LAPORAN INDIVIDU

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG RAJAWALI 6A RSUP DR KARIADI SEMARANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLTEKKES SEMARANG

Manajemen Keperawatan

OLEH :
STEPHEN FERLIUS
P1337420918139

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2019
 RENCANA BULANAN KEPALA RUANG
BULAN APRIL 2019

Nama Mahasiswa : Stephen Ferlius

NIM : P1337420918139
Program Studi : Profesi Ners Poltekkes Semarang
Ruang : Rajawali 6A RSUP Dr. Kariadi Semarang
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
1 2 3 4 5 6 7
Rapat
Membuat
Ruangan dan Pendataan Supervisi Audit
Jadwal
Menyusun Alat, Katim atau dokumen Supervisi PP
Dinas
Rencana Bahan, dan PPJA
Bulanan Logistik
8 9 10 11 12 13 14

Rapat Penkes Supervisi Melakukan Audit Survey

Koordinasi Kepada PP RDK dokumen Kepuasan
Tentang Keluarga Pasien
Kelengkapan Pasien
Dokumentasi Tentang
Cuci
Tangan
15 16 17 18 19 20 21

Pengecekan Menyusun Supervisi Audit Obat

Kelengkapan Laporan PP
Dokumen Ruangan

22 23 24 25 26 27 28

Survey Supervisi Audit Obat Supervisi Evaluasi Melengkapi

Kepuasan Katim atau PP Indikator Kekurangan
Pasien PPJA Mutu Klinik Laporan
Ruangan
29 30

Penkes Menyusun
Kepada Laporan
Keluarga Bulanan
Pasien
Tentang Cuci
Tangan
Mengetahui
Kepala Ruangan

( ……………………..)
 LAPORAN HARIAN KEPALA RUANG

Nama Ka.Ru : Stephen Ferlius

Ruangan : Rajawali 6A RSUP Dr. Kariadi Semarang
Tanggal : 27 April 2019
Jumlah Perawat : Pagi 3 orang dan Sore 2 orang
Jumlah Pasien : 5 orang

No Waktu Kegiatan Keterangan

1. 07.00 Meeting Morning :
1. Membuka meeting morning Meeting Morning
2. Menanyakan kepada perawat dinas malam terkait /operan berjalan
dengan baik
jumlah pasien saat ini
3. Menjelaskan BOR pasien Standar BOR
Nasional yaitu
 BOR pasien untuk saat ini adalah 83,33 %
60%-85%
dengan perhitungan : jumlah pasien saat ini (5
orang) dibagi jumlah tempat tidur (6 bed) dikali
100 % = 83,33 %
4. Menjelaskan kondisi klien Jumlah pasien 5
 Tingkat ketergantungan klien dan kebutuhan orang dengan
perawat pelaksana
perawatan pada tanggal 26 April 2019 di ruang
yang dibutuhkan
Rajawali 6A adalah: adalah 3 orang.
Jumlah perawat 2 orang yaitu tim 1 dan tim 2
dan dikoordinir oleh ketua tim dimana 5 orang
pasien parsial care.
Pagi = 5x 0,27 = 1,35
Sore = 5x 0,15 = 0,75
Malam = 5 x 0,10 = 0,5
Total = 3
5. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien
Menjelaskan pada perawat baik ketua tim maupun
perawat pelaksana. Total pasien hari ini adalah 5
orang pasien, dimana berdasarkan tingkat
ketergantungan 5 orang dengan parsial care
6. Menjelaskan analisa SWOT
 Strenghts (kekuatan)
 a. Sistem penugasan di ruang Rajawali 6A
menggunakan model keperawatan modular,
dimana dapat memungkinkan pelayanan
keperawatan yang lebih komprehensif atau
menyeluruh. Selain itu, dapat mendukung
pelaksanaan proses keperawatan dengan
pengorganisasian oleh kepala ruangan yang
menyusun tenaga profesional dan non
profesional dalam bekerjasama dalam
sebuah tim.
b. 2 kamar dipegang oleh 2 katim pagi dengan
2 perawat pelaksana dan 1 pj shift sore
dengan 1 perawat pelaksana, dan pj shift
malam 1 orang. (jumlah perawat
mencukupi).
c. Fasilitas penunjang memadai
d. Ketenagaan yang ada sudah sesuai dengan
tingkat ketergantungan pasien diharapakan
dapat memberikan asuhan keperawatan
yang optimal.
 Weekness (kelemahan)
a. Dalam sistem penugasan/sistem
keperawatan tim, komunikasi antar anggota
tim terbentuk terutama dalam bentuk
konferensi tim, hal ini biasanya
membutuhkan waktu karena sulit untuk
melaksanakannya.
b. Masih ada beberapa kendala mengenai
fasilitas penunjang yang kurang memadai,
seperti:
- AC di kamar 3 yang kurang berfungsi
dengan baik
- Jam dinding kamar 2 yang mati
 Opportunity (peluang)
 Dengan sistem keperawatan modular, setiap
ketua tim dan perawat pelaksana dapat
bekerjasama secara signifikan serta dapat
mengenal/mengetahui kondisi klien dan dapat
menilai tingkat kebutuhan yang pasien
perlukan.
 Threats (Ancaman)
a. Adanya tuntutan dari pasien dan keluarga
pasien mengenai pelayanan yang maksimal
dan lebih professional.
7. Melakukan pembagian tugas kepada kepala
tim/PPJA. Pembagian tugas ini didasarkan pada
kompetensi ketua tim/PPJA.
 Katim I (Septi) mengelola pasien kamar 1
 Katim 2 (Tri Utami) mengelola pasien kamar 2
2. 08.00 Pengorganisasian Pengorganisasian
1. Menetapkan sistem penugasan modular dalam dipimpin oleh
memberikan asuhan keperawatan pada pasien kepala ruang dan
dengan rentang kendali kaetua tim yang
 Kepala ruang membawahi 2 ketua tim membawahi
 Katim mebawahi 5 perawat pelaksana perawat
pelaksana.
KARU
Stephen
. Fer

