ASUHAN KEPERAWATAN PADA PM.

S DENGAN DIMENSIA
DI RUANG PERAWATAN KHUSUS (RPK)
PANTI PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA
“BISMA UPAKARA” PEMALANG

Disusun oleh :

Andri Nur Afandi 1418002051

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PM. S DENGAN DIMENSIA

DI RUANG PERAWATAN KHUSUS (RPK)
PANTI PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA
“BISMA UPAKARA” PEMALANG

Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gerontik Profesi Ners

Telah dilakukan asuhan keperawatan

pada tanggal 25-28 Februari 2019

Mengetahui,

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Riwayat Kesehatan
Data Biografi
Nama : PM. S
Alamat : Batang
Telepon :-
Usia : 63 thn
Pendidikan : tidak sekolah
Oarang yang paling dekat dihubungi :-
Alamat dan telepon : -
Lama tinggal di Panti : 4 tahun
B. Riwayat keluarga
Pm dibawa ke panti oleh keluarga angkat karena Pm sudah tidak
punya siapa-siapa lagi dan tidak memiliki tempat tinggal.
C. Riwayat lingkungan hidup.
Klien menyatakan selama berada di panti klien lebih suka diam dan
tidak bergaul dengan teman temanya.
D. Riwayat rekreasi
Dari pagi sampai malam pm hanya tiduran saja di Ruang Perawatan
Khusus karena memiliki keterbatasan. Dulu sebelum di RPK pm sering ikut
program pengajian yang diadakan di panti sebagai rekreasi.
E. Sumber / sistem pendukung yang digunakan
Klien menyatakan jika dia sakit, pegawai panti mendatanginya untuk
memberikan pertolongan. Atau pengobatan
F. Deksripsi hari khusus
Panti pelayanan sosial bisma upakara sudah menetapkan jadwal
rutinitas kegiatan seperti senam lansia yang dimulai dari hari senin sampai
dengan hari jumat. Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan rutin panti dengan alasan tidak bisa berjalan dan tinggal
di RPK.
G. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah jatuh pada saat dia dirumah. Setelah itu
klien langsung diibawa disini (panti sosial bisma upakara)
H. Tinjauan sistem
1. Keadaan Umum : sedang. Tingkat kesadaran composmentis dengan GCS
(E4 M6 V5)
2. TTV :
Suhu : 36,5°C
Frekuensi nadi : 85 x / menit
Frekuensi nafas : 20 x / menit
TD : 130/100 mmHg
3. Head to toe.

Kepala Bentuk Mesochepal, kepala bersih, persebaran rambut merata,

tidak ditemukan lesi, rambut sebaian memutih (uban)
dan terlihat kotor.
Mata Simetris, konjungtiva anemis, sklera mata tidak
ikterik, kemampuan melihat menurun.
Hidung Hidung simetris, tidak tampak pernafasan cuping
hidung, kemampuan penciuman kurang baik, tidak
menggunakan alat bantu nafas.
Telinga Telinga kanan-kiri simetris, tidak ada lesi, kemampuan
mendengar baik. Tidak ada penumpukan serumen.
Mulut Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, mulut agak
kotor, gigi berwarna kuning .
Leher Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Paru Inspeksi ekspansi dada simetris, tidak ada lesi atau benjolan
Palpasi Tidak teraba adanya massa, gerakan fokal fremitus
sama antara kanan dan kiri
Perkusi Suara sonor di semua lapang paru
Auskultasi Vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan
 Jantung Inspeksi Tidak ada pembengkakan atau lesi di daerah jantung
Palpasi Tidak terkaji
Perkusi Pekak dari sisi kanan dan kiri.
Auskultasi Suara nafas Reguler, tidak terdengar suara nafas
tambahan.
Abdomen Inspeksi Simetris, tidak terdapat jejas, tidak terdapat lesi, tidak
ascites
Auskultasi Bising usus normal 15 x / menit
Perkusi Suara Timpani
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa atau
penumpukan cairan
Ekstremitas Atas Akral hangat, nadi kuat, kekuatan otot ekstremitas atas
kanan 3, kekuatan otot ekstremitas kiri 3, capilary
refill <3 detik.
Bawah Akral dingin, kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 3
kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 3
Genetalia Inspeksi Tidak terkaji
Sistem Inspeksi Warna kulit coklat, turgor kulit elastis, capilarry refill
Integumen < 2 detik

