.1 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 0 D W
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
(D,W)
3
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis 0 D W
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
(D,W)
1
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap

Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 10 R
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai 5 D W
TKRS.11.2 regulasi. (D,W)
3
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
klinis dan atau protokol tersebut telah 0 D W
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
4
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan 0 D W

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
keberagaman proses dan hasil. (D,W)
1
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

tentang tata kelola etik rumah sakit yang 10 R
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
rumah sakit. (R)
2 Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
TKRS.12 keuangan, etik dan hukum. (D,W) 0 D W
3 Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum dan budaya. (D,W) 10 D W
4
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf D W
terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
1
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya
serta mencegah konflik kepentingan bila 10 D O W
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
(D,O,W )
TKRS.12.1
2
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan
yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 10 D O W
TKRS.12.1
3). (D,O,W)
3
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat 0 D W

untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
1
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila
terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan 0 R
dalam pelayanan non klinis. (R)
2
Regulasi tentang manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada 0 D W
dilema etis dalam asuhan pasien telah
dilaksanakan. (D,W)
TKRS 12.2
3
Regulasi untuk manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada 0 D W
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)
4
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
pasien dan dalam pelayanan non klinis telah 0 D W
dilaksanakan (D,W)
1
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya
budaya keterbukaan yang dilandasi 0 W
akuntabilitas. (W)
2
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan melaksanakan 0 D O W
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
(D,O,W )
3
Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi 0 D O W
TKRS.13 (seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
Sakit. (D,O,W )
4
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya keselamatan dalam 0 W
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
5
Direktur rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung dan mendorong 0 D O W
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
(D,O,W)
1
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang 0 R
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
waktu (R)
2 Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS 0 O W
telah disediakan (O, W)
3
Semua laporan terkait budaya keselamatan
rumah sakit telah di investigasi secara tepat 0 D W
waktu. (D,W)
TKRS.13.1
4
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan 0 D W
melakukan perilaku yang berbahaya telah
dilaksanakan. (D,W)
5
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi 0 D W
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
evaluasi tersebut. (D,W)
6
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak 0 D O W
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
(D,O,W)
HPL dan peraturan internal belum di sahkan oleh

PT
Segera menetapkan jabatan yang masih kosong
RKA baru mulai
Belum ada
Belum ada
RKA baru mulai

Buat lembar observasi karyawan yang
dikeluarkan PSDM
buat pedoman pelayanan dan pengorganisasian

unit.
ditunjukkan pertemuan dengan pak camat buat data waktu halal-bihalal
Diberitahukan jam pelayanan dan jenis

pelayanan buat data waktu halal-bihalal
komunikasi antar komite, antar unit berbeda
layanan
ada diskusi tentang penerimaan seleksi karyawn

belum ada undangan, daftar hadir, foto kegiatan
KSO diurus
file kepegawaian sesuai dengan regulasi
kaber dan radiologi belum ada
belum ada bukti rapat antar bidang, antar

pelayanan
edit notulen, tambahkan usulan dari unit-unit

alur klinis dan protokol klinis belum ada
IKS tidak menyebutkan suku, agama dan ras
semua surat resmi disertai kop RS

menunjukkan general consent
Pengingat Capaian KKS
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
1 Direktur rumah sakit dan mereka yang
bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk 5 D W
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
2 Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan

yang berlaku dan peraturan perundang- 5 D W
undangan. (D, W)
MFK.1
3 Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana
diuraikan a) sampai dengan m) di maksud dan
tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit
dan sesuai peraturan perundang-undangan. 5 D W
(D,W)
4 Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit

memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan
fasilitas atau catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah 0 D W
sakit. (D,W)
1 Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program 0 R
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
2 Program tersebut masih berlaku dan sudah

diterapkan sepenuhnya (D,W) 0 D W
MFK.2
3 Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W) 0 D W
4 Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai 0 D W
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
1 Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di 5 R
maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
MFK.3 0 R
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
3 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen 0 D W
risiko rumah sakit. (D,W)
4 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud 0 D W
dan tujuan. (D,W)
1 RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di 0 R
maksud dan tujuan.(R)
2 Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W) 0 D W
3 RS telah melakukan identifikasi area-area yang

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan 0 D W
keamanan fasilitas. (D,W)
4 Regulasi pemberian identitas pada penunggu

pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
MFK.4 yang bekerja di rumah sakit sudah 5 D O W
dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)
MFK.4
5 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. 5 D O W
(D,O,W)
6 Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan 5 O W
keamanannya (O,W)
7 RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai

dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 0 O W
1 RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang

asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga 0 R
PPI 7.5) (R)
2 RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W) 0 D W
MFK.4.1
3 RS mengambil tindakan berdasarkan hasil
asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi. 0 D O W
(D,O,W)
4 RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
(lihat juga MFK 3). (D,O,W ) 0 D O W
1 RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

peraturan perundang-undangan yang terkait
fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) 0 D W
2 RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
MFK.4.2 (D,O,W) 0 D O W
3 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran (D,W) 0 D W
1 RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan
limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; 10 R
AP.6.6 danPKPO.3). (R)
2 RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan 0 D O W
AP.6.6) (D,O,W)
3 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian

B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
MSDS. (D,O,W) 0 D O W
MFK.5
4 Petugas telah menggunakan APD yang benar
pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) 0 O W
5 B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai peraturan dan perundang-
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W) 0 O W
6 Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

paparan/pajanan (exposure) dan insiden 0 D W
lainnya. (D,W)
7 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang

meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan 0 D W
lainnya. (D,W)
1 RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) 5 R
(R)
2 Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin

TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
perundang - undangan.(D,O,W) 0 D O W
3 Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

MFK.5.1 Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan 0 D O W
perundang - undangan (D,O,W)
MFK.5.1
4 RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin

yang masih berlaku atau melakukan kerja sama
dengan pihak ketiga dengan izin sebagai
transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku
sesuai dengan peraturan perundang - undangan 10 D O W
(D,O,W)
1 RS mempunyai regulasi manajemen disaster

meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan.(R) 0 R
2 RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar 0 D W
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)
MFK.6
3 Rumah sakit telah melakukan self assessment
kesiapan menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety index dari WHO. 0 D W
(D,W)
4 Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang

dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai dengan
6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) 0 D O W
1 Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap 0 D W
tahun. (D, W)
2 Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
MFK.6.1 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W) 0 D W
3 Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W) 0 D W
1 Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang 0 R
ada di maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai 0 D W
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.7 3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) 0 D O W
4 Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang 0 O W
-undangan (O,W)
5 Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif

yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang- 0 O W
undangan. (O,W)
6 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. 0 O W
(O, W)
1 Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai 0 D W
dengan MFK 11.3). (D,W)
2 Staf dapat memperagakan cara membawa

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
MFK.7.1 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) 0 S
3 Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan 0 W
didokumentasikan (D,W)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual 5 R
rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
MFK.7.2
2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi

tersebut. (D,O,W) 0 D O W
1 RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan
medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R) 0 R
2 Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk
seluruh peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W) 0 D O W
3 Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

MFK.8 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) 0 D O W
4 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W) 0 D W
5 Ada program pemeliharaan preventif termasuk

kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) 0 D O W
6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.

(D,W) 0 D W
1 RS mempunyai sistem pemantauan dan
bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden, 0 R
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
(R)
2 RS membahas pemberitahuan peralatan medis

yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
MFK.8.1 (under recall), laporan insiden, masalah dan
kegagalan pada peralatan medis. (D,W) 0 D W
3 RS telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan 0 D W
medis. (D,W)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 0 R
2 RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utilitasnya dan memetakan 0 D W
pendistribusiannya. (D,W)
MFK.9
3 RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,
testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah 0 D W
sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
1 RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,
pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
dilakukan secara berkala (R) 0 R
2 RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W) 0 D W
3 Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

MFK.9.1 secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun 0 D O
RS (D,O)
4 Sistem utilitas dan komponen diuji secara

teratur berdasarkan kriteria yang sudah 0 D W
ditetapkan. (D,W)
5 Sistem utilitas dan komponen dipelihara