KATIM 1 KATIM 2
Septi Tri Utami

KATIM
SORE
PP PP
Siti Nur
Siti Nur Asiah Ulfa Zulfitri
Asiah
Sri Sunarsih Vielga D.P.
Viska M.

3. 10.00 Supervisi Selama supervisi,

1. Ketua Tim ketua tim/PPJA
dan perawat
  Katim/PPJA sudah melakukan pengkajian pelaksana sudah
sampai menentukan intervensi keperawatan pada melakukan tugas
pasien yang menjadi tanggung jawabnya dan tindakan
2. Perawat Pelaksana berdasarkan SOP
 Jumlah perawat pelaksana (2 orang) sudah dan SAK dari
cukup untuk jumlah 5 pasien. rumah sakit.
 Perawat pelaksana sudah melakukan intervensi
sesuai dengan yang ditetapkan oleh ketua tim
masing-masing
 Perawat pelaksana sudah melakukan
pendokumentasian tindakan dan evaluasi
keperawatan
3. Pelaksanaan SOP/SAK
 Intervensi keperawatan yang ditetapkan oleh
Katim/PPJA sesuai dengan SAK Rumah Sakit
 Perawat pelaksana mempersiapkan peralatan
untuk melakukan tindakan keperawatan sesuai
dengan SOP rumah sakit
 Perawat pelaksana melaksanakan prosedur
tindakan sesuai dengan SOP
4. 13.00 Evaluasi Kegiatan Kegiatan yang
 Jumlah ketenagaan yang diperlukan untuk ruang dilakukan sudah
Rajawali 6A pada kamar 2 dengan total pasien 5 berdasarkan
orang dimana berdasarkan tingkat ketergantungan dengan SPO dan
terdapat 5 orang pasien parsial care sudah mengikuti
 Asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai struktur organisasi
intervensi keperawatan yang dilakukan oleh ketua yang ditetapkan
tim sudah sesuai dengan standar asuhan
keperawatan.
 Peralatan yang digunakan untuk melakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan SOP yang ada
di rumah sakit.
5. 14.00 Operan Operan berjalan
dengan baik dan
lancar
 RENCANA BULANAN KETUA TIM
BULAN APRIL 2019

Nama Mahasiswa : Stephen Ferlius

NIM : P1337420918139
Program Studi : Profesi Ners Poltekkes Semarang
Ruang : Rajawali 6A RSUP Dr. Kariadi Semarang
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
1 2 3 4 5 6 7

