Buku Panduan Instrumen Pemantauan Puskesmas
Buku Panduan Instrumen Pemantauan Puskesmas
Kementerian Kesehatan Rl
362.11
lnd Indonesia. Kementerian Kesehatan Rl. Direktorat Jenderal
b Pelayanan Kesehatan
Buku panduan pemantauan puskesmas yang
Memberikan pelayanan sesuai standar.--Jakarta :
Kementerian Kesehatan Rl. 2016
ISBN 978-602-416-108-8
antau
a a
KATA PENGANTAR
Jakarta, 2016
2016
Direkturr Pelayanan
PelayananKesehatan
KesehatanPriPrimer,
dr. GitaMaya
MayaKoemara
Koemara Sakti,
Sakti, MH MHA.
NIP 195706221985112001
7 221985 200
layan
i
antau
a a
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI iii
I. PENDAHULUAN 1
1.1 Tujuan 3
Tujuan Umum 3
Tujuan Khusus 3
1.2 Manfaat 3
1.3 Sistematika Penulisan Buku Panduan 4
1.4 Lingkup Pemantauan 4
1.5 Pelaksana 6
II. METODE 7
2.1. Paramater Penilaian 7
2.1.1 Identitas Puskesmas 5
2.1.2 Parameter Penilaian 6
2.1.3 Definisi Operasional, Cara Pembuktian dan Sumber Data 8
2.2 Penilaian Puskesmas Sesuai Standar 37
2.3 Pelaporan Pemantauan Puskesmas Memberikan Pelayanan
Sesuai Standar 38
2.4 Umpan Balik dan Tindak Lanjut 39
III. PENUTUP 40
LAMPIRAN 41
1. Formulir 1.A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap 41
2. Formulir 1.B. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap 47
3. Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas 53
4. Formulir 3. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat
Kabupaten/Kota 54
5. Formulir 4. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat
Provinsi 56
layan
iii
antau
a a
I. PENDAHULUAN
layan
1
Penyelenggaraan Puskesmas perlu penataan untuk meningkatkan
aksesibilitas, keterjangkauan, dan kualitas pelayanan dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh sebab itu, menjadi
suatu hal yang penting bagi setiap Puskesmas untuk memenuhi standar agar
pelayanan dapat dilakukan secara optimal.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat dibuat sebagai salah satu upaya standarisasi
pelayanan Puskesmas di seluruh Indonesia. Permenkes tersebut mengatur
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, meliputi tujuan, prinsip, tugas,
fungsi dan kewenangan, persyaratan mendirikan, peralatan kesehatan, SDM,
kategori puskesmas, perizinan dan registrasi, kedudukan dan organisasi,
upaya kesehatan, akreditasi, jaringan dan jejaring pelayanan, sistem rujukan,
pendanaan, sistem informasi, serta pembinaan dan pengawasan
Pelaksanaan kebijakan penguatan pelayanan kesehatan primer perlu
dipantau dan dievaluasi secara berkala dan berkesinambungan. Dalam
rangka pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar
diperlukan instrumen pemantauan yang dapat menggambarkan capaian
indikator, baik dari sisi kuantitas maupun kualitas.
Sumber utama data yang dimanfaatkan untuk menilai Puskesmas sesuai
standar adalah data dasar Puskesmas yang diperoleh dari Sistem Informasi
Puskesmas. Disamping itu, berbagai aplikasi berbasis teknologi informasi
yang telah dibangun seperti SIKDA Generik dan Aplikasi Sarana Prasarana Alat
Kesehatan (ASPAK) juga dapat menjadi sumber data.
Sebagai pedoman dan petunjuk teknis pelaksanaan pemantauan
Puskesmas sesuai standar maka disusunlah Buku Panduan Instrumen
Pemantauan Puskesmas Sesuai Standar, yang mengacu pada persyaratan
Puskesmas sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.75/2014.
antaua
2
1.1. Tujuan
Tujuan Umum
Tersedianya panduan teknis bagi Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan Puskesmas
dalam rangka pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014.