I. Pengkajian Psikologi dan Spiritual

1. Psikosial
Klien menyatakan tidak mempunyai teman, klien lebih senang
berdiam diri dikamar ketimbang bergaul dengan teman teman yang berada
di wisma.
2. Identifikasi masalah emosional.
Klien mengatakan tidak betah dan ingin pulang, klien juga tidak
mengetahui nama tempat yang saat ini dia tempati.
Pertanyaan tahap I
o Apakah klien mengalami sulit tidur ?
 Klien menyatakan tidur ngak nyeyak sering terbangun 2-3 dalam
1 malam.
o Apakah klien sering mengalami Gelisah ?
Klien menyatakan gelisah setiap malam, sehingga mengakibatkan
dia tidak bisa tidur. Klien tidak nyaman denggan lingkungannya
saat ini.
o Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?
=-
o Apakah klien sering wa-was dan kuatir ?
Klien menyatakan kuatir dengan kondisi kakinya yang sakit.

Pertanyaan tahp II

o Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
= tidak diketahui.
o Adakah ggangguan / masalah dengan keluarga lain
Klien menyatakan tidak ada maslah dengan anggota keluarganya.
o Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter
=-
o Cenderung mengurung diri ?
Klien lebih senang menyendiri dikamar, tidak pernah bergaul
dengan teman-teman di wisma.
3. Spiritual :
Klien tidak pernah menjalankan sholat dengan alasan lupa tentang
cara-cara sholat.
J. Pengkajian fungsional klien
1. Indeks KATZ
Termaksut katagori manakah klien ?
a) Mandiri dalam makan, (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, perpindah dan mandi.
b) Mandiri semua kecuali salah satu fungsi diatas
c) Mandiri diatas kecuali dan salah satu fungsi diatas
 d) Mandiri kecuali, mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dari satu
fungsi lain
e) Ketergantungan untuk semua fuungsi
f) Lain-lain.
Keterangan : klien mampu melakukan kegiatan dengan bantuan alat
(tongkat) untuk berjalan.
2. Modifikasi BARTHEL INDEKS
Kriteri Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
Makan 5 10 5
Minum 5 10 5
Berpindah dari kursi 5 – 10 15 5
rooda ke tempat tidur/
sebaliknya
Personal toileting, cuci 0 5 5
muka, menyisir rambut,
gosok gigi.
Keluar masuk toilet 0 5 5
(mencuci pakaian,
menyekat tubuh,
menyiram).
Mandi 5 10 5
Jalan dipermukaan datar 0 5 5
Naik turun tangga 5 10 5
Mengenakann pakaian 5 10 10
Kontrol bowel (BAB) 5 10 5
Kontrol blader (BAK) 5 10 5
Olahraga / latihan 5 10 5
Rekreasi / pemanfaatan 5 10 5
waktu
 Ket : ketergantungan sebagian
130 : mandiri
65 – 125 : ketergantuan sebagian
60 : ketergantungan total
K. Pengkajian status mental
1. Indeks tingkat intelektual dengan short portable mental status Quesioner
(SPSMQ)
Pertanyaan Benar Salah
Tanggal berapa hari ini ? √
Hari apa sekarang ? √
Apa nama tempat ini ? √
Dimana alamat anda ? √
Berapa umur anda ? √
Kapan anda lahir (minimal tahun) √
Siapa presiden indonesi sekarang √
Siapa presiden indonesia sebelumnya √
Siapa nama ibu anda √
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap √
angka baru, semua secara menurun
Jumlah 8
Interpretasi Hasil : kerusakan intelektual sedang
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Saalah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (mini mental status exam)
Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria
Max klien
Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar
  Tahun
 Musim
 Tanggal
 Bulan
Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang
 Negara Indonesia
 Profinsi
 Kota
 Panti Wreda
 Wisma
Registrasi 3 2 Sebutkan tiga objek (oleh
pemeriksa) satu detik untuk
mengatakan masing-masing objek,
kemudian tanyakan kepada klien
ketiga objek tadi.
Perhatian dan 5 2 Minta klien untuk memulai angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali.
Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengurangi
ketiga objek tadi di nomor 2
(registrasi). Bila benar, 1 poin untuk
masing-masing objek
Bahasa 9 8 Tunjukan klien suatu benda
kemudian tanyakan pada klien (jam
tangan atau pensil). Minta klien
untuk mengulangi kata berikut “
ambil kertasdi tangan anda, lipat dua
dan taruh dilantai “.
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat.
Interpretasi hasil : kerusakan aspek fungsi mental ringan.
ANALISA DATA