Rapat Penkes Mengusulkan Case Supervisi PP Alokasi

Ruangan Keluarga jadwal dinas Conference Pasien
dan tentang Tim
Menyusun cuci
Rencana tangan
Bulanan
8 9 10 11 12 13 14

Case Supervisi Penkes Supervisi Supervisi PP Case

Conference PP Keluarga PP Conference
pasien
tentang etika
batuk
15 16 17 18 19 20 21

Alokasi Supervisi Penkes Supervisi Supervisi PP Case

Pasien PP Keluarga PP Conference

22 23 24 25 26 27 28

Supervisi Supervisi Penkes Supervisi Ronde Menyusun

PP PP Keluarga PP Keperawatan Laporan
Tim
29 30

Koordinasi Menyusun
dengan Laporan
Karu Bulanan
dalam
menyusun
Laporan
Bulanan

Ketua Tim Kepala Ruangan

( ……………………..) ( ………………………)
 RENCANA HARIAN KETUA TIM

Nama Mahasiswa : Stephen Ferlius

NIM : P1337420918139
Program Studi : Profesi Ners Poltekkes Semarang
Ruang : Rajawali 6A RSUP Dr. Kariadi Semarang
Hari / Tanggal : Kamis, 27 April 2019
Waktu Kegiatan Keterangan
14.00 - Meeting morning
- Operan
- Pre conference
- Alokasi pasien sesuai dengan perawat yang dinas
- Melakukan pendidikan kesehatan tentang 6 langkah
mencuci tangan pada pasien dan keluarga pasien
15.00 Pasien 1 Ny. Su
a. Dx. medis : Myelodysplastic syndrome (MDS)
b. Dx. Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas b.d.
penurunan ekspansi paru
c. Rencana Tindakan :
- Posisikan pasien semifowler
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Monitor aliran O2
- Monitor TTV

Pasien 2 Ny. Sa
a. Dx medis : Effusi Pleura
b. Dx, Keperawatan : Nyeri akut b.d. agen cidera fisik
c. Rencana Tindakan :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Berikan analgetik
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Monitor TTV

Pasien 3 Ny. Si
a. Dx medis : Tumor Thorax
b. Dx. Keperawatan : Nyeri akut b.d. agen cidera biologis
c. Rencana Tindakan
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Berikan analgetik
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Monitor TTV
Pasien 4 Ny. N
a. Dx. medis : PSCBA
b. Dx. Keperawatan : Kelebihan volume cairan b.d.
gangguan mekanisme regulasi
c. Rencana Tindakan :
- Timbang popok/pembalut jika diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin)
- Monitor vital sign
- Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP, edema, distensi vena leher, asites)
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori
- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine

Pasien 5 Ny. P
a. Dx. medis : Hepatitis B, Trombositopenia
b. Dx. Keperawatan : Resiko perdarahan
c. Rencana Tindakan :
- Monitor tanda-tanda perdarahan
- Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah terjadinya
perdarahan
- Monitor hasil Laboratorium (koagulasi) meliputi PT,
PTT, Trombosit
- Monitor TTV
- Pertahankan bed rest
- Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet
atau fresh frozen plasma)
 Pasien 6 Ny. T
a. Dx medis : Anemia
b. Dx. Keperawatan : intoleransi aktivitas b.d.
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan
c. Rencana Tindakan :
- Kaji kemampuan ADL
- Ukur tanda-tanda vital
- Observasi adanya tanda-tanda keletihan
- Anjurkan untuk istirahat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
16.00 Supervisi perawat pelaksana pelaksana
Perawat 1 Asiah
- Mengajarkan teknik non farmakologi pada pasien Ny. Sa
yaitu dengan teknik distraksi genggam jari untuk
mengurangi nyeri yang dirasakan oleh Ny. Sa

Perawat 2 Stephen
- Melakukan monitoring intake dan output cairan pada
pasien Ny. N

Perawat 3 Viska
- Melakukan pengambilan sempel darah untuk cek
laboratorium PT,PTT, trombosit intra vena
17.00 Mendampingi visite dokter
18.00 Membimbing makan dan memberi obat pasien
Ishoma
20.00 Post conference dan menulis dokumentasi
Memeriksa kelengkapan dokumentasi askep
21.00 Operan
 DAFTAR PASIEN RAWAT INAP

