PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAROS
Jl.Raya Pandeglang Km.14 Serang Telp.(0254)251415 Kode Pos 42173

SURAT TUGAS
No.

Kepala Puskesmas Baros Kabupaten Serang, dengan ini menugaskan kepada yang namanya
tersebut dibawah ini :

NAMA NIP JABATAN

Syanti Ayu 198705162017042001 Bidan desa
Dwi Nuraini 814.1.7.005 Nutrisionis

Ditugaskan untuk melaksanakan kegiatan : Konseling dan distribusi PMT balita gizi kurang
Hari/Tanggal :Rabu, 05 Desember 2018
Tempat : Desa Sukacai
Demikian, agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Serang, 04 Desember 2018

Kepala Puskesmas Baros

Hj. Melly Siltina.SSt.M.Kes

NIP. 197305141993032002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAROS
Jl.Raya Pandeglang Km.14 Serang Telp.(0254)251415 Kode Pos 42173

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Tujuan Perjalanan : SMA At-Taufiqiyyah

2. Tanggal Perjalanan : 08 Desember 2018
3. Maksud Perjalanan : Pembinaan suplemen gizi besi bagi rematri ke sekolah
4. Hasil Kunjungan antara lain
 Berangkat ke SMA At-Taufiqiyyah
 Menyampaikan maksud dan tujuan kedatangan
 Melaksanakan Penyuluhan dan membertikan TTD

Hambatan : -

Serang, 08 Desember 2018

Yang melaksanakan perjalanan Dinas

Nama Petugas
1. Hj. Hotimah
2. Dwi Nuraini
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAROS
Jl.Raya Pandeglang Km.14 Serang Telp.(0254)251415
4. Kode Pos 42173

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Baros

2. Nama/Pegawai Yang di Perintahkan Hj. Hotimah

NIP. 196903021991032007
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut
PP No. 6 Tahun 1997 a
b. Jabatan / Instansi b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pel;acakan balita gizi buruk

5. Alat angkutan yang dipergunankan Kendaraan dinas / umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Baros

b. Tempat Tujuan b. SMA At-Taufiqiyyah

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b 08 Desember 2018
c. Tanggal harus kembali c. 08 Desember 2018

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir

Keterangan

1. Dwi Nuraini - 25 Desember 1994

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran b.BOK

14. Keterangan lain-lain -

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan : Serang

Tanggal : 07 Desember 2018
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Baros

Hj. Melly Siltina.SSt.M.Kes

NIP. 197305141993032002
 I. Berangkat dari : Puskesmas Baros
(Tempat Kedudukan)
Ke : SMA At-Taufiqiyyah
Pada Tanggal : 08 Desember 2018

Ka.Sub.Bag. TU

Hj.Melly Siltina.SST.M.Kes
NIP : 19730514 199303 2002

II. Tiba di : SMA At-Taufiqiyyah Berangkat dari : SMA At-Taufiqiyyah

Pada Tanggal : 08 Desember 2018 Ke : Puskesmas Baros
Pada Tanggal : 08 Desember 2018
…………………………………….
………………………………..

(..................................) ( .............................)
NIP :..................................... NIP :........................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

……………………………………. ………………………………..

( …………………………………….. )
NIP :……………………………….. ( ………………………… )
NIP : …………………..

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

……………………………………. ………………………………..

( …………………………………….. )
NIP :……………………………….. ( ………………………… )
NIP : …………………..
V. Berangkat dari : Puskesmas Baros Telah di periksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) Perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Ke : SMA At-Taufiqiyyah untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
Pada Tanggal : 08 Desember 2018 singkatnya

Ka.Sub.Bag.TU Plt. Kepala UPTD Puskesmas Baros

Hj. Melly Siltina. SST.M.Kes Hj.Melly Siltina.SST.M.Kes

NIP. 19730514 199303 2 002 NIP : 19730514 199303 2002

VI. Catatan Lain- lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesyahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah
peraturan Keuangan Negara apa bila Negara merugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAROS
Jl.Raya Pandeglang Km.14 Serang Telp.(0254)251415 Kode Pos 42173

SURAT TUGAS
No.