No Data Maslah Keperawatan

1 DS : Klien mengatakan tidak betah dan ingin Sindrom Stres relokasi
pulang. Klien juga mengatakan sering
gelisah, suka menyendiri dan mudah
tersinggung.
DO : klien terlihat bingun. Saat ditanya. “
sekarang Ny S berada dimana”. Klien
tidak mengetahui tempt yang dia tempati
saat ini. Klien tidak mampu mengenal
orang, waktu, hari, tanggal dan tahun.
Selain itu klien sering mengulang cerita
yang sama.
2 DS : klien mengatakan sering terbangun Gangguan pola tidur
dimalam hari. 2-3 kali dan sulit untuk
tidur. Tidak betah di lingkungan saat ini.
DO : klien terlihat gelisah.
3 DS : klien mengatakan tidak bisa berjalan Devisit perawatan diri.
karena kakinya sakit, tidak bisa
melakukan aktivitas secara mandiri.
DO : mulut kotor. Keadaan umum sedang dan
terdapat bau pada mulut. (penurunan
kemampuan melakukan aktivitas).
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Sindrom Stres relokasi berhubungan dengan perubahan dalam aktivitas
sehari-hari ditandai dengan kebingunan, gelisah, tanpak cemas, kekacauan
mental.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan pola pikir.
3. Devisit perawatan diri yang berhubungan dengan gangguan kognitif (mudah
lupa)

INTERVENSI KEPERAEWATAN

Dx Kep. Tujuan Intervensi

Sindrom Stres Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pendekatan
relokasi keperawatan selama 3 x 24 dengan klien
berhubungan jam klien diharapkan dapat 2. Orientasikan pada
dengan perubahan beradaptasi dengan lingkungan dan
dalam aktivitas lingkungan dngan KH : rutinitas baru
sehari-hari ditandai 1. Mampu beradaptasi 3. Berikan jadwal
dengan dengan lingkungan aktivitas sesuai
kebingunan, 2. Klien tidak mudah toleransi
gelisah, tanpak tersinggung 4. Berikan penjelasan dan
cemas, kekacauan 3. dapat informasi yang
mental. menyenangakan
Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusikan dengan

tidur keperawatan selama 3 x 24 pasien tentang masalah

jam klien diharapkan yang dialaminya yang
berhubungan
gangguan pola tidur dapat mungkin menghalangi
dengan
teratasi dengan KH : pola tidur.
gangguan pola 1. Klien tidak terbangun 2. Berikan bantuan tidur,
pikir. dimalam hari seperti bantal mandi
2. Kebutuhan tidur sebelum tidur.
terpenuhi. 3. Ciptakan lingkungan
 yang kondusif untuk
tidur
4. Anjurkan kepada
pasien untuk
menceritakan kualitas
tidurnya setiap pagi.
5. Kolaborasi pemberian
obat jika perlu.
Devisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan dan
diri yang keperawatan selama 3 x 24 tingkat penurunan
berhubungan jam klien diharapkan dalam melakukan
dengan gangguan devisit perawatan diri ADL.
kognitif (mudah dapat teratasi dengan KH 2. Hindari apa yang
lupa) : tidak dapat dilakukan
1. Mulut bersih klien dan bantu bila
2. Tidak tercium bau perlu.
mulut. 3. Ajarkan dan dukung
3. Rambut tidak kotor. klien selama
aktivitas.
4. Rencanakan tindakan
untuk defisit motorik
seperti tempatkan
makanan dan
peralatan di diket
klien agar mampu
sendiri
mengambilnya
5. Identifikasi
kebiasaan BAB,
anjurkan minum, dan
meningkatkan
 aktifitas