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. 0 D O
(D,O)
6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila

diperlukan (D,O) 0 D O
1 RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas
yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud 0 R
dan tujuan. (R)
2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap

hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) 0 O W
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
seminggu. (O,W) 0 O W
4 RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang
MFK.9.2 berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. 0 D W
(D,W)
5 RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu

terjadi (tata kelola risiko). (D,W) 0 D W
6 RS mempunyai sumber listrik dan air bersih
alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W) 0 D O W
1 RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku 0 R
atau oleh kondisi sumber air (R)
MFK.9.2.1 2 RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air

bersih alternatif tersebut. (D,W) 0 D W
3 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
alternatif tersebut. (D,W) 0 D W
MFK.9.2.1
4 RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar

untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi. 0 O W
(O,W)
1 RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan 0 R
tujuan (R)
2 RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai

dengan peraturan perundang-undangan dan 0 D W
terdokumentasi (D,W)
3 RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan terdokumentasi. (D,W) 0 D W
MFK.9.3
4 RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan 0 D W
perundang-undangan dan terdokumentasi.
(D,W)
5 RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan

mutu air yang bermasalah dan 0 D W
didokumentasikan. (D, W)
1 RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas (R) 0 R
2 Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas
dan sudah dianalisis. (D,W) 0 D W
3 Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

MFK.10 mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W) 0 D O W
4 Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga 0 D W
MFK 3) (D,W)
1 RS mempunyai program pelatihan tentang

manajemen fasilitas dan keselamatan (R) 0 R
MFK.11
2 Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap
komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung 0 D W
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
MFK.11
3 Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit 0 D W
(D,W)
4 Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
setiap staf didokumentasikan. (D,W) 0 D W
1 Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam 0 W S
menghadapi kebakaran. (W,S)
2 Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S) 0 W S

MFK.11.1 memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta 0 W S
limbah B3. (W,S)

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community). (W,S) 0 W S
1 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan 0 D W S
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
2 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 D W S
secara berkala. (D,W,S)
MFK.11.2
3 Staf diberi pelatihan untuk memelihara
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan 0 D W
dilakukan tes secara berkala. (D,W)
MFK.11.2
4 Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 D W S
secara berkala.(D,W,S)
MFK.9 4 RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau 0 O W
sebagian. (O,W)
Pengingat Capaian MFK
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
1
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang 10 R
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau dirujuk. (R)
2 Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam 5 D W

maupun di luar rumah sakit. (D,W)
3 Ada proses pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah 5 D W
pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
ARK.1
4 Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) 5 D W
5 Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang 5 D O W
dibutuhkan pasien.(D,O,W)
6 Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang 0 D O W
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis 10 R
bukti. (R)
2
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang digunakan untuk 0 D W
memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.(D,W)
ARK.1.1 3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. 0 D W S
(D,W,S)
4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan 5 D W S
prioritas. (D,W,S)
5 Kondisi pasien distabilisasikan sebelum
ditransfer atau dirujuk dan didokumentasikan, 5 D W S
(D, W, S)
1
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk
rawat inap untuk menetapkan kebutuhan 10 R
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (R)
2
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat
inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan 0 D W
ARK.1.2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
ARK.1.2
3
Temuan diproses skrining menentukan 0 D O W
pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
4 Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D) 0 D
1
Ada regulasi tentang penundaan dan
kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun 10 R
rawat inap yang harus disampaikan kepada
pasien. (R)
ARK.1.3 2
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai 0 D W
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis. (D,W)
1 Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien
rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju 10 R
maupun di seluruh rumah sakit. (R)
2
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien 5 D W
rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
3 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

ARK.2 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W) 0 D W
4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk 5 D W

observasi. (D,W)
5 Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (D,W) 5 D W
6 Staf memahami dan melaksanakan semua 0 D W

proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
7 Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga 0 D W
MIRM 1)
1 Penjelasan termasuk rencana asuhan 0 D W
didokumentasikan. (D,W)
2 Penjelasan termasuk hasil asuhan yang 0 D W
diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
ARK.2.1
ARK.2.1 3 Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang 0 D W
ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
4
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien 0 W
atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)
1
Ada regulasi yang mengatur tentang proses
untuk mengatur alur pasien di rumah sakit 0 R
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
2 Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
ARK.2.2 0 D W
menghindari penumpukan. (D,W)
3 Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W) 0 D O W
1 Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis 10 R
fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
ARK.2.3 2 Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam 0 D W
menentukan kriteria. (D,W)
3
Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) 0 D W
4 Catatan medis pasien yang diterima masuk di
atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W) 0 D W
1
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan
perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai 10 R
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
ARK.3 2 Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan 0 D W
ARK 4)
3 Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan 0 D W
ARK 4)
1 Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10). 10 R
(R)
2
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan 10 D W
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
dan tujuan. (D,W)
ARK.3.1 3 Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

manajemen pelayanan pasien (D,W) 0 D W
4
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP 0 D W
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
dengan PPA. (D,W)
5
Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan 0 D O W
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
6
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan 0 D O W
di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
1
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas 10 R
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
(R)
2
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
ARK.3.2 pasien dari satu dokter penanggung jawab 10 R
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
3 DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W) 0 D W
4 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien. 0 D W
(D,W)
1 Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
dengan form transfer pasien. (R) 10 R
2 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk 0 D

dirawat. (D)
3 Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. 5 D
(D)
4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
ARK.3.3 5 D
dibuat. (D)
5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang 5 D
dilakukan. (D)
6 Form tersebut memuat obat yang diberikan dan
tindakan lain yang dilakukan. (D) 5 D
7 Form tersebut memuat keadaan pasien pada 5 D

waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
5 D O W
1 Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai
kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 10 R
pelayanan pasien. (R)
2 Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan 0 D W

ARK.4 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
3
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang
pasien yang diizinkan untuk keluar 10 R
meninggalkan rumah sakit selama periode
waktu tertentu. (R)
4 Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
sakit selama periode waktu tertentu. (D,W) 0 D W
1
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi 0 D W
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)
ARK.4.1
2
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi 0 D
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
pelayanan.(D)
1 Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. 0 D
(D)
2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. 0 D
(D)
3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan 0 D
tindakan yang telah dikerjakan. (D)
4 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
ARK.4.2
termasuk obat setelah pasien keluar rumah 0 D
sakit. (D)
5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan
pasien (status present) saat akan pulang dari
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer) 0 D
6
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
0 D
dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum 0 D W

pasien pulang. (D,W)
2 Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien
dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan. (D,W) 0 D W
ARK.4.2.1
3 Satu salinan ringkasan yang lengkap 0 D W
ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
4 Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah 0 D
sakit. (D)
1
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat 5 R
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (R)
2 Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan 0 R
ARK.4.3 mudah di-review. (R)
3 Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) 0 R D
4 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien. (D,W) 0 D W
1 Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang 0 R
menghendaki penghentian pengobatan. (R)
2 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang 0 D O W
belum lengkap. (D,O,W)
3 Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
ARK.4.4 sendiri, tetapi tetap mengikuti proses 0 D
pemulangan pasien. (D)
4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari pasien 0 D
diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak 0 D
melanjutkan program pengobatan. (D)
1
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit 10 R
tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
2 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

ARK.4.4.1 menderita penyakit yang membahayakan dirinya 0 D W
sendiri atau lingkungan. (D,W)
ARK.4.4.1
3
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang 0 D W
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
(D,W)
1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
2 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D) 0 D W
ARK.5 3
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
fasilitas kesehatan yang menerima dapat 0 D W
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
(D,W)
4 Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
dengan rumah sakit yang menerima rujukan 0 R
yang sering dirujuk. (R)
1
Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit 5 D W
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
2
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu 5 D W
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
medis. (D,W)
ARK.5.1
3
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan 0 D O W
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
(D,O,W)
4 Ada proses serah terima pasien antara staf 0 D O W
pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D) 0 D
1
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama 0 D
orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
2 Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan 0 D
ARK.5.2 pelayanan lebih lanjut. (D)
3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan 0 D
intervensi yang sudah dilakukan. (D)
ARK.5.2
4
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan 0 D O W
keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
1
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan 10 R
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
pasien. (R)
2 Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W) 0 D O W
ARK.6
3
Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan 5 D O W
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
(D,O,W)
4 Ada mekanisme untuk menangani keluhan 0 D W

proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Pengingat Capaian ARK
26.24%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai R D O
1 Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di 10 R
2 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal disiplin medis. (D,W) 0 D
AP.1
3 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal disiplin keperawatan (D,W) 10 D
4 Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 0 D
EP1)
1 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik (D,W) 5 D

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio- 5 D
kultural-spiritual. (D,W)

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
AP.1.1 masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 5 D
3)

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. 5 D
(D,W)

rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W) 5 D
1 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan. 10 R
(R)

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik (D,W) 0 D

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio- 0 D
kultural-spiritual. (D,W)
AP.1.2
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
AP.1.2 masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 0 D
3)

rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W) 0 D
6 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W) 0 D
7 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal 0 D
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
1 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat 10 R
darurat. (R)