Nama Perawat Jaga

No Dx. Medis Dokter Katim
Pasien P S M
1 Ny.Su MDS dr. Eka Stephen Asiah Septi Sri Sunarsih
Ferlius
2 Ny. Sa Effusi Pleura dr. Banteng Stephen Asiah Septi Sri Sunarsih
Ferlius
3 Ny. Si Tumor Thorax dr. Aritena Stephen Stephen Septi Sri Sunarsih
Ferlius
4 Ny. N PSCBA dr. Rejeki Stephen Stephen Ulfa Vielga
Ferlius
5 Ny. P Hep. B, dr. Santosa Stephen Viska Ulfa Vielga
Trombositopenia Ferlius
6 Ny. T Anemia, Ca dr. Budi Stephen Viska Ulfa Vielga
Palatum Ferlius
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Mahasiswa : Stephen Ferlius

NIM : P1337420918139
Program Studi : Profesi Ners Poltekkes Semarang
Ruang : Rajawali 6A RSUP Dr. Kariadi Semarang
Hari / Tanggal : Sabtu, 22 April 2019

Waktu Kegiatan Ket

07.00 Operan Jumlah pasien 6
Pre conference
08.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Mengganti cairan infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Menunggu hasil laboratorium darah rutin (DR) post
transfusi ke-4
Pasien 2 : Ny. Sa
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Observasi intake nutrisi pasien dengan menanyakan nafsu
makan pasien serta porsi makan pasien
Pasien 3 : Ny. Si
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Pasien 4 : Ny. N
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
Pasien 5 : Ny. P
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
Pasien 6 : Ny. E
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
09.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Monitor TTV
Pasien 2 : Ny. Sa
- Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
 Pasien 3 : Ny. Si
- Melakukan observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri
Pasien 4 : Ny. N
- Melakukan ganti balut setiap pagi
- Mengkaji lokasi dan luas edema
Pasien 5 : Ny. P
- Memonitor tanda-tanda perdarahan
- Mencatat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah
terjadinya perdarahan
Pasien 6 : Ny. E
- Mengobservasi adanya tanda-tanda keletihan
- Menganjurkan untuk istirahat
- Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
10.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Memonitor respirasi dan status O2
Pasien 2 : Ny. Sa
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Meningkatkan istirahat
- Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Pasien 3 : Ny. Si
- Mengvaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Meningkatkan istirahat
- Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Memonitor TTV
Pasien 4 : Ny. N
- Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin)
- Monitor vital sign
Pasien 5 : Ny. P
 - Memonitor tanda-tanda perdarahan
- Melakukan kolaborasi dalam pemberian produk darah
(platelet atau fresh frozen plasma)
Pasien 6 : Ny. E
- Mengobservasi adanya tanda-tanda keletihan
- Menganjurkan untuk istirahat
- Menyediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
11.00 Menyiapkan obat pasien Obat injeksi dan
obat PO disiapkan
12.00 - Membimbing makan dan memberi obat pasien Obat injeksi dan
- Ishoma obat PO sudah
selesai diberikan ke
semua pasien
13.00 1. Ny. Su
S : Pasien mengatakan batuk, sesek dan lemas
O : TD : 110/70 mmHg, HR : 98 x/mnt, RR : 20 x/mnt
A : Ketidakefektifan pola nafas b.d. penurunan ekspansi paru
P : Lanjutkan intervensi
- Posisikan pasien semifowler
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Monitor pemberian O2
- Monitor vital sign
2. Ny. Sa
S : Pasien mengatakan nyeri pada dada
O : P : Tekanan dada
Q : berat seperti tertekan
R : dada
S : 4 (VAS)
T : saat tarik nafas dan batuk
A : Nyeri akut b.d. agen cidera biologis
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
 - Foto thorax
3. Ny. Si
S : Pasien mengatakan dada masih nyeri
O : P : Tumor
Q : Senut-senut
R : Dada sebelah kanan
S : skala 3
T : hilang timbul
A : Nyeri akut b.d. agen cidera biologis
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan manajemen nyeri
- Evaluasi nyeri
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Monitor vital sign
4. Ny. N
S : Pasien mengatakan kaki dan tangannya bengkak
O : TD : 140/90 mmHg, Hb : 10 gr/dl, edema ekstremitas
atas dan bawah
A : Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme
regulasi
P : Lanjutlkan intervensi
- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
5. Ny. P
S : Pasien mengatakan jika setiap bangun pagi gusinya
berdarah
O : TD : 130/80 mmHg, HR : 85x/mnt, RR : 20 x/mnt,
Trombosit 8.000
A: Resiko perdarahan
P : Lanjutkan Intervensi
- Usaha TC 8 kolf
- Tunggu hasil lab
- Monitor tanda-tanda perdarahan
 6. Ny. T
S : Pasien mengatakan lemas
O : Hb : 10 gr/dl, TD : 110/70 mmHg, pasien nampak lemas
A: intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dan kebutuhan
P : Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan untuk istirahat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
14.00 Operan
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Mahasiswa : Stephen Ferlius