Tujuan Khusus
1. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan lokasi
2. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan bangunan
3. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan prasarana
4. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan peralatan
5. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan ketenagaan
6. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan penyelenggaraan kegiatan
1.2. Manfaat
1. Sebagai acuan dalam melaksanakan pemantauan Puskesmas yang
memberikan pelayanan sesuai Permenkes Nomor 75 Tahun 2014.
2. Sebagai dasar penilaian terhadap Puskesmas yang memberikan
pelayanan sesuai standar.
3. Sebagai salah satu acuan untuk pembinaan terhadap Puskesmas.
4. Sebagai bahan untuk advokasi kepada stakeholder terkait.
layan
3
1.3. Sistematika Penulian Buku Panduan
1. Lingkup pemantauan Puskesmas sesuai standar
2. Mekanisme pemantauan Puskesmas sesuai standar
3. Variabel dan formulir pemantauan Puskesmas sesuai standar
4. Analisis hasil pemantauan Puskesmas sesuai standar
5. Format pelaporan hasil pemantauan Puskesmas sesuai standar
antaua
4
komunikasi, gas medik, proteksi petir dan kebakaran, pengendalian
bising, sistem transportasi vertical (untuk Puskesmas lebih dari 1
lantai), kendaraan Puskesmas keliling, dan ambulans. Keberadaan
prasarana ini harus dilakukan perawatan, pemeliharaan, dan
pengecekan secara berkala agar keberadaannya dapat dipastikan
berfungsi dengan baik.
4. Peralatan
Puskesmas harus memiliki peralatan lengkap dan harus memenuhi
persyaratan standar mutu, kemanan, dan keselamatan, memiliki
izin edar serta diuji dan dikalibrasi secara berkala.
5. Ketenagaan
Sumber daya manusia di Puskesmas terdiri dari tenaga kesehatan
dan tenaga non kesehatan. jumlah sumber daya manusia Puskesmas
ditentukan berdasarkan analisis beban kerja, sesuai dengan
jumlah pelayanan yang diberikan, jumlah penduduk di wilayah
kerja, pembagian waktu kerja, dll. Tenaga kesehatan di Puskesmas
harus bekerja sesuai standar profesi, standar pelayanan, standar
prosedur operasional, etika profesi, menghormati hak pasien serta
mengutamakan kepentingan dan keselamatan pasien dengan
memperhatikan keselamatan dan kesehatan dirinya dalam bekerja.
6. Perizinan dan Registrasi
Puskesmas harus memiliki izin penyelenggaraan yang dikeluarkan
oleh pemerintah daerah setempat dan masih berlaku. Puskesmas
juga harus memiliki kode Puskesmas yang diberikan Pusdatin
Kemenkes RI setelah Puskesmas melakukan registrasi.
7. Penyelenggaraan
Dalam penyelenggaraannya, Puskesmas harus memiliki struktur
kerja yang jelas, dimana Kepala Puskesmas sebagai pemimpin dalam
struktur tersebut. Selain itu Puskesmas juga harus memberikan
pelayanan berupa Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP).
layan
5
1.5. Pelaksana
Kegiatan pemantauan dilakukan oleh unit penanggungjawab pelayanan
kesehatan primer di Pusat, provinsi dan kabupaten/kota.
Kegiatan pemantauan Puskesmas sesuai standar dilakukan sepanjang
tahun menggunakan formulir yang terdapat dalam lampiran buku
panduan ini.
antaua
6
II. METODE PEMANTAUAN
layan
7
3. Jenis Puskesmas
Jenis Puskesmas terdiri dari: 1) Puskesmas rawat inap atau
non rawat inap; 2) Puskesmas perkotaan, perdesaan atau
terpencil/sangat terpencil.
4. Tanggal Puskesmas didirikan
Tanggal Puskesmas didirikan merupakan tanggal dan atau
tahun pembangunan Puskesmas/penetapan registrasi
Puskesmas.