Kepala Puskesmas Baros Kabupaten Serang, dengan ini menugaskan kepada yang namanya
tersebut dibawah ini :

NAMA NIP JABATAN

Tati Mulyati 19730312006042032 Bidan
Dwi Nuraini 814.1.7.005 Nutrisionis

Ditugaskan untuk melaksanakan kegiatan : Pendataan PIS-PK

Hari/Tanggal : Senin, 15 Desember 2018
Tempat : SMA At-Taufiqiyyah
Demikian, agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Serang, 13 Desember 2018

Kepala Puskesmas Baros

Hj. Melly Siltina.SSt.M.Kes

NIP. 197305141993032002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAROS
Jl.Raya Pandeglang Km.14 Serang Telp.(0254)251415 Kode Pos 42173

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Tujuan Perjalanan : SMA At-Taufiqiyyah

2. Tanggal Perjalanan : 14 Desember 2018
3. Maksud Perjalanan : Kunjungan balita gizi buruk
4. Hasil Kunjungan antara lain
 Berangkat ke SMA At-Taufiqiyyah
 Menyampaikan maksud dan tujuan kedatangan
 Melaksanakan pemerikasaan/pendataan

Hambatan : -

Serang, 15 Desember 2018

Yang melaksanakan perjalanan Dinas

Nama Petugas
1. Tati Mulyati
2. Dwi Nuraini
 I. Berangkat dari : Puskesmas Baros
(Tempat Kedudukan)
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAROS
Jl.Raya Pandeglang Km.14 Serang Telp.(0254)251415 Kode Pos 42173

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Baros

2. Nama/Pegawai Yang di Perintahkan Tati Mulyati

NIP.
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut
PP No. 6 Tahun 1997 a
b. Jabatan / Instansi b. Dokter gigi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan balita gizi buruk

5. Alat angkutan yang dipergunankan Kendaraan dinas / umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Baros

b. Tempat Tujuan b. SMA At-Taufiqiyyah

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b 15 Desember 2018
c. Tanggal harus kembali c. 15 Desember 2018

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir

Keterangan

1. Dwi Nuraini - 25 Desember 1994

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran b.BOK

14. Keterangan lain-lain -

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan : Serang

Tanggal : 13 Desember 2018
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Baros

Hj. Melly Siltina.SSt.M.Kes

NIP. 197305141993032002
 Ke : SMA At-
Taufiqiyyah
Pada Tanggal : 15 Desember 2018

Ka.Sub.Bag. TU

Hj.Melly Siltina.SST.M.Kes
NIP : 19730514 199303 2002

II. Tiba di : SMA At- Berangkat dari : SMA At-Taufiqiyyah

Taufiqiyyah Ke : Puskesmas Baros
Pada Tanggal : 15 Desember 2018 Pada Tanggal : 07 Desember 2018

……………………………………. ………………………………..

( .............................)
(..................................) NIP :........................................
NIP :.....................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

……………………………………. ………………………………..

( …………………………………….. )
NIP :……………………………….. ( ………………………… )
NIP : …………………..

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

……………………………………. ………………………………..

( …………………………………….. )
NIP :……………………………….. ( ………………………… )
NIP : …………………..
V. Berangkat dari : Puskesmas Baros Telah di periksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) Perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Ke : SMA At- untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
Taufiqiyyah singkatnya
Pada Tanggal : 07 Desember 2018
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Baros
Ka.Sub.Bag.TU

Hj.Melly Siltina.SST.M.Kes
Hj. Melly Siltina. SST.M.Kes NIP : 19730514 199303 2002
NIP. 19730514 199303 2 002

VI. Catatan Lain- lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesyahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah
peraturan Keuangan Negara apa bila Negara merugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAROS
Jl.Raya Pandeglang Km.14 Serang Telp.(0254)251415 Kode Pos 42173

SURAT TUGAS
No.