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik. (D,W) 0 D

gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
AP.1.3 kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. 0 D
(D,W)

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 0 D
3)

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan 0 D
(D,W)
1 Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf 10 R
yang kompeten dan berwenang. (R)
2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

AP.1.4 bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 10 D
4)
3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

dengan asesmen gizi. (D,W) 0 D
1 RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang. 10 R
(R)
AP.1.4.1
2 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
AP.1.4.1 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W) 10 D
3 Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
sesuai ketentuan RS. (D,W) 0 D
1 RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk

rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R) 10 R
2 Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan 0 D
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
AP.1.5
3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W) 0 D
1 RS menetapkan regulasi tentang asesmen

tambahan untuk populasi pasien tertentu (R) 10 R
AP.1.6
2 Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W) 0 D
1 Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; 0 R
PKPO.7) (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W) 5 D
AP.2
3 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien. (D,W) 10 D
4 Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya

dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS. 10 D
(D,W)
1 RS menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen 5 R
di rekam medis. (R)
AP.2.1
2 Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D) 10 D
1 Ada regulasi yang menetapkan PPA yang

kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat 0 R
darurat. (R)
2 PPA yang kompeten dan berwenang melakukan

asesmen (D,W) 0 D
AP.3
3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
yang kompeten dan berwenang. (D,W) 0 D
3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

yang kompeten dan berwenang. (D,W) 0 D
1 Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan. 5 D
(D,W)
2 Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk

membuat rencana asuhan. (D,W) 5 D
AP.4
3 Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan
PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
5) (D,W) 5 D
1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan laboratorium secara 0 R
terintegrasi. (R)
2 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium

tersedia 24 jam. (O,W) 0 O
3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan 0
(W)
AP.5
4 Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang- 0 D
undangan. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium
keluar RS (pihak ketiga) harus melalui 0 D
laboratorium RS. (D,W)
1 RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) 0 R
s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

regulasi. (D,W) 0 D
AP.5.1 3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium

sesuai regulasi. (D,W) 5 D
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan
administrasi. (D,W) 0 D
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
(D,W) 0 D
6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) 0 D
1 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi 5 D
kebutuhan pasien. (D,W)
2 Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga 0 D
KKS.10 ). (D,W)
3 Staf laboratorium dan staf lain yang

AP.5.2 melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat 0 D
juga KKS.4, EP 1). (D,W)
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

laboratorium di RS. (D,W) 5 D
1 Ada program manajemen risiko menangani
potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS 0 R
(R)
2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi (D,W) 0 D
3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

AP.5.3 sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. 0 D
(D,W)
AP.5.3
4 Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) 0 D
1 Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi 0 D
sesuai regulasi di RS (D,W)
2 Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan 0 D
perundang-undangan (D,W)
AP.5.3.1 3 Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam 0 D
maksud dan tujuan (D,W)
4 Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan (D,W) 0 D
1 Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak 0 R
lanjutnya. (R)
2 Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) 0 D
(D,W)
AP.5.3.2
3 Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W) 5 D
4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. 0 D
(D,W)
1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium. (R) 0 R
2 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

AP.5.4 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) 0 D
3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) 0 D
1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 0 R
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

fungsi dan didokumentasikan. (D,W) 10 D
3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10 D

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. 0 D
(D,W)

AP.5.5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10 D
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

10 D
7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan 10 D
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 0 D
9 Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak 0 D
lanjut (D,W)
1 RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang- 0 R
undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

AP.5.6 disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). 10 D O
(D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

reagen. (D,W) 0 D
1 Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, 0 R
pengiriman, pembuangan spesimen (R)
2 Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan
oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W) 0 D
3 Ada bukti pelaksanaan pengambilan,

pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai 0 D
dengan regulasi (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

AP.5.7 pembuangan, penyimpanan, pengawetan 0 D
spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan penerimaan,

penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai 0 D
dengan regulasi. (D,W)
6 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 D
7 Ditetapkan prosedur bila menggunakan

laboratorium rujukan. (D) 0 D
1 Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis. (R) 0 R
2 Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

AP.5.8 dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis. (D,W) 0 D
3 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D) 10 D
1 RS menetapkan program mutu laboratorium

klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. 0 R
(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.

(D,W) 0 D
3 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
AP.5.9 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) 0 D
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
0 D
5 Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
dan dokumentasinya terhadap masalah yang 0 D
timbul. (D,W)
1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)

0 D
AP.5.9.1
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
0 D
1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
rujukan. (D,W) 0 D
2 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
rujukan. (D,W) 0 D
3 Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
AP.5.10 laboratorium yang diberikan. (D,W) 0 D
4 Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan. (D,W) 0 D
1 Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 0 R
(R)
2 Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah. 0 D
AP.5.11 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
3 Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
(Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) 0 D
1 Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, 0 R
PAP.3.3; TKRS.9) (R)
AP.5.11.1
2 Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
tujuan.(D,W) 0 D
1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)
0 R
AP.5.11.2
(D,W) 0 D
1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara 5 R
terintegrasi (R)
2 Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan

Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam 0 O
(O, W)
AP.6
3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) 0 D
AP.6
4 Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W) 0 D
5 Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS

(pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W) 0 D
1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) 0 R
dalam maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

regulasi. (D,W) 0 D
AP.6.1
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
regulasi. (D,W) 0 D
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan
administrasi. (D,W) 0 D
(D,W) 0 D
6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan RIR (D,W) 0 D
1 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2) 0 D
2 Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes

termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga. 0 D
AP.6.2 KKS 4, EP 1). (D,W)
3 Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,

memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga. 0 D
KKS 4, EP 1). (D,W)
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.

(D,W ) 0 D
1 RS menetapkan program manajemen risiko
menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,) 0 R
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W ) 0 D
AP.6.3
3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. 0 D
(D,W) (lihat juga MFK 3)
4 Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, 0 D O
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
1 RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari 0 R
pasien atau keluarga (R)
2 RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun

radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W). 0 D
AP.6.3.1 3 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk

pemeriksaan imaging (D.W) 0 D
4 Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui
proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan 0 D O
yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan RIR (R) 0 R
2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) 0 D
AP.6.4
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, 0 D
PAB.7)
1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 0 R
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

fungsi dan didokumentasikan. (D,W) 0 D
inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 0 D

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. 0 D
(D,W)

kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 0 D
AP.6.5
6 Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 0 D
2)
7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan 0 D
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 0 D
9 Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala 0 D
dan tindak lanjut ( D,W )
1 RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang

diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) 0 R
2 Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 0 R
2)
AP.6.6
3 Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W) 0 D O
4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) 0 D
1 RS menetapkan program mutu pelayanan RIR
meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan. 0 R
(lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

0 D
3 Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan D
berwenang. (D,W)
AP.6.7
4 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
diketemukan masalah. (D,W) 0 D
5 Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. 0 D
(D,W)
6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

(D,W) 0 D
1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)
0 D
2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan. (D,W) 0 D
3 Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan
menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
AP.6.8 pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil 0 D
kontrol mutu (D,W)
4 Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D) 0 D
W S Fakta dan Analisis
W
W
belum ada regulasi fungsional

W
W
Urutan Berkas rekam medis dibuat SPO
revisi isi SK dan panduan Assesmen
W
W
W
W
W
W
W
W
W
W
W
W
W
W
W
W
W
W
W
Rekomendasi Pengingat Capaian AP
16.77%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
masukkan ke dalam SK atau panduan/pedoman
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
1 Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan 10 R
perundang-undangan (R)
2 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
PAB.1 memenuhi kebutuhan pasien (O,W) 0 O W
3 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W) 0 O W
1 Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter 10 R
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
(lihat TKRS 5). (R )
2 Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi

mengembangkan, melaksanakan, menjaga
PAB.2 regulasi seperti elemen a) s/d d) di maksud dan 0 D W
tujuan. (D,W)
3 Ada bukti penanggung jawab menjalankan

program pengendalian mutu. (D,W) 0 D W
4 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . 0 D W
(D,W)
1 RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R) 0 R
2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W) 0 D W
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi. 0 D W
(D,W)
PAB.2.1 4 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan 0 D W
sedasi dalam. (D,W)
PAB.2.1
5 Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi

ulang bila terjadi konversi tindakan dari 0 D W
lokal/regional ke general. (D,W)
6 Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) 0 D W
1 Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg 5 R
disebut di maksud dan tujuan (R)
2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi

yang ditetapkan (D,O,W) 0 D O W
PAB.3
3 Peralatan emergency tersedia dan digunakan
sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi 0 D O
pasien (D,O)
4 Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan (D,O,W) 0 D O W
1 PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R) 0 R
2 PPA yang bertanggung jawab melakukan

