LAMPIRAN 2

Untuk melakukan pengkajian pada keluarga dengan Reumatoid artritis (RA) dapat
melakukan pengisian kuesioner. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh
( Kamaliah Nurul, 2017)

LEMBAR KUESIONER ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DENGAN ARTRITIS REUMATOID DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS MAKRAYU PALEMBANG
TAHUN 2018
Nama Inisial :
Usia :
Jenis Kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan
Petunjuk:
a. Berilah tanda ( √ ) pada pilihan di bawah ini pada jawaban yang sebenarnya.

b. Jawablah pertanyaan berikut ini sejujur mungkin.

- Mengenal masalah kesehatan
1. Apa bapak/ibu sering merasa nyeri di persendian ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apa bapak/ibu sering merasa nyeri di persendian saat pagi hari ?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apa bapak/ibu sering merasa nyeri di persendian saat malam hari ?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apa saat bapak/ibu beraktivitas akan terasa nyeri pada daerah kaki ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Apa saat bapak/ibu beraktivitas akan terasa nyeri pada daerah tangan ?
( ) Ya ( ) Tidak
6. Saat rasa nyeri menyerang, apakah aktivitas bapak/ibu akan sedikit
terganggu ?
( ) Ya ( ) Tidak
7. Apa bapak/ibu tahu cara untuk mengobati nyeri yang bapak/ibu rasakan
?
( ) Ya ( ) Tidak
8. Apa bapak/ibu sering berlebihan makan melinjo ?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Apa keluarga bapak/ibu tahu penyakit yang bapak/ibu derita ?
( ) Ya ( ) Tidak
10. Apa bapak/ibu tahu mengenai tanda dan gejala dari penyakit bapak/ibu
tersebut ?
( ) Ya ( ) Tidak
- Membuat keputusan tindakan kesehatan yang tepat untuk keluarga
1. Apakah kepala keluarga yang biasanya mengambil keputusan dalam
rumah bapak/ ibu ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah keluarga bersikap saling menghormati satu sama lainnya ?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah keluarga mampu mengatasi masalah yang sedang dialami ?
( )Ya ( ) Tidak
4. Apa ibu tahu akibat dari penyakit rematik yang bapak/ibu derita ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Saat ibu mengalami gejala seperti nyeri dan kaku pada sendi, apa
bapak/ibu segera ke puskesmas?
( ) Ya ( ) Tidak
6. Apakah keluarga yang menganjurkan bapak/ibu untuk berobat ?
( ) Ya ( ) Tidak
7. Apakah keluarga mempunyai sifat yang negatif terhadap masalah
kesehatan yang dialami oleh bapak/ibu ?
( ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada ?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Apakah keluarga mampu berobat ke puskesmas terdekat ?
( ) Ya ( ) Tidak
10. Apakah keluarga saling membantu jika ada anggota keluarga yang
sakit baik ?
( ) Ya ( ) Tidak
- Merawat anggota keluarga yang sakit
1. Jika ada lansia atau keluarga bapak/ibu yang menderita penyakit,
apakah keluarga langsung membawa ke fasilitas kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah keluarga mendapat informasi tentang perawatan untuk kasus
yang dialami anggota keluarga ?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Jika ya, apakah sumber informasi tersebut dari petugas kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apa bapak/ibu sering melakukan kompres hangat/dingin jika sendi
terasa nyeri ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Jika ya, apakah keluarga yang membantu bapak/ibu melakukan kompres
hangat/dingin tersebut ?
( ) Ya ( ) Tidak
6. Jika tidak, apa bapak/ibu minum obat dari puskesmas?
( ) Ya ( ) Tidak
7. Apa bapak/ibu tahu akibat dari obat yang bapak/ibu konsumsi ?
( ) Ya ( ) Tidak
8. Apa bapak/ibu pernah melakukan senam rematik ?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Apakah keluarga yang mengajari bapak/ibu senam rematik tersebut ?
( ) Ya ( ) Tidak
10. Apakah petugas kesehatan yang mengajari bapak/ibu senam rematik
tersebut ?
( ) Ya ( ) Tidak
- Memodifikasi lingkungan keluarga dan mempertahankan
lingkungan rumah yang sehat untuk menjamin kesehatan keluarga
1. Apa bapak/ibu sering terjatuh/menabrak benda-benda yang ada di
rumah saat penyakit anda kambuh ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah keluarga memanfaatkan lahan yang kosong disekitar rumah
untuk tanaman obat ?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apa bapak/ibu pernah mencoba pengobatan tradisional seperti
meminum ramuan dari tumbuhan ?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apa sampai sekarang masih rutin minum ramuan dari tumbuhan ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Apakah keluarga yang memberitahukan ibu mengenai ramuan
tradisional tersebut ?
( ) Ya ( ) Tidak
6. Apakah keluarga membantu bapak/ibu dalam membuat ramuan
tradisional tersebut?
( ) Ya ( ) Tidak
7. Apakah keluarga meluangkan waktu untuk berkumpul bersama anggota
keluarga yang lain ?
( ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah sarana rekreasi ditempat tinggal anda mudah dijangkau ?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Apakah lingkungan tempat tinggal anda termasuk lingkungan yang
aman ?
( ) Ya ( ) Tidak
10. Apakah kebersihan lingkungan rumah tempat tinggal keluarga Anda
cukup baik ?
( ) Ya ( ) Tidak
- Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat
1. Apakah anda rutin memeriksakan kesehatan anda ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah fasilitas pelayanan kesehatan seperti puskesmas dekat dengan
rumah bapak/ibu ?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah fasilitas pelayanan kesehatan seperti dokter praktik dekat
dengan rumah bapak/ibu ?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apa bapak/ibu pernah berobat atau berkunjung ke puskesmas?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Apakah keluarga yang menemani bapak/ibu jika pergi ke puskesmas?
( ) Ya ( ) Tidak
6. Apakah keluarga yang menemani bapak/ibu jika pergi ke pelayanan
kesehatan lainnya seperti dokter praktik ?
( ) Ya ( ) Tidak
7. Apakah dalam sebulan bapak/ibu pernah ke puskesmas ?
( ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah bapak/ibu minum obat dari puskesmas dengan teratur?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Apakah Bapak/ibu puas dengan pelayanan di Puskesms ?
( ) Ya ( ) Tidak
10. Apakah keluarga memiliki kartu jaminan kesehatan dari pemerintah ?
( ) Ya ( ) Tidak