Kepala Puskesmas Baros Kabupaten Serang, dengan ini menugaskan kepada yang namanya
tersebut dibawah ini :

NAMA NIP JABATAN

Tati M Bidan
Nurul Aini Bidan desa
Rizkita Bidan
Venni Bidan desa
Kartika Bidan

Ditugaskan untuk melaksanakan kegiatan : Pendataan PIS-PK

Hari/Tanggal : Rabu, 08 Desember 2018
Tempat : SMA At-Taufiqiyyah
Demikian, agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Serang, 07 Desember 2018

Kepala Puskesmas Baros

Hj. Melly Siltina.SSt.M.Kes

NIP. 197305141993032002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAROS
Jl.Raya Pandeglang Km.14 Serang Telp.(0254)251415 Kode Pos 42173

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Tujuan Perjalanan : SMA At-Taufiqiyyah

2. Tanggal Perjalanan 08 Desember 2018
3. Maksud Perjalanan : Pendataan PIS-PK
4. Hasil Kunjungan antara lain
 Berangkat ke SMA At-Taufiqiyyah
 Menyampaikan maksud dan tujuan kedatangan
 Melaksanakan pemerikasaan/pendataan

Hambatan : -

Serang, 07 Desember 2018

Yang melaksanakan perjalanan Dinas

Nama Petugas
1. Tati M
2. Nurul Aini
3. Venni
4. Rizkita
5. Kartika
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAROS
Jl.Raya Pandeglang Km.14 Serang Telp.(0254)251415 Kode Pos 42173

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Baros

2. Nama/Pegawai Yang di Perintahkan Tati M

NIP. 197801012008012024
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut
PP No. 6 Tahun 1997 a
b. Jabatan / Instansi b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan PIS-PK

5. Alat angkutan yang dipergunankan Kendaraan dinas / umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Baros

b. Tempat Tujuan b. SMA At-Taufiqiyyah

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b 08 Desember 2018
c. Tanggal harus kembali c. 08 Desember 2018

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir

Keterangan

1. Nurul Aini - 12 April 1977

2. Rizkita - 15 Desember1983
3. Venni -
4. Kartika - 06 Juni 1991

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran b.BOK

14. Keterangan lain-lain -

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan : Serang

Tanggal : 07 Desember 2018
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Baros

Hj. Melly Siltina.SSt.M.Kes

NIP. 197305141993032002
 I. Berangkat dari : Puskesmas Baros
(Tempat Kedudukan)
Ke : SMA At-
Taufiqiyyah
Pada Tanggal : 08 Desember 2018

Ka.Sub.Bag. TU

Hj.Melly Siltina.SST.M.Kes
NIP : 19730514 199303 2002

II. Tiba di : SMA At- Berangkat dari : SMA At-Taufiqiyyah

Taufiqiyyah Ke : Puskesmas Baros
Pada Tanggal : 08 Desember 2018 Pada Tanggal : 08 Desember 2018

……………………………………. ………………………………..

( .............................)
(..................................) NIP :........................................
NIP :.....................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

……………………………………. ………………………………..

( …………………………………….. )
NIP :……………………………….. ( ………………………… )
NIP : …………………..

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

……………………………………. ………………………………..

( …………………………………….. )
NIP :……………………………….. ( ………………………… )
NIP : …………………..
V. Berangkat dari : Puskesmas Baros Telah di periksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) Perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Ke : SMA At- untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
Taufiqiyyah singkatnya
Pada Tanggal : 08 Desember 2018
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Baros
Ka.Sub.Bag.TU

Hj.Melly Siltina.SST.M.Kes
Hj. Melly Siltina. SST.M.Kes NIP : 19730514 199303 2002
NIP. 19730514 199303 2 002

VI. Catatan Lain- lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesyahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah
peraturan Keuangan Negara apa bila Negara merugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAROS
Jl.Raya Pandeglang Km.14 Serang Telp.(0254)251415 Kode Pos 42173

SURAT TUGAS
No.