NIM : P1337420918139
Program Studi : Profesi Ners Poltekkes Semarang
Ruang : Rajawali 6A RSUP Dr. Kariadi Semarang
Hari / Tanggal : Selasa, 23 April 2019

Waktu Kegiatan Ket

07.00 Operan Jumlah pasien 6
Pre conference
08.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Mengganti cairan infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Menunggu hasil laboratorium darah rutin (DR) post
transfusi ke-4
Pasien 2 : Ny. Sa
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Observasi intake nutrisi pasien dengan menanyakan nafsu
makan pasien serta porsi makan pasien
Pasien 3 : Ny. Si
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Pasien 4 : Ny. N
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
Pasien 5 : Ny. P
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
Pasien 6 : Ny. E
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
09.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Monitor TTV
Pasien 2 : Ny. Sa
 - Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi

Pasien 3 : Ny. Si
- Melakukan observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri
Pasien 4 : Ny. N
- Melakukan ganti balut setiap pagi
- Mengkaji lokasi dan luas edema
Pasien 5 : Ny. P
- Memonitor tanda-tanda perdarahan
- Mencatat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah
terjadinya perdarahan
Pasien 6 : Ny. E
- Mengobservasi adanya tanda-tanda keletihan
- Menganjurkan untuk istirahat
- Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
10.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Memonitor respirasi dan status O2
Pasien 2 : Ny. Sa
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Meningkatkan istirahat
- Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Pasien 3 : Ny. Si
- Mengvaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Meningkatkan istirahat
- Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Memonitor TTV
Pasien 4 : Ny. N
 - Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin)
- Monitor vital sign
Pasien 5 : Ny. P
- Memonitor tanda-tanda perdarahan
- Melakukan kolaborasi dalam pemberian produk darah
(platelet atau fresh frozen plasma)
Pasien 6 : Ny. E
- Mengobservasi adanya tanda-tanda keletihan
- Menganjurkan untuk istirahat
- Menyediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
11.00 Menyiapkan obat pasien Obat injeksi dan
obat PO disiapkan
12.00 - Membimbing makan dan memberi obat pasien Obat injeksi dan
- Ishoma obat PO sudah
selesai diberikan ke
semua pasien
13.00 7. Ny. Su
S : Pasien mengatakan batuk, sesek dan lemas
O : TD : 110/70 mmHg, HR : 98 x/mnt, RR : 20 x/mnt
A : Ketidakefektifan pola nafas b.d. penurunan ekspansi paru
P : Lanjutkan intervensi
- Posisikan pasien semifowler
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Monitor pemberian O2
- Monitor vital sign
8. Ny. Sa
S : Pasien mengatakan nyeri pada dada
O : P : Tekanan dada
Q : berat seperti tertekan
R : dada
S : 3 (VAS)
T : saat tarik nafas dan batuk
A : Nyeri akut b.d. agen cidera biologis
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
- Foto thorax
9. Ny. Si
S : Pasien mengatakan dada masih nyeri
O : P : Tumor
Q : Senut-senut
R : Dada sebelah kanan
S : skala 2
T : hilang timbul
A : Nyeri akut b.d. agen cidera biologis
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan manajemen nyeri
- Evaluasi nyeri
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Monitor vital sign
10. Ny. N
S : Pasien mengatakan kaki dan tangannya bengkak
O : TD : 160/90 mmHg, Hb : 11 gr/dl, edema ekstremitas
atas dan bawah
A : Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme
regulasi
P : Lanjutlkan intervensi
- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
11. Ny. P
S : Pasien mengatakan jika setiap bangun pagi gusinya
berdarah
O : TD : 130/80 mmHg, HR : 88x/mnt, RR : 22 x/mnt,
Trombosit 1.000
A: Resiko perdarahan
 P : Lanjutkan Intervensi
- Tunggu hasil lab
- Monitor tanda-tanda perdarahan
12. Ny. T
S : Pasien mengatakan lemas
O : Hb : 13 gr/dl, TD : 110/70 mmHg, pasien nampak lemas
A: intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dan kebutuhan
P : Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan untuk istirahat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
14.00 Operan
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Mahasiswa : Stephen Ferlius

NIM : P1337420918139
Program Studi : Profesi Ners Poltekkes Semarang
Ruang : Rajawali 6A RSUP Dr. Kariadi Semarang
Hari / Tanggal : Rabu, 24 April 2019

Waktu Kegiatan Ket

07.00 Operan Jumlah pasien 6
Pre conference
08.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Mengganti cairan infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Menunggu hasil laboratorium darah rutin (DR) post
transfusi ke-4
Pasien 2 : Ny. Sa
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Observasi intake nutrisi pasien dengan menanyakan nafsu
makan pasien serta porsi makan pasien
Pasien 3 : Ny. Si
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Pasien 4 : Ny. N
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
Pasien 5 : Ny. P
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
Pasien 6 : Ny. E
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
09.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Monitor TTV
Pasien 2 : Ny. Sa
- Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
 Pasien 3 : Ny. Si
- Melakukan observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri
Pasien 4 : Ny. N
- Melakukan ganti balut setiap pagi
- Mengkaji lokasi dan luas edema
Pasien 5 : Ny. P
- Memonitor tanda-tanda perdarahan
- Mencatat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah
terjadinya perdarahan
Pasien 6 : Ny. E
- Mengobservasi adanya tanda-tanda keletihan
- Menganjurkan untuk istirahat
- Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
10.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Memonitor respirasi dan status O2
Pasien 2 : Ny. Sa
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Meningkatkan istirahat
- Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Pasien 3 : Ny. Si
- Mengvaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Meningkatkan istirahat
- Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Memonitor TTV
Pasien 4 : Ny. N
- Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin)
- Monitor vital sign
Pasien 5 : Ny. P
 - Memonitor tanda-tanda perdarahan
- Melakukan kolaborasi dalam pemberian produk darah
(platelet atau fresh frozen plasma)
Pasien 6 : Ny. E
- Mengobservasi adanya tanda-tanda keletihan
- Menganjurkan untuk istirahat
- Menyediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
11.00 Menyiapkan obat pasien Obat injeksi dan
obat PO disiapkan
12.00 - Membimbing makan dan memberi obat pasien Obat injeksi dan
- Ishoma obat PO sudah
selesai diberikan ke
semua pasien
13.00 13. Ny. Su
S : Pasien mengatakan batuk, sesek dan lemas
O : TD : 110/70 mmHg, HR : 98 x/mnt, RR : 20 x/mnt
A : Ketidakefektifan pola nafas b.d. penurunan ekspansi paru
P : Lanjutkan intervensi
- Posisikan pasien semifowler
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Monitor pemberian O2
- Monitor vital sign
14. Ny. Sa
S : Pasien mengatakan nyeri pada dada
O : P : Tekanan dada
Q : berat seperti tertekan
R : dada
S : 4 (VAS)
T : saat tarik nafas dan batuk
A : Nyeri akut b.d. agen cidera biologis
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
 - Foto thorax
15. Ny. Si
S : Pasien mengatakan dada masih nyeri
O : P : Tumor
Q : Senut-senut
R : Dada sebelah kanan
S : skala 3
T : hilang timbul
A : Nyeri akut b.d. agen cidera biologis
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan manajemen nyeri
- Evaluasi nyeri
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Monitor vital sign
16. Ny. N
S : Pasien mengatakan kaki dan tangannya bengkak
O : TD : 140/90 mmHg, Hb : 10 gr/dl, edema ekstremitas
atas dan bawah
A : Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme
regulasi
P : Lanjutlkan intervensi
- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
17. Ny. P
S : Pasien mengatakan jika setiap bangun pagi gusinya
berdarah
O : TD : 130/80 mmHg, HR : 85x/mnt, RR : 20 x/mnt,
Trombosit 8.000
A: Resiko perdarahan
P : Lanjutkan Intervensi
- Usaha TC 8 kolf
- Tunggu hasil lab
- Monitor tanda-tanda perdarahan
 18. Ny. T
S : Pasien mengatakan lemas
O : Hb : 10 gr/dl, TD : 110/70 mmHg, pasien nampak lemas
A: intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dan kebutuhan
P : Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan untuk istirahat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
14.00 Operan
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Mahasiswa : Stephen Ferlius

NIM : P1337420918139
Program Studi : Profesi Ners Poltekkes Semarang
Ruang : Rajawali 6A RSUP Dr. Kariadi Semarang
Hari / Tanggal : Kamis, 25 April 2019

Waktu Kegiatan Ket

07.00 Operan Jumlah pasien 6
Pre conference
08.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Mengganti cairan infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Menunggu hasil laboratorium darah rutin (DR) post
transfusi ke-4
Pasien 2 : Ny. Sa
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Observasi intake nutrisi pasien dengan menanyakan nafsu
makan pasien serta porsi makan pasien
Pasien 3 : Ny. Si
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Pasien 4 : Ny. N
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
Pasien 5 : Ny. P
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
Pasien 6 : Ny. E
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
09.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Monitor TTV
Pasien 2 : Ny. Sa
- Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
 Pasien 3 : Ny. Si
- Melakukan observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri
Pasien 4 : Ny. N
- Melakukan ganti balut setiap pagi
- Mengkaji lokasi dan luas edema
Pasien 5 : Ny. P
- Memonitor tanda-tanda perdarahan
- Mencatat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah
terjadinya perdarahan
Pasien 6 : Ny. E
- Mengobservasi adanya tanda-tanda keletihan
- Menganjurkan untuk istirahat
- Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
10.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Memonitor respirasi dan status O2
Pasien 2 : Ny. Sa
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Meningkatkan istirahat
- Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Pasien 3 : Ny. Si
- Mengvaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Meningkatkan istirahat
- Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Memonitor TTV
Pasien 4 : Ny. N
- Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin)
- Monitor vital sign
Pasien 5 : Ny. P
 - Memonitor tanda-tanda perdarahan
- Melakukan kolaborasi dalam pemberian produk darah
(platelet atau fresh frozen plasma)
Pasien 6 : Ny. E
- Mengobservasi adanya tanda-tanda keletihan
- Menganjurkan untuk istirahat
- Menyediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
11.00 Menyiapkan obat pasien Obat injeksi dan
obat PO disiapkan
12.00 - Membimbing makan dan memberi obat pasien Obat injeksi dan
- Ishoma obat PO sudah
selesai diberikan ke
semua pasien
13.00 19. Ny. Su
S : Pasien mengatakan batuk, sesek dan lemas
O : TD : 110/70 mmHg, HR : 98 x/mnt, RR : 20 x/mnt
A : Ketidakefektifan pola nafas b.d. penurunan ekspansi paru
P : Lanjutkan intervensi
- Posisikan pasien semifowler
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Monitor pemberian O2
- Monitor vital sign
20. Ny. Sa
S : Pasien mengatakan nyeri pada dada
O : P : Tekanan dada
Q : berat seperti tertekan
R : dada
S : 4 (VAS)
T : saat tarik nafas dan batuk
A : Nyeri akut b.d. agen cidera biologis
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
 - Foto thorax
21. Ny. Si
S : Pasien mengatakan dada masih nyeri
O : P : Tumor
Q : Senut-senut
R : Dada sebelah kanan
S : skala 3
T : hilang timbul
A : Nyeri akut b.d. agen cidera biologis
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan manajemen nyeri
- Evaluasi nyeri
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Monitor vital sign
22. Ny. N
S : Pasien mengatakan kaki dan tangannya bengkak
O : TD : 140/90 mmHg, Hb : 10 gr/dl, edema ekstremitas
atas dan bawah
A : Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme
regulasi
P : Lanjutlkan intervensi
- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
23. Ny. P
S : Pasien mengatakan jika setiap bangun pagi gusinya
berdarah
O : TD : 130/80 mmHg, HR : 85x/mnt, RR : 20 x/mnt,
Trombosit 8.000
A: Resiko perdarahan
P : Lanjutkan Intervensi
- Usaha TC 8 kolf
- Tunggu hasil lab
- Monitor tanda-tanda perdarahan
 24. Ny. T
S : Pasien mengatakan lemas
O : Hb : 10 gr/dl, TD : 110/70 mmHg, pasien nampak lemas
A: intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dan kebutuhan
P : Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan untuk istirahat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
14.00 Operan
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Mahasiswa : Stephen Ferlius

