PEMERINTAH KOTA ( .......................

)
KECAMATAN ( .........................)
Jalan : ..............................No, ............. Tlp, ..................
WARUPUTIH
=======================================================
WARUPUTIH, ........./ ........../.........
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kejadian Kebakaran
Kepada
Yth, Walikota ( ................ )
Di_
Tempat

Dengan ini kami laporkan bahwa pada hari senin tanggal 03 juni 2012 telah terjadi kebakaran pada pukul
03.00 di pasar ................ kecamatan ( ................... ).

Adapun korban kebakaran tersebut adalah :

1. Marlan S, umur 30 tahun

2. yolan, umur 32 tahun

Kerusakan yang timbul akibat kebakaran tersebut yaitu :

1. Kios milik Marlan S dan Yolan (75 % Rusak Berat )

2. Barang jualan milik Marlan S dan Yolan ( 75 % Ludes Terbakar ).

Dapat kami sampaikan pula bahwa pada kejadian tersebut tidak ada korban jiwa.

Demikian laporan ini dibuat untuk diketahui dan disampaikan terima kasih

CAMAT ( ................... )

( nama )
NIP.
Tembusan :
_
_