ANALISA KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

1
1/2
RSUD AERAMO
STANDAR Tanggal terbit : Disahkan oleh :
PROSEDUR Direktur RSUD Aeramo
OPERASIONAL

Pengertian Tata cara yang dilakukan untuk mengetahui kelengkapan pengisian

berkas Rekam Medis baik secara kuantitas maupun kualitas.
Tujuan 1. Ketepatan penegakan diagnostik.
2. Sumber informasi yang akurat dan terpercaya.
Kebijakan 1. Undang – undang no. 44 tahun 2009 tentang: Rumah Sakit
2. Kepmenkes RI No. 369/MENKES/SK/III/2007
3. SK Pemberlakuan Standar Operasional Prosedur Keperawatan,
Kebidanan, adaministrasi lainnya tahun 2010
4. Standar Pelayanan Medis, tahun 2010
5. Permenkes No.289/Menkes/PER/III tahun 2008 tentang Rekam
Medis

Prosedur Kerja 1. Petugas ruangan rawat inap mengenal dan memahami setiap
formulir yang tersedia.
2. Dokter, bidan dan perawat wajib menuliskan nama jelas dan
dibubuhi tanda tangan setiap melakukan tindakan.
3. Setiap tindakan baik tindakan kedokteran maupun tindakan
keperawatan/kebidanan wajib didokumentasikan sebagai bukti
atas apa yang sudah dikerjakan.
4. Persetujuan tindakan/ Informed Consent wajib dibuat apabila
pasien dilakakan tindakan kedokteran/
 ANALISA KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
1
2/2
RSUD AERAMO
STANDAR Tanggal terbit : Disahkan oleh :
PROSEDUR Direktur RSUD Aeramo
OPERASIONAL

Keperawatan.
5. Informed Consent yang diberikan kepada pasien atau keluarga
harus ditulis selengkap-lengkapnya dan sebenar-benarnya serta
harus ditandatangani oleh dokter, pasien/keluarga, serta saksi-saksi.
6. Setiap formulir yang ada diisi dengan lengkap dan benar seperti
data sosial pasien, catatan perjalanan penyakit dan intruksi dokter
tentang terapi dan konsultasi, tindakan kedokteran / keperawatan /
kebidanan, catatan keperawatan / kebidanan serta catatan
penunjang seperti catatan obat, laboratorium, transfusi, radiologi
dan diit pasien, serta formulir-formulir lain yang berlaku di RSUD
Bajawa.
7. Apabila berkas rekam medis sudah diisi lengkap dan benar maka
petugas ruang rawat inap segera mengirim ke bagian IRM dalam
jangka waktu 1 X 24 jam setelah pasien pulang.
8. Petugas IRM wajib mengecek pada buku pengiriman berkas rekam
medis dari ruangan Rawat Inap, jumlah, kesesuaian nama dan
Nomor Rekam Medis seperti yang tercatat pada buku pengiriman
berkas Rekam Medis.
9. Untuk berkas rekam medis yang belum lengkap segera
dikembalikan ke ruangan rawat inap untuk dilengkapi.
Unit terkait IRM, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, UGD dan Penunjang.