Kepala Puskesmas Baros Kabupaten Serang, dengan ini menugaskan kepada yang namanya
tersebut dibawah ini :

NAMA NIP JABATAN

Santi Bidan desa
Intan Deni Bidan desa
Devi Bidan
Vely Bidan
Dini Analis

Ditugaskan untuk melaksanakan kegiatan : Pendataan PIS-PK

Hari/Tanggal : Rabu, 08 Desember 2018
Tempat : SMA At-Taufiqiyyah
Demikian, agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Serang, 07 Desember 2018

Kepala Puskesmas Baros

Hj. Melly Siltina.SSt.M.Kes

NIP. 197305141993032002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAROS
Jl.Raya Pandeglang Km.14 Serang Telp.(0254)251415 Kode Pos 42173

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Tujuan Perjalanan : SMA At-Taufiqiyyah

2. Tanggal Perjalanan 08 Desember 2018
3. Maksud Perjalanan : Pendataan PIS-PK
4. Hasil Kunjungan antara lain
 Berangkat ke SMA At-Taufiqiyyah
 Menyampaikan maksud dan tujuan kedatangan
 Melaksanakan pemerikasaan/pendataan

Hambatan : -

Serang, 07 Desember 2018

Yang melaksanakan perjalanan Dinas

Nama Petugas
1. Santi Ayu
2. Intan Deni A
3. Devi
4. Vely
5. Dini
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAROS
Jl.Raya Pandeglang Km.14 Serang Telp.(0254)251415 Kode Pos 42173

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Baros

2. Nama/Pegawai Yang di Perintahkan Santi Ayu

NIP. 198010032011012001
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut
PP No. 6 Tahun 1997 a
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Desa
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan PIS-PK

5. Alat angkutan yang dipergunankan Kendaraan dinas / umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Baros

b. Tempat Tujuan b. SMA At-Taufiqiyyah

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b 08 Desember 2018
c. Tanggal harus kembali c. 08 Desember 2018

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir

Keterangan

1. Intan Deni A - 23 Desember 1974

2. Devi - 23 Juli 1985
3. Vely - 08 Desember 1984
4. Dini - 16 Desember 1988

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran b.BOK

14. Keterangan lain-lain -

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan : Serang

Tanggal : 07 Desember 2018
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Baros

Hj. Melly Siltina.SSt.M.Kes

NIP. 197305141993032002
 I. Berangkat dari : Puskesmas Baros
(Tempat Kedudukan)
Ke : SMA At-
Taufiqiyyah
Pada Tanggal : 08 Desember 2018

Ka.Sub.Bag. TU

Hj.Melly Siltina.SST.M.Kes
NIP : 19730514 199303 2002

II. Tiba di : SMA At- Berangkat dari : SMA At-Taufiqiyyah

Taufiqiyyah Ke : Puskesmas Baros
Pada Tanggal : 08 Desember 2018 Pada Tanggal : 08 Desember 2018

……………………………………. ………………………………..

( .............................)
(..................................) NIP :........................................
NIP :.....................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

……………………………………. ………………………………..

( …………………………………….. )
NIP :……………………………….. ( ………………………… )
NIP : …………………..

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

……………………………………. ………………………………..

( …………………………………….. )
NIP :……………………………….. ( ………………………… )
NIP : …………………..
V. Berangkat dari : Puskesmas Baros Telah di periksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) Perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Ke : SMA At- untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
Taufiqiyyah singkatnya
Pada Tanggal : 08 Desember 2018
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Baros
Ka.Sub.Bag.TU

Hj.Melly Siltina.SST.M.Kes
Hj. Melly Siltina. SST.M.Kes NIP : 19730514 199303 2002
NIP. 19730514 199303 2 002

VI. Catatan Lain- lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesyahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah
peraturan Keuangan Negara apa bila Negara merugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan