BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identifikasi Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sukarami
No Registrasi/RM : RI 16008508/823890
Tgl masuk RS : 6 Juli 2016

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Os mengeluh badan bertambah lemas sejak 3 hari smrs

Riwayat perjalanan penyakit :

± 3 tahun smrs, os mengeluh timbul benjolan dileher sebesar telur bebek setelah
melahirkan anak ketiga. Benjolan dirasakan tidak membesar, nyeri (-), gangguan
menelan (-), perubahan suara (-), demam (-), benjolan ditempat lain (-). Os juga
mengeluhkan mudah berkeringat, mudah capek, jantung berdebar-debar (+),
mudah marah (+), lebih senang ditempat dingin (+), nafsu makan meningkat (+),
berat badan relatif tetap, sering haus (+), sering terbangun dimalam hari karena
ingin kencing frekuensi 3-4x/hari, sering merasakan kesemutan. Os juga
mengeluh matanya sedikit menonjol dan sering berair. Os berobat ke dokter dan
dikatakan sakit tiroid. Os merasakan gejala dirasakan berkurang setelah meminum
obat dari dokter. Os lupa nama obat yang diminum. Setelah minum obat selama 2
bulan, os berhenti minum obat.

± 8 hari smrs, os mengeluh badan lemas, jantung berdebar-debar (+), mudah

berkeringat (+), pusing sempoyongan (-), pandangan gelap (-), os mengeluh BAB
lebih cair, frekuensi ≥ 3x/hari, darah (-), lendir (-), muntah (+), muntah apa yang

2
 3

dimakan, mual (-), nyeri ulu hati (+) hilang timbul, nyeri dirasakan tiba-tiba dan
hilang ketika dibawa istirahat, perut terasa penuh, nafsu makan menurun (+), berat
badan menurun (+), BAK jarang, frekuensi 3x/hari, warna kuning terang, os juga
mengeluhkan kedua kakinya bengkak, nyeri (-), merah (-), os lalu berobat ke RS
AK Gani dan dirawat selama 5 hari, os merasa keluhan berkurang, os dikatakan
menderita sakit tiroid.

± 3 hari smrs, os mengeluh badan bertambah lemas, mual (+), muntah (+) muntah
apa yang dimakan, demam (-), nyeri ulu hati (+), os juga mengeluh mata terlihat
kuning, BAB dan BAK tidak ada kelainan, os dibawa ke UGD RSMH dan
dirawat

Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat hipertiroid (+)

 Riwayat kencing manis (+)
 Riwayat darah tinggi (-)
 Riwayat maag (-)

Riwayat pengobatan

 PTU 3x1
 Furosemide 1x1
 Propanolol 2x1
 Neurodex 1x1
 Glibenclamid 2x1

Riwayat penyakit keluarga

 Keluhan yang sama disangkal

 Kencing manis (+) (Ayah dan Ibu)

Riwayat kebiasaan

 Pasien suka makan makanan yang berlemak seperti nasi padang, pasien
makan 3x/hari dan sering mengemil
 4

 Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga yang membuka usaha sebagai penjual pempek,
biaya pengobatan ditanggung BPJS

Riwayat obstetri

 Pasien telah menikah dan memiliki 3 orang anak

 Anak-anaknya dilahirkan secara normal dengan berat badan anak
 ke-1 : 3,4 kg
 ke-2 : 3,4 kg
 ke 3 : 4,0 kg
 Riwayat keguguran 3x setelah kelahiran anak ke-3
 Menstruasi teratur
 KB suntik 3 bulan sekali

2.3 Pemeriksaan Fisik

(Dilakukan pada tanggal 12 Juli 2016)

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign

 TD : 130/80
 N : 96x/menit, irregular, isi dan tegangan cukup
 RR : 22x/menit
 T : 36,5o C

Status Gizi

TB : 155 cm
 5

BB : 45 kg

BMI : 18,73

Kesan : Normoweight

Keadaan spesifik

Kulit : Warna kuning langsat, turgor kulit turun (-), ikterik (-)

Kepala : Normosefal, rambut rontok (-)

Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik (+), exopthalmus (-), pupil bulat,
isokor 3mm

Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Telinga : Serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (-), sianosis (-), lidah atropi (-)

Leher : JVP 5+0 cmH2O, pembesaran KGB (-), teraba benjolan di leher bagian
anterior konsistensi padat, bergerak saat menelan, difus, permukaan licin, mobile,
nyeri (-), warna kulit diatas benjolan sama seperti sekitar, ukuran 5x4 cm.

