DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS BONGO NOL

Jalan Trans Sulawesi, Desa Bongo Nol, Kecamatan Paguyaman

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : / /PKM BNOL/ /2015
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Dr. Rifani Laya
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Bongo Nol, Kecamatan Paguyaman
Dengan ini Memberikan Pelimpahan tugas kedokteran kepada :

No Nama N I P Jabatan

1 Elvis Pitoy, AMd.Kep Perawat Puskesmas

2 Fadliyanto S. Bonde, AMd.Kep Perawat Puskesmas

10
1. Untuk Menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja (Puskesmas)
atau diwilayah kerja (Desa) Puskesmas Barambai
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP Pelayanan
Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di Puskesmas Kabupaten
Batola dan atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
Puskesmas Barambai.
Mengetahui : Barambai,
2012
Kepala Puskesmas Barambai Yang memberikan
Pelimpahan
Waluyo, SKM dr. Syamsu Fahri
NIP: 197408051994031002 NRPTT: 16.1.00512.01
Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Kab. Batola
2. PPNI Kab. Batola
3. IDI Kab Batola
4. Yang bersangkutan
5. Arsip