PAB.3.1 pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) 0 R
di maksud dan tujuan (R)
3 Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian 0 D W
(lihat KKS 5) (D,W)
1 Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien 0 D W
sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
PAB.3.2 2 Seorang yang kompeten melakukan

pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat
hasil monitor dalam rekam medis (D,W) 0 D W
PAB.3.2
3 Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan 0 D W
sedasi.(D,W)
1 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan sedasi. (D,W) 0 D W
2 Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

PAB.3.3 berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W) 0 D W
3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

dan mendokumentasikannya. (D,W) 0 D W
1 Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap

pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) 0 D W
PAB.4
2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.(D,W) 0 D W
1 Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W) 0 D W
PAB.4.1
2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien. (D,W) 0 D W
1 Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap
pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
0 R
2 Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik

PAB.5 anestesi didokumentasikan di rekam medis 0 D W
pasien. (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam 0 D W
form anestesi (D,W)
1 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan 0 D W
alternatif tindakan anestesi. (D,W)
2 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

PAB.5.1 berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W) 0 D W
3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

dan mendokumentasikannya .(R,D) 5 R D
1 Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg 10 R
dilakukan.(R)
PAB.6
2 Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien
sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W) 0 D W
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)

0 D W
1 Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau
jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R ) 10 R
2 Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

PAB.6.1 dari ruang pemulihan dicatat dalam form 0 D O W
anestesi (D,O,W)
3 Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca

anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W) 0 D O W
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
0 D
1 Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar informasi dari hasil 10 R
asesmen (R)
2 Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum 0 D W
operasi dimulai (D,W)
PAB.7
3 Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan
rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; 0 D W
AP 1.3.1) (D,W)
1 Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
rencana operasi. (D,W) 0 D W
2 Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

PAB.7.1 alternatif penggunaan darah dan produk darah 0 D W
(D,W)
PAB.7.1
3 Edukasi oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan 0 D W
tindakan kedokteran (D,W)
1 Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud 10 R
dan tujuan (R).
2 Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
PAB.7.2 operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke 0 D W
area lain untuk asuhan biasa (D,W)
3 Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan

intensif lanjutan (D,W) 0 D W
1 Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca
operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi 5 R
kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg 0 D W
PAB.7.3 didelegasikan. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar 0 D O W
kebutuhan pasien (D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien. 0 D O W
(D,O,W)
1 Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) 0 R
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

0 D W
PAB.7.4 3 Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W) 0 D O W
4 Ada bukti alat implan dimasukkan dalam

prioritas monitoring unit terkait. (D,W) 0 D W
1 Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
yg dapat dilaksanakan. (R) 0 R
2 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. 0 O W
(O,W)
3 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

PAB.8 alur masuk barang-barang steril harus terpisah
dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) 0 O W
4 Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
dengan koridor kotor. (OW) 0 O W
1 Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R) 10 R

asesmen pra bedah. (D,W) 0 D W
penandaan lokasi operasi. (D,W) 0 D W
PAB.8.1 4 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W) 0 D W
5 Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. 0 D W
(D,W)
6 Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). 0 D W
(D,W)
tambahkan penanggung jawab sedasi moderat

sudah ditambahkan penanggung jawab dan dalam secara jelas di dalam panduan
belum terlihat penetapan program mutu tambahkan pengukuran asesmen pra-anastesi

Revisi pedoman total, unrutkan secara
sistematik, sehingga memudahkan pembaca.
Tambahkan Sub Bab untuk memudahkan
menemukan
tunjukkan RKK atau SPK

reguasi tidak menjelaskan secara spesifik
maksud yang diminta elemen penilaian,
tambahkan sesuai regulasi di maksud dan tujuan
belum terbukti melakukan edukasi

pisahkan rencana asuhan sesuai tugas masing-
masing (DPJP, Perawat, PPA)
jabarkan poin-poin yang ada di snars

buat SK penetapan jenis pelayanan bedah
Pengingat Capaian PAB
12.14%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
1 Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan
unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku. 10 R
(R)
PAP.1
2 Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan
sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan 10 D W
tujuan PAP 1. (D,W)
1 Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit 10 R
pelayanan. (R)
2 Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit 5 D O W
pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
PAP.2
3 Pemberian asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit 5 D O W
pelayanan. (D,O,W)
4 Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau

diskusi lain tentang kerjasama 5 D W
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
1 Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap. (R) 10 R
2 Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di 5 D W
rekam medis pasien. (D,W)
3 Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen
PAP.2.1 awal dan kebutuhan pasien. (D,W) 5 D W
4 Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen 5 D W
ulang. (D,W)
5 Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh 5 D W
DPJP. (D,W)
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara

pemberian instruksi. (R) 10 R
PAP.2.2
2 Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) 0 D W
3 Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

PAP.2.2 dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa 0 D W
interpretasi. (D,W)
4 Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

dalam berkas rekam medis pasien. (D,W) 5 D W
1 Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. 10 R
(R)
2 Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 0 D
PAP.2.3
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
0 D
4 Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam 0 D W
medis. (D,W)
1 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK 5 D W
2.1.1, EP 1). (D,W)
PAP.2.4 2 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) 5 D W
1 Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada 10 R
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
(R)
2 Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada

PAP.3 pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. 0 D O W
(D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko 0 D O W
tinggi. (D,O,W)
4 Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan 0 D W
mutu rumah sakit. (D,W)
1 Ada regulasi pelaksanaan early warning system
(EWS). (R) 10 R
2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
(D,W) 0 D W
PAP.3.1
3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
(D,W,S) 5 D W S
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
5 D W
1 Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia
dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan 10 R
populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
PAP.3.2
2 Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup
dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang 0 W S
dari 5 menit. (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)

0 D W
1 Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) 10 R
2 Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai

dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) 10 D W
PAP.3.3
3 Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
(lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) 10 D W
1 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup

dasar atau pasien koma. (R) 10 R
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
PAP.3.4 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W). 5 D W
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma

sesuai dengan regulasi. (D,W). 5 D W
1 Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
dan immuno-suppressed. (R) 10 R
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
menular sesuai dengan regulasi. (D,W). 5 D W
PAP.3.5
PAP.3.5
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). 0 D W
1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) TDD R

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
sesuai dengan regulasi. (D,W) TDD D W
PAP.3.6
3 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
secara berkala. (D,W) TDD D W
1 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint). (R) 10 R
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan
PAP.3.7 alat penghalang (restraint) sesuai dengan 0 D W
regulasi. (D,W)
3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara

berkala. (D,W) 0 D W
1 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya 10 R
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 D W
PAP.3.8
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
anak dengan ketergantungan sesuai dengan 0 D W
regulasi. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 D W
1 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain TDD R
yang berisiko tinggi. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. TDD D W
PAP.3.9 (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. TDD D W
(D,W)
1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang

berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) 10 R
2 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) 5 D O W
3 Ada bukti proses pemesanan makanan pasien
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W) 5 D O W
4 Makanan disiapkan dan disimpan dengan

mengurangi risiko kontaminasi dan 10 O W
pembusukan. (O,W)
PAP.4
5 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) 10 D O W
6 Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,
mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S) 0 D O W S
7 Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah 0 D O W
kontaminasi. (D,O,W)
1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi

gizi terintegrasi. (R) 10 R
2 Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
pasien risiko nutrisi. (D,W) 5 D W
PAP.5 3 Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) 0 D W
4 Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di

rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W) 5 D W
1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien untuk mengatasi nyeri. (R) 10 R
2 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W) 5 D W
3 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
dan keluarga. (D,W) 0 D W
PAP 6
PAP 6
4 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. 0 D W S
(D,W,S)
5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) 0 D W
1 Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
dengan i) pada maksud dan tujuan. (R) 10 R
2 Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 D W
PAP.7
3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
awal dan asesmen ulang. (D,W) 5 D W
4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
yang diberikan. (D,W) 0 D W
5 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0 D W
1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R) 10 R
2 Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien

dalam tahap terminal. (D,W) 0 D W
3 Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 0 D W
1). (D, W)
PAP.7.1 4 Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri 0 D W
pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
5 Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) 0 D W
6 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not
resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) 0 D W
simpulan diskusi masih belum mampu

meyakinkan surveior
Staf Medis (Dokter) belum memiliki lembar

asesmen dan kolom perencanaan asuhan
staf medis belum memiliki lembar perencanaan
Apoteker belum melakukan asesmen ulang
verifikasi tidak setiap hari terisi

belum mampu menunjukkan SPK dan RKK
tidak menunjukkan contoh permintaan

laboratorium dan imaging
instruksi ada di CPPT
tidak semua CET terisi CET belum ada
tidak semua CET terisi