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tgl / Implementasi Paraf

Dx jam
I 20/02 1. Melakukan pendekatan dengan klien Andri
2019
09.00
II 09.20 2. Mendiskusikan dengan pasien tentang
masalah yang dialaminya yang mungkin
menghalangi pola tidur.
III 10.00 3. Memberikan orientasika pada lingkungan dan
rutinitas baru.
I 11.00 4. Memberikan jadwal aktivitas sesuai toleransi
III 15.00 5. Mengkaji kemampuan dan tingkat penurunan
dalam melakukan ADL.
2 22/02 Andri
2019
II 11.00 1. Memberikan bantuan tidur, seperti bantal
mandi sebelum tidur.
II 11.30 2. Memberikan lingkungan yang kondusif
untuk tidur
II 12.00 3. Menganjurkan kepada pasien untuk
menceritakan kualitas tidurnya setiap pagi.
I 13.00 4. Memberikan orientasika pada lingkungan dan
rutinitas baru.
III 15.00 5. Mengajarkan dan dukung klien selama
aktivitas.
3 23/02
Andri
2019

III 09.00 1. Menghindari apa yang tidak dapat

dilakukan klien dan bantu bila perlu.
III 10.00 2. Mengajarkan dan dukung klien selama
aktivitas.
III 10.50 3. Rencanakan tindakan untuk defisit motorik
seperti tempatkan makanan dan peralatan di
diket klien agar mampu sendiri
mengambilnya
III 11.00 4. Mengidentifikasi kebiasaan BAB, anjurkan
minum, dan meningkatkan aktifitas
I 11.40 5. Memberikan penjelasan dan informasi yang
menyenangakan

EVALUASI

No Tgl / Evaluasi Paraf

dx jam
1 20/02 S : klien mengatakan sering gelisah, tidak betah dan Andri
2019 ingin pulang.
O : Klien tidak mampu mengenal orang, waktu, hari,
15.20 tanggal dan tahun.
Wib A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan.
- Memberikan orientasika pada lingkungan dan
rutinitas baru.
- Memberikan jadwal aktivitas sesuai toleransi
 S : klien mengatakan masih terbangun dimalam hari
2-3kali
O : klien terlihat gelisah dan bingun
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Diskusikan dengan pasien tentang masalah yang
dialaminya yang mungkin menghalangi pola
tidur.
- Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk tidur
- Anjurkan kepada pasien untuk menceritakan
kualitas tidurnya setiap pagi.
- Kolaborasi pemberian obat sesuai terapi
S : klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas
secara mandiri
O : klien terlihat berjalan menggunakan tongkat.
Bejalan pelan, kebersihan mulut kurang baik.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan.
- Mengkaji kemampuan dan tingkat penurunan
dalam melakukan ADL.
- Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien
dan bantu bila perlu.
- Ajarkan dan dukung klien selama aktivitas.
- Rencanakan tindakan untuk defisit motorik
seperti tempatkan makanan dan peralatan di
dekat klien agar mampu sendiri
mengambilnya.
2 21/02 S : klien mengatakan masih sering lupa
Andri
2019 O : Klien masih belum mampu mengenal orang,
waktu, tanggal.
 A : masalah belum teratasi
15.30 P : intervensi dilanjutkan.
Wib - Memberikan orientasika pada lingkungan dan
rutinitas baru.
- Memberikan jadwal aktivitas sesuai toleransi.

S : klien mengatakan masih terbangun dimalam hari.

Namun berkurang 1-2 kali.
O : klien terlihat gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk tidur
- Anjurkan kepada pasien untuk menceritakan
kualitas tidurnya setiap pagi.
- Kaji penyebab lain yang dapat menggu
gangguan tidur.

S : klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas

secara mandiri
O : terlihat kebersihan mulut kurang baik.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan.
- Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien
dan bantu bila perlu.
- Ajarkan dan dukung klien selama aktivitas.
- Rencanakan tindakan untuk defisit motorik
seperti tempatkan makanan dan peralatan
didekat klien agar mampu mengambilnya
sendiri
- Berikan kegiatan sesuai toleransi.
3 22/02 S : klien mengatakan masih sering lupa
Andri
2019 O : klien sudah mengetahui tempat tinggal sekarang
dan hari ketika dilakukan evaluasi.
14.00 A : masalah belum teratasi
Wib P : intervensi dilanjutkan.
- Memberikan rutinitas baru.
- Memberikan jadwal aktivitas sesuai toleransi.

S : klien mengatakan tidur cukup. Klien tidur dari

jam 08.00 s/d jam 04.00 wib.
O : klien terlihat tenang.
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk tidur

S : klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas

secara mandiri
O : terlihat kebersihan mulut kurang baik.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan.
- Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien
dan bantu bila perlu.
- Ajarkan dan dukung klien selama aktivitas.
- Berikan kegiatan sesuai toleransi.