Thorax

Paru

Paru depan Paru belakang

Inspeksi Normochest, kelainan Normochest, kelainan
kulit (-), simetris saat kulit (-), simetris saat
statis dan dinamis statis dan dinamis
Palpasi Stemfremitus simetris, Stemfremitus simetris,
ICS dalam batas normal ICS dalam batas normal
Perkusi Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang
paru, batas paru hepar di paru
ICS V
 6

Auskultasi Vesikular, ronkhi (-), Vesikular, ronkhi (-),

wheezing (-) wheezing (-)

Jantung

Inspeksi Ictus kordis tak terlihat

Palpasi Ictus kordis tak teraba
Perkusi Batas atas ICS II, batas kanan di linea sternalis ICS IV, batas kiri
di linea mid clavicula ICS V
Auskultasi HR 103x/menit, irreguler, BJ I/II normal, murmur sistolik (+),
gallop (-)

Abdomen

Inspeksi Datar, ikterik (-), spider angioma (-),

bekas luka operasi (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal
Perkusi Tympani
Palpasi Hepar teraba 3 jari dibawah arcus
costae, tepi rata, konsistensi padat,
nyeri (-). lien teraba (+) schuffner I,
permukaan licin, nyeri (-)

Ekstremitas

Superior Inferior
Capilary refill time <2”/<2” <2”/<2”
Akral dingin - -
Edema - -
Koilenikia - -
 7

2.4 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium (6 Juli 2016)

Urinalisis
Warna Kuning (normal)
Kejernihan Jernih (normal)
Berat jenis 1,010 (normal)
pH 6 (normal)
Protein Negatif (normal)
Glukosa +++ (meningkat)
Keton Negatif (normal)
Darah Negatif (normal)
Bilirubin Negatif (normal)
Urobilinogen 1 (normal)
Nitrit Negatif (normal)
Leukosit esterase Negatif (normal)
Sedimen urin:
 Epitel  Negatif (normal)
 Leukosit  0-1(normal)
 Eritrosit  0-1(normal)
 Silinder  Negatif (normal)
 Kristal  Negatif (normal)
 Bakteri  Negatif (normal)
 Mukus  Negatif (normal)

Laboratorium (6 Juli 2016)

Hematologi
Jenis pemeriksaan Hasil
Hb 13,9 g/dl (normal)
 8

RBC 5,15 x 106 /mm3 (normal)

WBC 10,8 x 103 /mm3 (normal)
Hematokrit 40% (normal)
PLT 125 x 103 /µL (menurun)
Hitung jenis leukosit 0/1/64/25/10
Kimia Klinik Hati
Bilirubin total 15,30 mg/dl (meningkat)
Bilirubin direk 13,39 mg/dl (meningkat)
Bilirubin indirek 1,91 mg/dl (meningkat)
AST/SGOT 94 U/L (meningkat)
ALT/SGPT 70 U/L (meningkat)
Metabolisme Karbohidrat
Gula darah sewaktu 510 mg/dl (meningkat)
Ginjal
Ureum 33 mg/dl (normal)
Kreatinin 0,22 mg/dL (menurun)
Elektrolit
Kalsium 10 mg/dl (normal)
Natrium 135 mEq/L (normal)
Kalium 3,5 mEq/L (normal)
Imunoserologi Hepatitis
HbsAg Non-reaktif
Anti HAV IgM Non-reaktif
Anti HCV Non-reaktif

Laboratorium (8 Juli 2016)

Hematologi
Jenis pemeriksaan Hasil
Hb 12.7g/dl (normal)
 9

RBC 4,76 /mm3 (normal)

WBC 10,1 x 103 /mm3 (normal)
Hematokrit 38% (normal)
PLT 111 x 103 /µL (menurun)
Hitung jenis leukosit 0/2/59/28/11
Elektrolit
Kalsium (Ca) 9,3 mg/dl (normal)
Natrium (Na) 135 meq/L (normal)
Kalium (K) 4,5 meq/L (normal)

Laboratorium (12 Juli 2016)

Hematologi
Jenis pemeriksaan Hasil
Hb 11,9 g/dl (normal)
RBC 4,38 x 106 /mm3 (normal)
WBC 7,2 x 103 /mm3 (normal)
Hematokrit 35% (normal)
PLT 151 x 103 /µL (menurun)
Hitung jenis leukosit 0/2/46/41/11
Kimia Klinik
Protein total 6,8 g/dl (normal)
Albumin 3,6 g/dl (normal)
Globulin 3,2 g/dl (normal)
Ureum 12 mg/dl (menurun)
Kreatinin 0,24 mg/dl (menurun)
Elektrolit
Kalsium (Ca) 9,2 mg/dl
Natrium (Na) 141 meq/L
Kalium (K) 4,4 meq/L
 10

Imunologi-Serologi
Free T4 7,7 ng/dL (meningkat)
TSHs 0,005 µIU/ml (menurun)

E KG

Interpretasi

Rythm tidak teratur

Gelombang P yang tak teratur

PR interval tidak ada

QRS normal

Kesan : Atrial fibrilasi

 11

2.5 Diagnosis Sementara

Ikterus ec hepatitis induced PTU

Grave disease

DM type 2 tidak terkontrol

2.6 Diagnosis Banding

Ikterus ec cholelithiasis

Struma non toksik

Ca tiroid

2.7 Rencana pemeriksaan

 USG Abdomen dan tiroid

 Pemeriksaan TSHR-Ab

2.8 Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : Dubia ad malam

2.9 Tatalaksana

Non Farmakologi

 Istirahat
 Diet NB 1700 kalori
 Edukasi

Farmakologi

 IVFD NS 0,9% gtt xx/menit

 12

 Propanolol 3x10 mg
 Thyrozol 1x10 mg
 Digoxin 1x 0,25 mg
 Inj Novorapid 3x8 IU sc
 Inj Levemir 1x10 IU sc
 Curcuma 3x1

2.10 Follow Up

Tanggal 13 Juli 2016

S Lemas
O:
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 140/70 mmHg
Nadi 98 x/menit
Pernapasan 22 x/ menit
Temperatur 36,6 oC

Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+)
Leher JVP (5+0)cm H2O
Struma (+) regio coli anterior, bergerak saat menelan
Pembesaran KGB (-)
Paru Inspeksi: statis dan dinamis simetris kanan=kiri
Palpasi: stem fremitus kanan=kiri
Perkusi:hipersonor di kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
 13

Jantung Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi: iktus cordis tidak teraba
Perkusi: batas jantung normal
Aukskultasi: HR 103x/menit,irreguler, BJ I & II
normal, murmur (+), gallop (-)
Inspeksi: datar
Abdomen
Palpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-),hepar
teraba 2 jbac tepi tumpul, konsistensi kenyal, Lien
teraba, schuffner I
Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok
CVA (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Genitalia

Superior : Palmar pucat (-/-), akral hangat (+), CRT <

Ekstremitas 2 “, clubbing finger (-).
Inferior : edema tungkai (-)
A Ikterus ec hepatitis induced PTU
Grave disease
DM type 2 tidak terkontrol
P Non Farmakologis
 Istirahat
 Diet NB 1700 kalori
 Edukasi

Farmakologis
 IVFD NS 0,9% gtt xx/menit
 Propanolol 3x 10 mg
 Neurodex 1x1
 Digoxin 1x0,25 mg
 14

 Inj Novorapid 3x8 IU sc

 Inj Levemir 1x10 IU sc
 Curcuma 3x1

Tanggal 14 Juli 2016

S BAB mencret 2x pagi ini, darah (-), lendir (+)
O:
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 130/60 mmHg
Nadi 94 x/menit
Pernapasan 20 x/ menit
Temperatur 36,7 oC

Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+)
Leher JVP (5+0)cm H2O
Struma (+) regio coli anterior, bergerak saat menelan
Pembesaran KGB (-)
Paru Inspeksi: statis dan dinamis simetris kanan=kiri
Palpasi: stem fremitus kanan=kiri
Perkusi:hipersonor di kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi: iktus cordis tidak teraba
Perkusi: batas jantung normal
Aukskultasi: HR 102x/menit,irreguler, BJ I & II
 15

normal, murmur (+), gallop (-)

Inspeksi: datar
Abdomen Palpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-),hepar
teraba 2 jbac tepi tumpul, konsistensi kenyal, Lien
teraba, schuffner I
Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok
CVA (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Tidak diperiksa

Genitalia
Superior : Palmar pucat (-/-), akral hangat (+), CRT <
2 “, clubbing finger (-).
Ekstremitas
Inferior : edema tungkai (-)
A Ikterus ec hepatitis induced PTU
Grave disease
DM type 2 tidak terkontrol
P Non Farmakologis

 Istirahat
 Diet NB 1700 kalori
 Edukasi

Farmakologis

 IVFD NS 0,9% gtt xx/menit

 Propanolol 3x 10 mg
 Neurodex 1x1
 Digoxin 1x0,25 mg
 Inj Novorapid 3x8 IU sc
 Inj Levemir 1x10 IU sc
 16

 Curcuma 3x1

Tanggal 15 Juli 2016

S BAB mencret 2x pagi ini, darah (-), lendir (+)
O:
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi 94 x/menit
Pernapasan 20 x/ menit
Temperatur 36,6 oC

Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+)
Leher JVP (5+0)cm H2O
Struma (+) regio coli anterior, bergerak saat menelan
Pembesaran KGB (-)
Paru Inspeksi: statis dan dinamis simetris kanan=kiri
Palpasi: stem fremitus kanan=kiri
Perkusi:sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi: iktus cordis tidak teraba
Perkusi: batas jantung normal
Aukskultasi: HR 101 x/menit,irreguler, BJ I & II
normal, murmur (+), gallop (-)
 17

Abdomen Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-),hepar
teraba 2 jbac tepi tumpul, konsistensi kenyal, Lien
teraba, schuffner I
Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok
CVA (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal

Genitalia Tidak diperiksa

Ekstremitas Superior : Palmar pucat (-/-), akral hangat (+), CRT <
2 “, clubbing finger (-).
Inferior : edema tungkai (-)
A Ikterus ec hepatitis induced PTU
Grave disease
DM type 2 tidak terkontrol
P Non Farmakologis

 Istirahat
 Diet NB 1700 kalori
 Edukasi

Farmakologis

 IVFD NS 0,9% gtt xx/menit

 Thyrozol 1x10 mg
 Propanolol 3x 10 mg
 Neurodex 1x1
 Digoxin 1x0,25 mg
 Inj Novorapid 3x8 IU sc
 Inj Levemir 1x10 IU sc
 Curcuma 3x1