EWS Sudah terisi namun belum lengkap
pencatatan belum lengkap, termasuk level
kesadaran pasien
belum ada tulisan dokter terkait pasien isolasi,

baru beberapa ada tulisan
ahli gizi belum melakukan asuhan menyeluruh
Asuhan gizi belum ada
asuhan gizi
asuhan nyeri belum berjalan baik

Pengingat Capaian PAP
44.67%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah 10 R
sakit. (R)
2 Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di

dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W) 10 D W
3 Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W) 5 D W
PN.1
4 Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka

PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W) 10 D W
5 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan 10 D W
bayi (RSSIB). (D,W)
6 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan. 5 D W
(D,W)
1 Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program

kerjanya. (R) 10 R
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
0 D W
PN.1.1
3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
(D,W) 5 D W
4 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) 5 D O W
1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) 10 O W
2 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
pemberian ASI Ekslusif. (O,W) 10 O W
PN.1.2 3 Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
lahir rendah (BBLR).(D,O,W) 10 D O W
1 Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan

penuh manajemen dalam pelayanan 5 R
penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan penanggulangan 0 D W
HIV/AIDS. (D,W)
PN.2
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya. (D,W) 0 D W
PN.2
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
rumah sakit (D,W) 0 D W
5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. 0 D W
(D,W)
6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang 0 D
berlaku. (D)
7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang 0 D
sesuai dengan kebijakan. (D)
1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam 0 R
perencanaan rumah sakit. (R)

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
termasuk pelaporannya. (D,W) 0 D W
PN.3
3 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan

tentang tuberkulosis. (D,W) 0 D W
4 Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
dan pelaporannya. (D,W) 0 D W
5 Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W) 0 D W
1 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program

kerjanya. (R) 5 R
2 Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 0 D W
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
0 D W
PN.3.1
4 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. 0 D W
(D,W)
5 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) 0 D W
1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
memenuhi pedoman pencegahan dan 0 O W
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan 0 O W
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
PN.3.2
3 Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 0 O W
4 Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 0 O W
1 Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis

tuberkulosis. (R) 10 R
2 Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap
panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) 0 D O W
3 Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis

saat pendaftaran. (D,O,W) 0 D O W
PN.3.3
4 Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien 0 O W
atau specimen. (O,W)
5 Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan 0 O W
pasien. (O,W)
1 Ada regulasi dan program tentang pengendalian

resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.(R) 10 R
2 Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam

menyusun program. (D,W)
10 D W
3 Ada bukti dukungan anggaran operasional,

kesekretariatan, sarana prasarana untuk
PN.4 menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi 0 D O W
PPRA. (D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan pengendalian

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan 10 D O W
pasien. (D,O,W)
5 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
berkala kepada KPRA. (D,W)
0 D W
1 Ada organisasi yang mengelola kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai 10 R
dengan d) di maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
0 D W
3 Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

PN.4.1 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
10 D W
4 Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W) 10 D W
5 Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) 5 D W
di maksud dan tujuan. (D,W)
1 Ada regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan 10 R
tingkat jenis layanan. (R)
2 Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu

geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) 10 R D W
PN.5
3 Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
kegiatan. (D,O,W) 5 D O W
4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit. (D,W) 10 D W
1 Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community Geriatric Service). 10 R
(R)
2 Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
PN.5.1 Rumah Sakit (Hospital Based Community 5 D W
Geriatric Service). (D,W)
3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,

leaflet dll). (D,W) 10 D W
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) 10 D O W
5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
(D,W) 10 D W
jadwal jaga kurang IGD, OK, dan kaber
perbaiki surat rujukan
belum ada stempel, revisi

agenda rapat dan daftar hadir tidak cocok
benahi format program kerja, benahi format

pembentukan TIM
perbaiki tata letak tanda tangan direktur rumah
sakit, jangan sampai menandatangani lembar
kosong
proposal rencana anngaran blum di tanda

tangani direktur
Laporan dilakuakan tiap bulan belum ditanda
tangani direktur
undangan , daftar hadir dan notulen

pembentukan tim ppra dan laporan kegiatan
bulanan
koordinasi dengan PMKP untuk penetapan

indikator mutu PPRA
Hasil indikator mutu 3 bulan sekali kaordinasi

dengan PMKP
Laporan dilakuakan tiap bulan belum ditanda

tangani direktur
fungsikan, minta tanda tangan dr hesty
program senam lansia jalankan
perbaiki leaflet sesuai dengan template wava

lebih banyak bukti kegiatan
Pengingat Capaian PN data
45.69%
Err:504
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)
5 R
2 RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan
berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) 5 O W
MIRM.1
3
1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan

informasi. (R) 5 R
MIRM.1.1 2 Data serta informasi klinik dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan. (D,W) 0 D W
1 Proses perencanaan kebutuhan informasi

melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan 5 D W
maksud dan tujuan. (D,W)
2 Proses perencanaan kebutuhan informasi

MIRM.2 mengacu pada peraturan perundang-undangan. 10 D W
(D,W)
3 Perencanaan disesuaikan dengan besar dan

kompleksitas rumah sakit. (D,W) 0 D W
1 Dalam membangun system informasi rumah
sakit melibatkan profesional pemberi asuhan 5 D W
(PPA). (D,W)
MIRM.3 2 Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
unit pelayanan. (D,W) 5 D W
1 Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.

c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit 0 D W
pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
MIRM.4
2 Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan
oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
(lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) 5 D W
1 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung asuhan pasien. 0 D W
(D,W)

menjadi informasi mendukung manajemen 0 D W
rumah sakit. (D,W)
MIRM.5
menjadi informasi mendukung program 0 D W
manajemen mutu. (D,W)

menjadi informasi mendukung pendidikan dan 0 D W
penelitian. (D,W)
1 Data dan informasi disampaikan sesuai

kebutuhan pengguna (D,W) 5 D W
2 Pengguna menerima data dan informasi dalam
format yang sesuai dengan yang dibutuhkan 5 D W
(D,W)
MIRM.6
3 Pengguna menerima data dan informasi tepat
waktu. (D,W) 5 D W
4 Staf pengolah data memiliki hak akses ke data
dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan 10 W S
tanggung jawabnya. (W,S)
1 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk 10 D O W
mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
2 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
MIRM.7 3 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
mendukung penelitian. (D,O,W)
4 Rumah sakit menyediakan fasilitas internet

untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung manajemen (D,O,W) 10 D O W
1 Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis

yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan. (R) 5 R
MIRM.8
2 Organisasi pengelola rekam medis dipimpin
MIRM.8 tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D, 0 D W
W)
3 Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

yang menjamin keamanan dan kerahasiaan 5 D O W
rekam medis. (D,O,W)
1 Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga

kesehatan yang mempunyai hak akses pada 10 R
berkas rekam medis. ( R )
2 Berkas rekam medis tersedia bagi semua

profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) 10 D O
MIRM.9
3 Terdapat bukti bahwa form rekam medis
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W) 0 D O W
4 Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan

dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O) 5 D O
1 Terdapat regulasi tentang jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data dan informasi lainnya terkait dengan 10 R
pasien. (R)
2 Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
MIRM.10 dan kerahasiaan rekam medis (O,W) 5 O W
3 Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai peraturan 0 D W
perundangan (D,W)
1 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk

mencegah akses penggunaan rekam medis
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R) 5 R
2 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

elektronik dilindungi dari kehilangan dan 5 O W
kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
MIRM.11 3 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) 5 D W S
MIRM.11
4 Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam

medis menjamin perlindungan terhadap akses
dari yang tidak berhak. (O,W) 5 O W
1 Ada regulasi tentang Standardisasi kode

diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang 0 R
tidak boleh digunakan, serta dimonitor
MIRM.12 pelaksanaannya. (R)
2 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.

(D,W) 0 D W
1 Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM
dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
0 R
dan pemeriksaan penunjang (R)
2 Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat

hasil asesmen, rencana asuhan dan 10 D O
perkembangan kondisi pasien (D,O)
MIRM.13
3 Ada bukti rekam medis pasien menggunakan
satu unit penomoran RM untuk setiap pasien 5 D O W
(D,W,O)
4 Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,

rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan 10 D O
penunjang (D,O)
5 Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)

(lihat juga AP) 0 D O
1 Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas
rekam medis pasien ditentukan oleh rumah
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R) 10 R
2 Rekam medis berisi informasi yang memadai

untuk mengidentifikasi pasien. (D,O) 5 D O

untuk mendukung diagnosis. (D,O) 5 D O
MIRM.13.1
untuk memberi justifikasi asuhan dan 5 D O
pengobatan. (D,O)

untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil 5 D O
pengobatan. (D,O)
6 Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
dalam rekam medis. (MPP) (D,O) 0 D O
1 Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat
yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. 10 R
(R)
2 Rekam medis pasien gawat darurat memuat

waktu kedatangan dan keluar dari unit 5 D O
pelayanan gawat darurat. (D,O)
MIRM.13.1.1
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
pelayanan gawat darurat. (D,O) 5 D O

instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O) 10 D O
1 Terdapat regulasi yang menetapkan individu

yang berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi (R) 10 R
2 Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya

MIRM.13.2 individu yang mendapat otoritas untuk mengisi 5 D O
rekam medis. (D, O)
3 Terdapat bukti individu yang berwenang

mengisi rekam medis dan memahami cara 5 O W
melakukan koreksi. (W,O)
1 Pada setiap pengisian rekam medis dapat

diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. 5 D O
(D,O)
MIRM.13.3
2 Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi. (D,O) 5 D O
1 Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang
melakukan review rekam medis secara berkala. 0 R
(R)
2 Rekam medis pasien direview secara berkala.

(D,W) 0 D W
3 Review menggunakan sampel yang mewakili.
(D,W) 0 D W
4 Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. 0 D W
MIRM.13.4 (D,W)
5 Proses review termasuk isi rekam medis harus

sesuai dengan peraturan dan perundang- 0 D W
undangan. (D, W)
6 Proses review termasuk rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah 0 D W
pulang. (D, W)
7 Hasil review dilaporkan secara berkala kepada

Direktur rumah sakit. (D,W) 0 D W
1 Terdapat regulasi mengenai privasi dan
kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
MIRM.14
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
0 D W
3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.
(D,W) 0 D W
1 Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. 5 D W
(D,W)
2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. 5 D W
(D,W)
3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

tindakan yang telah dikerjakan. (D,W) 5 D W
MIRM.15 4 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,

termasuk obat setelah pasien keluar rumah 5 D W
sakit. (D,W)
5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang rumah 5 D W
sakit. (D,W)
6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh 5 D W
pasien dan keluarga. (D,W)
3 RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih 0 O W
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
MIRM.1
4 Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS
memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W) 0 D W
job diskripsi, struktur organisasi, dll masih
terpisah
Perlu Pengembangan Pedoman SIMRS, RS Perlu

di rubah menjadi RS Wava Husada Kesamben,
Direktur RS Perlu Diisi
Data harus terintegrasi dan dapat ditunjukkan ke

surveior
Cetak
Tambahkan Program Kerja SIMRS Untuk minta program kerja IT untuk pengembangan
pembuatan tiap Modul SIMRS
tanda tangani daftar hadir
tanda tangani daftar hadir
kordinasi dengan Mutu, PPI, MFK

menunjukkan laporan bulanan
menunjukkan akses internet
buat pedoman pengorganisasian unit, pedoman

pelayanan unit, pedoman kerja
tempatkan CCTV
tambahkan inaktif
kunci ruangan
menunjukkan SPO buat panduan atau pedoman
Pengingat Capaian MIRM
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan
1 identifikasi pasien. (R) 10 R
Identifikasi pasien dilakukan dengan
menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
2 10 D O W
regulasi rumah sakit. (D,O,W)
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

3 tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. 5 O W S
(O,W,S)
SKP.1
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
darah, produk darah, pengambilan spesimen,
4 dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). 5 O W S
(O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
5 klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi 5 O W S
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
koma. (O,W,S)
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar

1 profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS 10 R
3.2). (R)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar

2 profesional pemberi asuhan. (D,W) 0 D W
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
SKP.2 pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
3 (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan). 5 D W S
(D,W,S)
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
4 dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. 5 D W S
(D,W,S)
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis

hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil
1 diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R) 10 R
SKP.2.1
SKP.2.1 Rumah sakit menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
2 dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). 5 D W S
(D,W,S)
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W) 0 D W
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

SKP.2.2 mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W) 0 D W
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
3 pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. 0 D W
(D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,

penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
1 yang perlu di waspadai (R) 10 R
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi

2 yang telah dibuat (D,W) 0 D W
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang
SKP.3 perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
3 spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W) 10 D O W
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
4 ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman. 0 D O W
(D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
1 hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. 10 R
(R)
SKP.3.1
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W) 0 D O W
Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan

1 penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive 10 R
(site marking). (R)
SKP.4
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda
ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
2 0 D O
rumah sakit. (D,O)
SKP.4
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau
3 tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O, 0 D O W
W)
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman

dengan menggunakan surgical safety check list. (
1 surgical safety checklist dari WHO patient safety 10 R
2009 (R)
Sebelum operasi atau tindakan invasif

dilakukan , rumah sakit menyediakan check list
atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
2 dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah 0 D O
siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)
SKP.4.1
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out
terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 0 D O W
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 0 D O W
operasi. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan

1 tangan (hand hygiene) yang mengacu pada 10 R
standar WHO terkini. (R)
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan

2 tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit 0 D W
sesuai regulasi (D,W)
SKP.5
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
3 sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6). 0 O W S
(O,W,S)
SKP.5
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
4 tangan. (W,O,S) 0 O W S
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
5 sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP 0 O W S
5 dan EP 6 ).(W,O,S)
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

terhadap upaya menurunkan angka infeksi
6 terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP 0 D W
6 ). (D,W)
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah

1 pasien cedera karena jatuh (R) 10 R
Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 0 D O W
dan prosedur (D,O,W)
SKP.6 Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) 0 D O W
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) 0 D O W
koreksi halaman nomor 1 semua
cantumkan secara spesifik kata-kata dalam buku

SNARS
Pengingat Capaian SKP
37.84%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien
1 dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan 10 R
TKRS 12.2 EP 2) (R)
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
2 ditetapkan dalam peraturan perundang- 5 W
undangan. (W)
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

HPK.1 pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
3 dalam peraturan perundang-undangan. (W) 0 W
Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W) 5 D W
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) 10 D W
Staf memberikan asuhan dengan cara

menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W) 5 D W
HPK.1.1
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,

termasuk permintaan kompleks terkait
3 dukungan agama atau bimbingan kerohanian. 5 D W S
(D,W,S)
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia

1 pasien dan menghormati kebutuhan privasi 10 R
pasien. (R)
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
2 peraturan perundang-undangan. (D,W) 5 D W
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
3 perundang-undangan. (D,W) 5 D W
HPK.1.2
Rumah sakit menghormati kerahasiaan

4 informasi kesehatan pasien. (D,W). 5 D W
HPK.1.2
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

5 privasi selama pelayanan dan pengobatan. 5 D O W
(D,O,W)
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W) 5 O W
Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik

pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
1 tersebut aman dan menetapkan tingkat 10 R
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
HPK.1.3 tersebut. (R)
Pasien menerima informasi tentang tanggung

2 jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik 0 D W
pasien. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
1 melindungi semua pasien dari kekerasan (R) 10 R
(lihat juga pp.3.1 s/d 3.9)
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan

HPK 1.4 terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) 10 O W
Staf rumah sakit memahami peran mereka

dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
3 proses perlindungan. (D,O,W) 0 D O W
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
1 (lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 10 R
dan MKE.9 EP 5). (R)
HPK 2
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 pelayanannya. (D,W,S) 0 D W S
Ada regulasi tentang hak pasien untuk
mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
1 serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk 10 R
kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis

2 mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga 0 D W
MKE.9 EP 1)
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
3 berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. 0 D W
(D,W)
Pasien diberi tahu bilamana persetujuan

HPK 2.1 tindakan (informed consent) diperlukan dan
4 bagaimana proses memberikan persetujuan. 0 D W
(D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
5 pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan 0 D W
PAP.2.4). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

6 kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga 0 D W
PAP.2.4 EP 2). (D,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan
7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W) 0 W
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses

untuk menjawab pertanyaan informasi
1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) 0 R
Pasien diberi informasi tentang elemen a)

HPK 2.2 sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
2 5 D W
rencana tindakan (D,W)
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

3 memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu 5 W S
pasien. (W,S)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
1 atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat 5 D W
juga ARK.4.4, EP
HPK 2.3
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2). 0 D W
HPK 2.3
keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W) 0 D W

4 keluarganya tentang tersedianya alternatif 0 D W
pelayanan dan pengobatan. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
1 perundang-undangan, norma agama dan 10 R
HPK 2.4 budaya masyarakat. (R)
Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.