5. Lokasi Puskesmas
Lokasi Puskesmas meliputi: Kecamatan; Kabupaten/Kota dan
Provinsi
antaua
8
Tabel 2. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Bangunan
Komponen Parameter Puskesmas
Parameter Puskesmas Rawat Inap
Penilaian Non Rawat Inap
1. Bangunan permanen 1. Bangunan permanen
2. Posisi bangunan terpisah dari 2. Posisi bangunan terpisah dari
Bangunan bangunan lain bangunan lain
3. Rumah dinas tenaga kesehatan 3. Rumah dinas tenaga kesehatan
4. Lambang Puskesmas 4. Lambang Puskesmas
5. Ketersediaan papan nama 5. Ketersediaan papan nama
6. Ruangan administrasi kantor 6. Ruangan administrasi kantor
7. Ruangan Kepala Puskesmas 7. Ruangan Kepala Puskesmas
8. Ruangan rapat 8. Ruangan rapat
9. Ruangan pendaGaran dan rekam 9. Ruangan pendaGaran dan rekam
medik medik
10. Ruangan tunggu 10. Ruangan tunggu
11. Ruangan pemeriksaan umum 11. Ruangan pemeriksaan umum
12. Ruangan tindakan 12. Ruangan gawat darurat
13. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi 13. Ruangan kesehatan anak dan
imunisasi
14. Ruangan kesehatan gigi dan mulut 14. Ruangan kesehatan ibu dan KB
15. Ruangan ASI 15. Ruangan kesehatan gigi dan mulut
16. Ruangan promosi kesehatan 16. Ruangan ASI
17. Ruang farmasi 17. Ruangan promosi kesehatan
18. Ruangan persalinan 18. Ruang farmasi
19. Ruangan rawat pasca persalinan 19. Ruangan persalinan
20. Laboratorium 20. Ruangan rawat pasca persalinan
21. Ruangan sterilisasi 21. Ruangan tindakan
22. Ruangan penyelenggaraan 22. Ruangan rawat inap
makanan
23. Kamar mandi 23. Laboratorium
24. Gudang Umum 24. Ruangan sterilisasi
25. Ruangan penyelenggaraan
makanan
26. Kamar mandi
27. Gudang umum
layan
9
Tabel 3. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Prasarana
Komponen Penilaian Parameter
1. Ventilasi ruangan
2. Sumber air bersih
3. Sistem pembuangan limbah
4. Sumber daya listrik
Prasarana 5. Sistem komunikasi
6. Sistem proteksi petir
7. Alat Pemadam Kebakaran
8. Kendaraan Pusling
9. Kendaraan Ambulans
antaua
10
Tabel 5. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Ketenagaan
Komponen Penilaian Parameter
1. Dokter/DLP
2. Dokter gigi
3. Perawat
4. Bidan
5. Tenaga Kesmas
Ketenagaan 6. Tenaga Kesling
7. Tenaga ahli teknologi lab medes (analis lab)
8. Tenaga gizi
9. Tenaga kefarmasian
10. Tenaga administrasi
11. Pekarya
layan
11
2.1.3 Definisi Operasional, Cara Pembuktian dan Sumber Data
1. Lokasi, terdiri dari :
1) Geografis
Definisi Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas
tidak membahayakan, misalnya tidak
didirikan di tepi tebing dan/atau daerah
rawan bencana.
Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual.
Sumber data Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk
Puskesmas yang berdiri setelah tahun 2014.
antaua
12
4) Fasilitas keamanan
Definisi Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan
(minimal pagar).
Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual.
Sumber data Dokumentasi visual
layan
13
2) Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
Definisi Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu
dengan bangunan yang mempunyai fungsi
lain.
Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah
4) Lambang Puskesmas
Definisi Lambang Puskesmas sesuai dengan
Permenkes 75 diletakan di depan bangunan.
Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual
Sumber data Dokumentasi visual
5) Papan Nama
Definisi Terdapat papan nama Puskesmas yang
diletakkan di dinding atau depan bangunan
Puskesmas.
Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual
Sumber data Dokumentasi visual
antaua
14
7) Ruangan Kepala Puskesmas
Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat kerja Kepala Puskesmas.
Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
8) Ruangan rapat
Definisi Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
pertemuan dan dapat digunakan untuk
kegiatan lain dalam mendukung pelayanan
kesehatan.
Pembuktian dapat dibuktikan secara visual
sumber data data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
layan
15
11) Ruangan pemeriksaan umum
Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pemeriksaan pasien umum.
Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
antaua
16
14) Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan Imunisasi.
Untuk Puskesmas rawat inap, ruangan
kesehatan anak dan imunisasi terpisah
dengan ruangan kesehatan ibu dan KB.
Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
layan
17
18) Ruang farmasi
Definisi Ruang khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan kefarmasian.
Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
21) Laboratorium
Definisi Ruang khusus yang difungsikan sebagan
tempat pelayanan laboratorium.
Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
antaua
18
23) Ruang penyelenggaraan makanan
Definisi Ruangan khusus yang difungsikan untuk
tempat pengolahan dan penyajian
makanan. Untuk Puskesmas non rawat
inap dapat berfungsi hanya sebagai tempat
penyajian makanan.
Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
layan
19
3. Prasarana, terdiri dari :
1) Terdapat ventilasi ruangan
Definisi Terdapat sistem untuk mensuplai udara
segar ke dalam ruangan dalam jumlah yang
sesuai kebutuhan, yang dapat diperoleh
secara alami dan atau buatan.
Pembuktian dapat dibuktikan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah
2) Terdapat sumber air bersih
Definisi Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air
tanah, mata air, air hujan, air permukaan
yang mengalir.
Pembuktian dapat dibuktikan secara visual
Sumber data Data dasar Puskesmas
antaua
20
5) Terdapat Sistem Komunikasi
Definisi Tersedia alat komunikasi yang diperlukan
untuk hubungan/komunikasi di lingkup
dan ke luar Puskesmas. Alat komuniksi
dapat berupa telepon kabel, seluler, radio
komunikasi, ataupun alat komunikasi
lainnya.
Pembuktian dapat dibuktikan secara visual, keterangan
masyarakat, maupun berdasarkan data
tagihan telepon.
Sumber data Data dasar Puskesmas
layan
21
9) Terdapat kendaraan Ambulans
Definisi Adanya kendaraan ambulans baik ambulans
darat maupun ambulans air.
Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual maupun
data BMN dan pemeliharaan
Sumber data Data dasar Puskesmas
antaua
22
3) Set pemeriksaan kesehatan ibu
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaaan kesehatan ibu sesuai
dengan lampiran dalam Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di
dalamnya yang harus ada yaitu stetoskop
janin (Laennec Doppler), stetoskop
dewasa, sphygmomanometer/ tensimeter,
termometer, palu reflex, timbangan
dewasa.
Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
5) Set pelayanan KB
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set pelayanan KB sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di
dalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai.
Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
layan
23
6) Set pelayanan imunisasi
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set pelayanan imunisasi sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di
dalamnya yang harus ada yaitu cold chain/
vaccine carrier.
Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
antaua
24
10) Set perawatan pasca persalinan
Definisi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set perawatan pasca persalinan sesuai
permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk di dalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/
tensimeter.
Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
layan
25
13) Set ASI
Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set ASI sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik.
Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
antaua
26
17) Set Puskesmas Keliling
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set Puskesmas keliling sesuai dengan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
18) Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
keperawatan kesehatan masyarakat sesuai
dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik untuk pelayanan luar gedung. Jumlah
kit minimal 2 (dua) kit.
Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
layan
27
21) Kit UKGS
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
UKGS sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2
(dua) kit.
Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
antaua
28
24) Kit Kesehatan lingkungan
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
kit kesehatan lingkungan sesuai dengan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
5. Ketenagaan terdiri dari :
Data ketenagaan adalah data setiap pegawai Puskesmas yang
termasuk Aparatur Sipil Negara (ASN), kontrak/honorer.
