SURAT KESANGGUPAN BIAYA NAIK KELAS

Yang Bertandatangan Di Bawah ini:

Nama : ..................................................................................................................... (L/P)
Umur : .......................... Th.
Alamat : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Selaku Suami/Istri/Anak/………………………………………………………..Dari pasien yg bernama:
Nama : .................................................................................................................... (L/P)
Umur : .......................... Th.
Alasan : .............................................................................................................................
Menyatakan Bahwa Akan Bersedia Memenuhi Biaya Yang Di Tagihkan Oleh Pihak Rumah Sakit MM
Indramayu Di luar Dari Biaya Yang Dapat Di Tanggung Atau Di cover Oleh BPJS Dikarenakan Alasan Dibawah
Ini:
1. Menghendaki Dan menyetujui Kenaikan Kelas Sesuai Peraturan Permenkes Yang Berlaku
A. untuk naik kelas dari kelas 1 ke kelas VIP, pembayaran tambahan biaya paling banyak sebesar 75%
(tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA CBG kelas 1;
B. untuk naik kelas dari kelas 2 ke kelas VIP, adalah selisih tarif INA CBG kelas 1 dengan tarif INA CBG kelas
2 ditambah pembayaran tambahan biaya dari kelas 1 ke kelas VIP paling banyak sebesar 75% (tujuh
puluh lima perseratus) dari Tarif INA CBG kelas 1; dan
C. untuk naik kelas dari kelas 3 ke kelas VIP adalah selisih tarif INA CBG kelas 1 dengan tarif INA CBG kelas
3 ditambah pembayaran tambahan biaya dari kelas 1 ke VIP paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh
lima perseratus) dari Tarif INA CBG kelas
D. Dalam hal peserta jaminan kesehatan nasional menginginkan naik kelas pelayanan rawat inap di atas
kelas VIP (Eksekutif) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, harus membayar selisih biaya antara
tarif rumah sakit pada kelas yang dipilih dengan tarif INA CBG pada kelas yang menjadi haknya.
2. Prosedur Tindakan medis Tertentu yang Telah Di informasikan(Operasi Atau Tindakan Khusus Lainnya)
3. Obat-Obatan Dan lain-lain yang tidak termasuk Tanggungan BPJS
Demikian Surat Pernyataan Ini Saya Buat Dengan Penuh Kesadaran Tanpa ada paksaan.

Indramayu, …..-……..-20…..

Petugas Yang Membuat Pernyataan

(…………………………………………..) (………………………………………..)

NB: Selanjutnya Segala proses Administrasi terkait Pasien Tersebut Menjadi Tanggungjawab Yg
menandatangani perjanjian Naik Kelas Ini.