2 (D,W) 0 D W
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen
1 nyeri. (R) 10 R
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
pasien dengan melakukan asesmen dan
2 manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1 10 D W
EP 1). (D,W)
HPK 2.5
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,
budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W) 5 D W
Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada

1 akhir kehidupan (R) 10 R
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan
2 kebutuhan yang unik. (D,W) 5 D W
HPK 2.6
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
3 di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13 5 D W
EP 2)
Ada regulasi yang mendukung konsistensi

1 pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik 10 R
atau beda pendapat. (R)
HPK 3
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan
2 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. 0 D W
(D,W)
HPK 3
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
3 ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit 0 D W
serta didokumentasikan. (D,W)
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam

4 proses penyelesaian. (D,W) 0 D W
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga
1 mendapatkan informasi tentang hak dan 10 R
kewajiban pasien. (R)
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta

kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
2 pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang 10 D O W
HPK 4 waktu. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S) 0 W S
Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan
1 persetujuan khusus (informed consent) 10 R
tersendiri. (R)
Persetujuan umum (general consent) diminta

HPK 5 saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
2 setiap masuk rawat inap. (D,W) 10 D W
Pasien dan atau keluarga diminta untuk

membaca dan kemudian menandatangani
3 persetujuan umum (general consent). (D,W) 5 D W
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas

1 mengenai persetujuan khusus (informed 10 R
consent). (R)
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan

2 diambil dan bila perlu dapat dibantu staf 5 D W
terlatih. (D,W)
HPK 5.1 Pasien memahami informasi tentang tindakan

yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
3 memberikan/menolak persetujuan khusus 5 D W
(informed consent) tersebut. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan khusus
(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
1 10 R
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan

khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
2 dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi 0 D W
lainnya. (D, W)
HPK 5.2
Rumah sakit menyusun daftar semua

pengobatan / tindakan / prosedur yang
3 memerlukan persetujuan khusus (informed 0 D W
consent). (D,W)
Identitas DPJP dan orang yang membantu

memberikan informasi kepada pasien dan
4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W) 0 D W
Ada regulasi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan
1 khusus (informed consent) bila pasien tidak 10 R
kompeten (R)
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

HPK 5.3 2 proses, apabila orang lain yang memberi 10 R
persetujuan (R)
Nama orang yang menggantikan pemberi

persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai peraturan perundang-
3 undangan, tercatat di rekam medik. (D,W) 10 D W
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
1 dalam penelitian serta menyediakan sumber TDD R
daya yang layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)
HPK 6
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
HPK 6 manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
2 dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W) TDD D O W
(lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W) TDD D W
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit

bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
1 undangan dan persyaratan profesi yang TDD R
berkaitan dengan penelitian. (R)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

proses penyusunan anggaran untuk
HPK 6.1 menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W) TDD D W
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
3 TDD D W
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
(D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
1 (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan TDD R
pengobatan mereka (R)
HPK 6.2
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
2 diberikan penjelasan tentang manfaat yang TDD D W
diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

HPK 6.2 diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 TDD D W
nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi

4 penjelasan tentang altenatif yang dapat TDD D W
menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,

5 kepadanya diberikan penjelasan tentang TDD D W
prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W) TDD D W
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
1 protokol penelitian. (D,W) TDD D W

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W) TDD D W
HPK 6.3
3 tentang prosedur rumah sakit untuk TDD D W
mendapatkan persetujuan. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W) TDD D W
Ada regulasi tentang persetujuan yang

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
1 disertai tanda tangan persetujuan. (R) TDD R
Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
2 ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical TDD D W
trial). (D,W)
HPK 6.4
Keputusan persetujuan khusus (informed
consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W) TDD D W
Identitas petugas yang memberikan penjelasan
untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W) TDD D W
Ada komite atau mekanisme lain yang

ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
1 termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai TDD R
maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

2 penelaahan prosedur. (D,W) TDD D W
HPK 7
3 prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat TDD D W
yang relatif bagi subyek. (D,W)

4 prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan TDD D W
informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan

5 penelitian (D,W) TDD D W
Ada regulasi yang mendukung pasien dan
keluarga untuk memberikan donasi organ atau
1 jaringan lain sesuai peraturan perundang- TDD R
undangan. (R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

2 dan keluarga tentang proses donasi sesuai TDD D W
regulasi. (D,W)
HPK 8
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
3 dan keluarga tentang organisasi penyediaan TDD D W
organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
4 merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi. TDD D W
(D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
1 undangan, agama dan nilai nilai budaya TDD R
setempat (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk

2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W) TDD D W
HPK 8.1
HPK 8.1
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
3 terkait donasi organ dan tersedianya TDD D W
tranplantasi (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
4 menghargai dan melaksanakan pilihannya TDD D W
melakukan donasi (D,W)
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

pengawasan proses dalam mendapatkan dan
1 mendonasi organ atau jaringan serta proses TDD R
transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) TDD D W

HPK 8.2
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W) TDD D W
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor

4 hidup. (D,W) TDD D W
UDNRT harap dikelompokkan, jika melakukan

pelatihan atau sosialisasi harus disertai materi
agama sudah ada keyakinan masih belum
baru islam yang berjalan

Sudah ada privasi pelepasan informasi
belum melakukan obsrvasi
isi konsultasikan dengan komite medis

elemen informasi belum lengkap sesuai dengan
buku snars
Revisi Form APS bukan pulang paks

belum semua dilakukan asesmen
revisi form
Memberitahukan inform consent pemberian

darah
Buat SK
Pengingat Capaian HPK
50.00%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai R D O W
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi
efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
1 antar staf klinis. (R) 10 R
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

2 antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W) 10 D W
(Lihat juga TKRS.3.2)
MKE.1
dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) 0 D W

4 antar staf klinis.(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, 10 D W
TKRS 3.2 EP 2 )
Terdapat demografi populasi sebagai dasar

1 strategi komunikasi dengan komunitas dan 0 D W
populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. 0 D W
(D,W)
MKE.1.1
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
3 dan proses untuk mendapatkan pelayanan. 5 D W
(D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

4 kualitas pelayanan.(D,W) 0 D W
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
1 oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau 5 D O W
brosur. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga juga

2 menjelaskan akses terhadap pelayanan yang 0 D O W
MKE.2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W) 10 D W
Sesuai dengan demografi komunitas dan

populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
1 keluarga menggunakan format yang praktis dan 10 D W
mudah dipahami. (D,W)
MKE.3
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan
2 keluarga diberikan dalam bahasa yang 10 D O
MKE.3 dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W) 10 D W
RS menetapkan informasi yang harus

1 disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke 10 R
seluruh rumah sakit. (R)
Terdapat bukti proses penyampaian informasi

MKE.4 yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang urgent antara lain code blue
2 dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. ) 0 D W
Terdapat regulasi tentang tata cara

1 berkomunikasi (R) 10 R
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis
termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
2 dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis. 5 D O
(D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat

3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15) 10 D W
MKE.5
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
4 kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan. 0 D O W
(D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk

ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
5 diberikan pada proses transfer dan rujukan. 0 D O
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah

6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2) 5 D W
Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
1 peraturan perundang-undangan (R) 10 R
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan

MKE.6 rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
2 perundang-undangan.(D,W) 5 D W
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan

3 pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit. 5 D O W
(D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W) 0 D W
MKE.7
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki
2 pengetahuan yang cukup tentang materi yang 0 W
diberikan (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan

belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
1 dicatat di rekam medis.(D,O) 5 D O
MKE.8
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O). 5 D O
Hasil asesmen digunakan untuk membuat

3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O) 0 D O
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan
tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
1 asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga 5 D O
HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1) 5 D W
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di

3 rumah. (D,W) 0 D W
MKE.9
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan
persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 5 D W
dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai

hak dan tanggung jawab mereka untuk
5 berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat 5 D W
juga HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
1 interaksi obat antarobat konvensional , obat 0 D W
bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
MKE.10
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W) 0 D W

3 diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga 5 D W
MKE.10 PAP.4 EP 7)

4 manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan 0 D W
PAP.6 ; AP.1.5)

5 teknik rehabilitasi (D,W) 0 D W

cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6) 0 D W
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus

1 menyediakan waktu yang adekuat dalam 0 W
memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada

pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
2 oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait. 0 D W
(D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus

MKE.11 mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
3 dan memberi pendapat agar dapat sebagai 0 W
peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W) 5 D W
Informasi verbal diperkuat dengan materi

5 tertulis. (D,W) 5 D W
Rumah sakit mengidentifikasi sumber sumber
yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
1 5 D
berkelanjutan (D)
MKE.12
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
MKE.12 menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
2 0 D W
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada

pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3) 0 D W
S Fakta dan Analisis Rekomendasi
tambahkan notulen, isi apa yang disampaikan

dan apa masukan dari masyarakat
Siapkan Laporan Kegiatan
tambahkan waktu pelayanan, alur pelayanan
ditambah pelayanan yang dilayani di RS

tersebut, termasuk penunjang
S
S
S
Pengingat Capaian MKE
38.78%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
1 Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan
pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan 5 R
peraturan perundang-undangan. (R)
PPI.1 2 Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua

Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. 0 D W
(D,W)
3 Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI

oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah 0 D W
sakit setiap 3 bulan. (D,W).
1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control Nurse) dengan
jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. 0 R
(R )
2 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

PPI.2 pengawasan serta supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W ) 0 D W
3 Ada bukti terlaksana pelaporan perawat

PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W) 0 D W
1 Rumah sakit menetapkan perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan perundang undangan (R ) 0 R
PPI.3
2 Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) 0 D W
1 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang

pelaksanaan program PPI. (R) 0 R
2 Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
pelaksanaan program PPI. (O,W) 0 O W
3 Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk

PPI.4 mendukung program PPI, khususnya terkait
dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W) 0 D O W
PPI.4
4 Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan

referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. 0 D O W
(D,O,W)
1 Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang- 0 R
undangan. (R)
PPI.5
2 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. 0 D O W S
(D,O,W,S)
3 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga 0 D O W S
KKS 8.4). (D,O,W,S)
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
dengan f), pada maksud dan tujuan. (R) 0 R
2 Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk 0 D W
menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
PPI.6
3 Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) 0 D W
4 Ada bukti rumah sakit membandingkan angka

kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di 0 D W
rumah sakit lain. (D,W)
1 Ada bukti rumah sakit telah melakukan

investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan 0 D W
keselamatan pasien. (D,W)
PPI.6.1 2 Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang

penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan 0 D W
hasil analisis. (D,W)
3 Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan

rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) 0 D W
1 Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
sedikit setahun sekali. (D,W) 0 D W
PPI.6.2
2 Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W) 0 D W
1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan 0 R
risiko infeksi. (R)
2 Ada bukti identifikasi prosedur dan proses

asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan 0 D W
risiko infeksi. (D,W)
PPI.7 3 Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. 0 D O W S
(D,O,W,S)
4 Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W) 0 D W
1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai 0 R
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan 0 D W
sterilisasi alat. (D,W)

PPI.7.1 menurunkan risiko infeksi pada kegiatan 0 D W
pengelolaan linen/londri. (D,W)

pengelolaan sampah. (D,W)

penyediaan makanan. (D,W)

menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. 0 D W
(D,W)
pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan 10 R
2 Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,

cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan 0 D O W
prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
PPI.7.2
3 Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. 0 D O W
(D,O,W)
4 Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan

disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. 0 D O W
(D,O,W)
1 Ada regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. 0 R
(R)
PPI.7.2.1
2 Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) 0 D O W
1 Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola

linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R) 0 R
2 Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai

PPI.7.3 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 0 O W
3 Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang 0 O W
undangan (O, W)
1 Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai

dengan peraturan perundang-undangan. (R) 0 R
2 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. (O,W) 0 O W
PPI.7.3.1
PPI.7.3.1
3 Petugas pada unit londri menggunakan alat
pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. 0 O W
(O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. 0 D O W
(D,O,W)
1 Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah

sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud 5 R
dan tujuan. (R)
2 Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius

sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. 0 D O W
(D,O,W)
3 Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak 0 D O W
lanjutnya. (D,O,W)
4 Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.

(D,O,W) 0 D O W
5 Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
PPI.7.4 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) 0 D O W
6 Ada bukti penanganan (handling) serta

pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang- 0 O W
undangan. (O,W)

terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (D,O,W) 0 D O W
8 Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang- 0 D O W
undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

dengan regulasi. (D,O,W) 0 D O W
2 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan 0 O W
peraturan perundang-undangan. (O,W)
PPI.7.4.1
PPI.7.4.1
3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W) 0 D W

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada 0 R
pada maksud dan tujuan. (R)
2 Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan. 0 O W
(O,W)
3 Pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W) 0 O W
PPI.7.5
4 Bila pengelolaan benda tajam dan jarum
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan 0 D O W
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
5 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W) 0 D W

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. 0 D O W
(D,O,W)

pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi butir a) dan b) pada maksud dan 0 R
tujuan. (R )
2 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan

makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian,
dan distribusi makanan
0 O W
PPI.7.6
3 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
PPI.7.6 bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi 0 O W
risiko infeksi. (O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W ) 0 D W
1 Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada 5 R
PPI.7.7
2 Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control). (D, O, W) 0 D O W

penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada 0 R
PPI. 7.1.1
2 Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. 0 D O W
(D,O,W)
1 Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised). (R) 10 R
2 Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien

PPI.8 yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan 0 O W
perundang- undangan. (O,W)
PPI.8

oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
immunocompromised). (D) 0 D
1 Penempatan dan transfer pasien airborne

diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan 0 O W
ruang lainnya. (O,W)

oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases sesuai dengan
prinsip PPI. (D,O,W) 0 D O W
PPI.8.1
3 Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang

tekanan negatif dan penempatan pasien secara 0 D O W
rutin. (D,O,W)
4 Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan

dengan rumah sakit lainnya. (D,W) 0 D W
1 Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). 0 R
(R)
2 Penempatan pasien infeksi air borne dalam

waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di 0 O W
ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
PPI.8.2 3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif 0 D O W
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
4 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan 0 D W
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
(D,W)
1 Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi

ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air 0 R
borne. (R)
PPI.8.3
2 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan 0 O W
PPI.8.3 perundangan. (O,W)
3 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. D W
(D,W)
1 Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand 10 R
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
(R)
2 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

PPI.9 pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan. (O) 0 O
3 Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.

(S,O) 0 O S
4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga 0 D W
kontrak. (D,W)
1 Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan

alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan 0 R
cara memakainya. (R)
2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat

dan benar. (O,W) 0 O W
PPI.9.1
3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
sesuai dengan regulasi. (O) 0 O
4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
alat pelindung diri kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak. (D,W) 0 D W
1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi

antara data surveilans dan data indikator mutu 0 R
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
2 Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang 0 D W
ulang untuk perbaikan. (D,W)
PPI.10
PPI.10
3 Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk
mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 0 D W
3). (D,W)
4 Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) 0 D W
1 Rumah sakit menetapkan regulasi program

pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
butir a) sampai dengan e) yang ada pada 0 R
2 Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS 0 D W
5.4). (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
PPI.11 0 D W
staf klinis dan nonklinis. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

keluarga, dan pengunjung tentang program PPI. 0 D W
(D,W)
5 Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi 0 D
berkala rumah sakit (D)
pengelolaan limbah trpecah-pecah antara jadikan satu
panduan dan SPO
Pengingat Capaian PPI
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan

Self Assesment Prognas RSWHK Mei

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment Prognas RSWHK Mei

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai R D O W S

1 Direktur rumah sakit telah membentuk

2 Direktur RS menetapkan penanggung jawab

4 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya

1 Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

2 RS mempunyai referensi yang dipergunakan

3 Komite medis dan komite keperawatan

1 RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

2 RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

3 Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

2 Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite

3 Semua individu yang terlibat di dalam

4 Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

1 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

2 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

3 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

1 Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

2 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

3 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

5 Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

6 Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

1 Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

3 Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

2 Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

3 Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

4 Setiap unit kerja melaksanakan proses

1 RS mempunyai regulasi tentang manajemen

2 Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

4 Kumpulan data dan informasi disampaikan

5 Rumah sakit berkontribusi terhadap database

1 RS mempunyai regulasi tentang analisis data

2 RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

3 Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

4 Analisa data telah dilakukan dng melakukan

5 Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

6 Hasil analisis data telah disampaikan kepada

2 Ada bukti Direktur rumah sakit telah

3 Ada bukti program PMKP prioritas telah

4 Ada bukti program PMKP prioritas telah

1 Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

2 Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan

2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden

5 Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

1 Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

2 RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

3 Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

1 RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

2 Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

3 Semua kejadian serius akibat efek samping obat

4 Semua kesalahan pengobatan (medication error)

5 Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

6 Efek samping atau pola efek samping selama

1 Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

2 2. Rumah sakit telah melakukan uji coba

3 3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan

PMKP.11 4 Tersedia data yang menunjukkan bahwa

5 Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

1 RS mempunyai program manajemen risiko

2 RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

3 Rumah sakit telah membuat strategi untuk