1) Dokter atau Dokter Layanan Primer (DLP)
Definisi tersedianya dokter/ DLP minimal 1 orang
di Puskesmas non rawat inap, minimal 2
orang di Puskesmas rawat inap.
Pembuktian dapat dibuktikan dari daGar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
2) Dokter gigi
Definisi tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
Pembuktian dapat dibuktikan dari daGar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
3) Perawat
Definisi tersedianya perawat minimal 5 orang di
Puskesmas non rawat inap, minimal 8
orang di Puskesmas rawat inap.
Pembuktian dapat dibuktikan dari daGar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
layan
29
4) Bidan
Definisi tersedianya bidan minimal 4 orang di
Puskesmas non rawat inap, minimal 7
orang di Puskesmas rawat inap.
Pembuktian dapat dibuktikan dari daGar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
antaua
30
7) Ahli teknologi laboratorium medik
Definisi tersedianya ahli teknologi laboratorium
medik minimal 1 orang.
Pembuktian dapat dibuktikan dari daGar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
8) Tenaga gizi
Definisi tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau
dietisian) minimal 1 orang di Puskesmas non
rawat inap, minimal 2 orang di Puskesmas
rawat inap.
Pembuktian dapat dibuktikan dari daGar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
9) Tenaga kefarmasian
Definisi tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/
tenaga teknis kefarmasian) minimal 1 orang
kecuali di Puskesmas rawat inap kawasan
perkotaan minimal 2 orang.
Pembuktian dapat dibuktikan dari daGar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
layan
31
11) Pekarya
Definisi tersedianya tenaga pekarya minimal 1
orang di Puskesmas kawasan pedesaan dan
terpencil/sangat terpencil, minimal 2 orang
di kawasan perkotaan.
Pembuktian dapat dibuktikan dari daGar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
antaua
32
7. Penyelenggaraan, terdiri dari :
1) Kepala Puskesmas
Definisi Kepala Puskesmas merupakan tenaga
kesehatan dengan tingkat pendidikan paling
rendah sarjana kecuali Puskesmas kawasan
terpencil/sangat terpencil minimal diploma
tiga, memiliki kompetensi manajemen
kesehatan masyarakat, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah
mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas.
Pembuktian dapat dibuktikan dari SK penganggatan
Kepala Puskesmas dan riwayat hidup/CV
Kepala Puskesmas
Sumber data SK pengangkatan dan CV Kepala Puskesmas
layan
33
4) Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
Definisi Cukup jelas
Pembuktian Dibuktikan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.
antaua
34
7) Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit
Definisi Cukup jelas
Pembuktian Dibuktikan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.
9) Melaksanakan UKP
Definisi Cukup jelas
Pembuktian Dibuktikan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.
layan
35
10) Melaksanakan manajemen Puskesmas
Definisi Memiliki RUK 5 tahunan, RUK tahunan,
RPK, melaksanakan lokakarya mini
bulanan, triwulanan dan melaksanakan
penilaian kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir.
Pembuktian Dibuktikan dengan adanya dokumen
Penilaian Kinerja Puskesmas yang telah
diberi umpan balik oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Sumber data Data dasar Puskesmas
antaua
36
13) Melaksanakan pelayanan laboratorium
Definisi Cukup jelas
Pembuktian Dibuktikan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.
layan
37
2.3. Pelaporan Pemantauan Puskesmas Memberikan Pelayanan
Sesuai Standar
Pelaporan hasil pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai standar terdiri atas:
a. Pelaporan hasil self assessment oleh Puskesmas
Penilaian mandiri (self assessment) menggunakan Instrumen
Pemantauan Puskesmas sesuai Standar oleh Puskesmas merupakan
bagian dari analisa data dasar Puskesmas yang menggambarkan
pemenuhan standar sesuai Permenkes Nomor 75 Tahun 2014.
Puskesmas melaksanakan self assessment dan melaporkannya
setiap akhir tahun ke Dinas Kabupaten/Kota, ditembuskan
ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan Cq.
Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer. Laporan disampaikan
dengan format Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas (formulir 2),
dengan lampirannya adalah hasil pengisian Instrumen Pemantauan
Puskesmas (formulir 1) sebagaimana tercantum dalam lampiran
buku ini.
Selanjutnya secara berjenjang Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan Dinas Kesehatan Provinsi melakukan rekapitulasi Puskesmas
yang telah dan yang belum memberikan pelayanan sesuai standar.
Kegiatan pemantauan Puskesmas ini merupakan bagian dari
kegiatan pemantauan dan pembinaan Dinas Kesehatan terhadap
Psukesmas sehingga di dalam laporan pemantauan disampaikan
pula tantangan, hambatan dan rencana tindak lanjut dalam
mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar di wilayahnya (Formulir 3 dan Formulir 4).
Untuk mempermudah pemantauan, hasil self assessment dapat
pula dilaporkan secara elektronik yaitu melalui surat elektronik
atau aplikasi berberbasis web.
antaua
38
b. Pelaporan Pemantauan Puskesmas oleh Direktorat Pelayanan
Kesehatan Primer
Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer merekapitulasi hasil
pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar setiap akhir tahun dan melaporkannya sesuai dengan
sistem pelaporan yang berlaku ke para pihak terkait.
layan
39
III. PENUTUP
antaua
40
LAMPIRAN
layan
41
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
20 Ruangan ASI 1
21 Ruangan promosi kesehatan 1
22 Ruang farmasi 1
23 Ruangan persalinan 1 Ruangan Di
24 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Gabungkan
25 Laboratorium 1
26 Ruangan sterilisasi 1
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0
28 Kamar mandi 1
29 Gudang umum 1
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1
31 Sumber air bersih 1
32 Sistem pembuangan limbah 1
33 Sumber daya listrik 1
34 Sistem komunikasi 1
35 Sistem proteksi petir 0
36 Alat pemadam kebakaran 1
37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1
38 Kendaraan Ambulans 1
IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (80%)
1
umum tersedia
b. Tersedia peralatan:
• sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya / tidak
• stetoskop 1 Ya / tidak
• timbangan dewasa 1 Ya /tidak
• timbangan anak 1 Ya/tidak
• senter 1 Ya/tidak
• termometer 1 Ya/tidak
antaua
42
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
40 Terdapat set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis Ya/tidak (80%)
1
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• set alat bedah minor 1 Ya / tidak
• sumber oksigen siap pakai 1 Ya / tidak
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (80%)
1
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan: 1
• stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya/tidak
• stetoskop dewasa 1 Ya/tidak
• sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya/tidak
• termometer 1 Ya/tidak
• palu reflex 1 Ya/tidak
• timbangan dewasa 1 Ya/tidak
42 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (80%)
1
kesehatan anak tersedia
b. Tersedia peralatan:
• timbangan anak 1 Ya/tidak
• alat pengukur panjang bayi 1 Ya/tidak
• stetoskop 1 Ya/tidak
• termometer 1 Ya/tidak
43 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB Ya/tidak (80%)
1
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• implant kit 1 Ya/tidak
• IUD kit siap pakai 1 Ya/tidak
44 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/tidak (80%)
1
imunisasi tersedia
b. Tersedia peralatan:
coldchain / Vaccine Carrier 1 Ya/tidak
layan
43
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
45 Set obstetri dan ginekologi 1
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1
47 Set resusitasi bayi 1
48 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (80%)
1
persalinan tersedia
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop 1 Ya/tidak
• sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya/tidak
49 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan Ya/tidak (100%)
1
mulut tersedia
b. Tersedia peralatan:
• sonde lengkung 1 Ya/tidak
• kaca mulut 1 Ya/tidak
• tangkai kaca mulut 1 Ya/tidak
• pinset gigi 1 Ya/tidak
• ekskavator 1 Ya/tidak
• set pencabutan gigi dewasa 1 Ya/tidak
• set pencabutan gigi anak 1 Ya/tidak
• bein lurus kecil 1 Ya/tidak
50 Set promosi kesehatan 1
51 Set ASI 1
52 Set laboratorium 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium Ya/tidak (80%)
1
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• mikroskop binokuler 1 Ya/tidak
• sentrifuse 1 Ya/tidak