NIM : P1337420918139
Program Studi : Profesi Ners Poltekkes Semarang
Ruang : Rajawali 6A RSUP Dr. Kariadi Semarang
Hari / Tanggal : Selasa, 27 April 2019

Waktu Kegiatan Ket

07.00 Operan Jumlah pasien 6
Pre conference
08.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Mengganti cairan infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Menunggu hasil laboratorium darah rutin (DR) post
transfusi ke-4
Pasien 2 : Ny. Sa
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Observasi intake nutrisi pasien dengan menanyakan nafsu
makan pasien serta porsi makan pasien
Pasien 3 : Ny. Si
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Pasien 4 : Ny. N
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
Pasien 5 : Ny. P
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
Pasien 6 : Ny. E
- Melakukan pengkajian keluhan yang dirasakan pasien
09.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Monitor TTV
Pasien 2 : Ny. Sa
- Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
 Pasien 3 : Ny. Si
- Melakukan observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri
Pasien 4 : Ny. N
- Melakukan ganti balut setiap pagi
- Mengkaji lokasi dan luas edema
Pasien 5 : Ny. P
- Memonitor tanda-tanda perdarahan
- Mencatat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah
terjadinya perdarahan
Pasien 6 : Ny. E
- Mengobservasi adanya tanda-tanda keletihan
- Menganjurkan untuk istirahat
- Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
10.00 Pasien 1 : Ny. Su
- Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Memonitor respirasi dan status O2
Pasien 2 : Ny. Sa
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Meningkatkan istirahat
- Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Pasien 3 : Ny. Si
- Mengvaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Meningkatkan istirahat
- Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Memonitor TTV
Pasien 4 : Ny. N
- Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin)
- Monitor vital sign
Pasien 5 : Ny. P
 - Memonitor tanda-tanda perdarahan
- Melakukan kolaborasi dalam pemberian produk darah
(platelet atau fresh frozen plasma)
Pasien 6 : Ny. E
- Mengobservasi adanya tanda-tanda keletihan
- Menganjurkan untuk istirahat
- Menyediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
11.00 Menyiapkan obat pasien Obat injeksi dan
obat PO disiapkan
12.00 - Membimbing makan dan memberi obat pasien Obat injeksi dan
- Ishoma obat PO sudah
selesai diberikan ke
semua pasien
13.00 25. Ny. Su
S : Pasien mengatakan batuk, sesek dan lemas
O : TD : 110/70 mmHg, HR : 98 x/mnt, RR : 20 x/mnt
A : Ketidakefektifan pola nafas b.d. penurunan ekspansi paru
P : Lanjutkan intervensi
- Posisikan pasien semifowler
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Monitor pemberian O2
- Monitor vital sign
26. Ny. Sa
S : Pasien mengatakan nyeri pada dada
O : P : Tekanan dada
Q : berat seperti tertekan
R : dada
S : 4 (VAS)
T : saat tarik nafas dan batuk
A : Nyeri akut b.d. agen cidera biologis
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
 - Foto thorax
27. Ny. Si
S : Pasien mengatakan dada masih nyeri
O : P : Tumor
Q : Senut-senut
R : Dada sebelah kanan
S : skala 3
T : hilang timbul
A : Nyeri akut b.d. agen cidera biologis
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan manajemen nyeri
- Evaluasi nyeri
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Monitor vital sign
28. Ny. N
S : Pasien mengatakan kaki dan tangannya bengkak
O : TD : 140/90 mmHg, Hb : 10 gr/dl, edema ekstremitas
atas dan bawah
A : Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme
regulasi
P : Lanjutlkan intervensi
- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
29. Ny. P
S : Pasien mengatakan jika setiap bangun pagi gusinya
berdarah
O : TD : 130/80 mmHg, HR : 85x/mnt, RR : 20 x/mnt,
Trombosit 1.000
A: Resiko perdarahan
P : Lanjutkan Intervensi
- Tunggu hasil lab
- Monitor tanda-tanda perdarahan
 30. Ny. T
S : Pasien mengatakan lemas
O : Hb : 13 gr/dl, TD : 110/70 mmHg, pasien nampak lemas
A: intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dan kebutuhan
P : Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan untuk istirahat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
14.00 Operan