1. Identitas Responden :
a. No Responden:
b. Nama Responden:
c. Jenis Kelamin: (L / P)
e. Pendidikan
SMA D1 D4/S1
Petunjuk Pengisian :
Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan di bawah ini dengan cara memberi tanda
silang (X) pada pertanyaan di bawah ini dan pilih salah satu!
1. Apakah Anda mempunyai bercak-bercak putih, merah atau coklat yang gatal
saat berkeringat?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
2. Apakah anda pernah mengalami gatal kulit/ada bercak putih, merah dan coklat
saat/setelah mengukur?
a. Sering
b. Kadang
c. tidak pernah
3. Apakah anda setelah mengukur segera mandi?
a. Sering
b. Kadang
c. tidak pernah
4. Dalam sehari berapa kali saudara mandi ?
a. 2 kali
b. 1 kali
c. Jarang
5. Apakah kalau mandi saudara menggunakan sabun mandi ?
a. Selalu
b. Kadang
c. Tidak Pernah
6. Apakah sabun mandi yang anda gunakan?
a. Cair
b. Batangan
c. Bentuk lain
7. Apakah saudara pernah meminjam handuk teman lain?
a. Selalu
b. Kadang
c. Jarang/tidak pernah
8. Bagaimana anda meletakkan handuk yang telah dipakai
a. Di gantung di dalam kamar
b. Di jemur di luar
c. Di jemur dikamar
9. Berapa kali dalam 1 bulan handuk anda dicuci?
a. 2 kali
b. >2 kali
c. Tidak pernah
10. Apakah anda selalu mengganti pakaian dalam?
a. Selalu
b. Kadang
c. Jarang
11. Apakah pakaian anda selalu dicucikan setelah sekali penggunaan?
a. Selalu
b. Kadang
c. Jarang
12. Apakah pakaian anda selalu disetrika?
a. Selalu
b. Kadang
c. tidak pernah
13. Berapa kali sehari anda ganti pakaian?
a. 2 kali
b. 1 kali
c. Jarang
14. Apakah anda mengganti baju setelah melaksanakan pengukuran?
a. Selalu
b. Kadang
c. Jarang
15. Berapa kali Anda memotong kuku?
a. Sekali seminggu
b. Dipotong saat sudah panjang
c. Jarang
16. Berapa kali Anda mengganti sprei?
a. 2 minggu sekali
b. Sebulan sekali
c. Jarang
17. Berapa kali anda menjemur bantal?
a. 1 bulan sekali
b. 2 bulan sekali
c. Jarang
18. Apakah anda berolahraga?
a. Sering
b. Kadang
c. tidak pernah
Kuesioner Pengetahuan
Petunjuk Pengisian :
Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan di bawah ini dengan cara memberi tanda
silang (X) pada pertanyaan di bawah ini dan pilih salah satu!