53 Set farmasi 1
54 Set sterilisasi 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia 1 Ya/tidak (100%)
b. Tersedia peralatan:
• autoclave 1 Ya/tidak
• korentang 1 Ya/tidak
55 Set Puskesmas Keliling 1
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 1
antaua
44
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
57 Kit imunisasi 1
58 Kit UKS 1
59 Kit UKGS 1
60 Kit bidan 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (80%)
1
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya/tidak
• stetoskop dewasa 1 Ya/tidak
• sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya/tidak
• termometer 1 Ya/tidak
• palu reflex 1 Ya/tidak
61 Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia 1 Ya/tidak (80%)
b. Tersedia peralatan:
• termometer 1 Ya/tidak
• timbangan dacin 1 Ya/tidak
62 Kit kesehatan lingkungan 1
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 1
64 Dokter gigi 1
65 Perawat 1
66 Bidan 1
67 Tenaga kesehatan masyarakat 1
68 Tenaga kesehatan lingkungan 0
69 Ahli teknologi laboratorium medik 1 Analis Kimia
70 Tenaga gizi 1
71 Tenaga kefarmasian 1 SMK Farmasi
72 Tenaga administrasi 1
73 Pekarya 1
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1
75 Nomor registrasi Puskesmas 1
VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas 1
77 Memiliki struktur organisasi 1
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1
layan
45
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1
81 Melaksanakan pelayanan gizi 1
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
82 1
pengendalian penyakit
83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1
84 Melaksanakan UKP 1
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
87 1
masyarakat
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1
TOTAL NILAI 130
Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi “0” jika tidak sesuai definisi operasional atau “1” jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang
Tersedia
antaua
46
Formulir 1.B. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap
layan
47
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
21 Ruangan ASI
22 Ruangan promosi kesehatan
23 Ruang farmasi
24 Ruangan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan
26 Ruangan tindakan
27 Ruangan rawat inap
28 Laboratorium
29 Ruangan sterilisasi
30 Ruangan penyelenggaraan makanan
31 Kamar mandi
32 Gudang umum
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
34 Sumber air bersih
35 Sistem pembuangan limbah
36 Sumber daya listrik
37 Sistem komunikasi
38 Sistem proteksi petir
39 Alat pemadam kebakaran
40 Kendaraan Puskesmas Keliling
41 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak
umum tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
• stetoskop Ya/tidak
• timbangan dewasa Ya/tidak
• timbangan anak Ya/tidak
• senter Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
antaua
48
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
43 Terdapat set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis Ya/tidak
tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• set alat bedah minor Ya/tidak
• sumber oksigen siap pakai Ya/tidak
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak
kesehatan ibu tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
• stetoskop dewasa Ya/tidak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
• palu reflex Ya/tidak
• timbangan dewasa Ya/tidak
45 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak
kesehatan anak tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• timbangan anak Ya/tidak
• alat pengukur panjang bayi Ya/tidak
• stetoskop Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
46 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB Ya/tidak
tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• implant kit Ya/tidak
• IUD kit siap pakai Ya/tidak
47 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/tidak
imunisasi tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
layan
49
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
coldchain / Vaccine Carrier Ya/tidak
48 Set obstetri dan ginekologi
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR
50 Set resusitasi bayi
51 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak
persalinan tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop Ya/tidak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
52 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi Ya/tidak
dan mulut tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• sonde lengkung Ya/tidak
• kaca mulut Ya/tidak
• tangkai kaca mulut Ya/tidak
• pinset gigi Ya/tidak
• ekskavator Ya/tidak
• set pencabutan gigi dewasa Ya/tidak
• set pencabutan gigi anak Ya/tidak
• bein lurus kecil Ya/tidak
53 Set promosi kesehatan
54 Set ASI
55 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium Ya/tidak
tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• mikroskop binokuler Ya/tidak
• sentrifuse Ya/tidak
56 Set farmasi
57 Set sterilisasi
Ya/tidak
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia
(............%)
antaua
50
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
b. Tersedia peralatan:
• autoclave Ya/tidak
• korentang Ya/tidak
58 Set Puskesmas Keliling
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
60 Kit imunisasi
61 Kit UKS
62 Kit UKGS
63 Kit bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (.......%)
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
• stetoskop dewasa Ya/tidak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
• palu reflex Ya/tidak
64 Kit Posyandu
Ya/tidak
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia
(............%)
b. Tersedia peralatan:
• termometer Ya/tidak
• timbangan dacin Ya/tidak
65 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP
67 Dokter gigi
68 Perawat
69 Bidan
70 Tenaga kesehatan masyarakat
71 Tenaga kesehatan lingkungan
72 Ahli teknologi laboratorium medik
73 Tenaga gizi
74 Tenaga kefarmasian
layan
51
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
75 Tenaga administrasi
76 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
78 Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
84 Melaksanakan pelayanan gizi
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengenda-
85
lian penyakit
86 Melaksanakan UKM Pengembangan
87 Melaksanakan UKP
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
90
masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas…………
TTD
(Nama Jelas)
Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi “0” jika tidak sesuai definisi operasional atau “1” jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang
tersedia.
antaua
52
Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas
B. Kesimpulan
layan
53
Formulir 3. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas
di Tingkat Kabupaten/Kota
C. Kesimpulan
antaua
54
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…………
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan :
1. Nomor registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan
Informasi Kementrian Kesehatan.
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang
memberikan pelayanan sesuai standar di kabupaten/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.
3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan
dan yang akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan
pelayanan sesuai standar.
layan
55
Formulir 4. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat Provinsi
C. Kesimpulan
antaua
56
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi……….
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan :
1. Nomor registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan
Informasi Kementrian Kesehatan.
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang
memberikan pelayanan sesuai standar di kabupaten/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.
3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan
yang akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan.
layan
57
TIM PENYUSUN
dr. Gita Maya Koemara Sakti, MHA
drg. Saraswati, MPH
dr. Ganda Partogi Sinaga, MKM
dr. Monika Saraswati Sitepu, MSc
dr. Irni Dwi Apriyanty Ibrahim
drg. Naneu Retna Arfani
drg. Aditia Putri
dr. Diana Faizah
dr. Era Renjana Diskamara
Wulan Sri Damayanti, S.Kep, Ners
Azizah Noormala Dewi, SST
Sutaryanto, SP, MKM
Ahmad Syofriyadi, SKM
Ainus Kogoya, SKM
Fathinah Ranggauni Hardy, SKM
Marwiah, SAP
Nia Kurniawati
Neti Herawati
Didit Tri Hanggoro
KONTRIBUTOR
dr. Gita Maya Koemara Sakti, MHA
Prof. Agus Suwandono, MPH, Dr.PH
dr. Soewarta Kosen, M.D, Dr.PH
dr. Sri Hastuti, M.Kes
Popy Yuniar, SKM, MM
drg Saraswati, MPH
dr. K.M. Taufiq, MM
drg. Haslinda, M.Kes
dr. Novana Perdana Putri
Ir. Rakhmat Nugroho, MBAT
dr. Monika Saraswati Sitepu, M.Sc.
dr. Ganda Partogi Sinaga, MKM
drg. Dewi Kartini Sari, M.Kes
Rospita Panjaitan, SKM, MKM
dr Ernawati Octaviana
Dr. dr. Dwi Hapsari Tjandrarini, SKM, M.Kes
Sri Muljati, SKM, M.Kes
Dra. Rahmi Puwakaningsih, MKes
Hendrik Permana Pohan, SKM
Prayit Susilo Aji, SKM, M.Kes
dr. Feby Anggraini, MKK
drg. Rudy Kurniawan, M.Kes
antaua
58