ANGKET KEPUASAN PELANGGAN ATAS PELAYANAN RUANG MAWAR

RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG KABUPATEN JEMBER

Tanggal/ Jam : ........................................

Nama pasien : ........................................(Kami akan rahasiakan identitas anda, boleh tidak
diisi)

Bapak/Ibu/Saudara yang terkasih dalam rangka meningkatkan pelayanan di Ruang Mawar

RSD Balung Kabupaten Jember, kami mohon kesediaan anda untuk mengisi angket ini
dengan cara memberikan tanda (X) pada jawaban yang anda rasa tepat. Terimakasih atas
bantuan anda, semoga angket ini bermanfaat bagi kita semua.

PERTANYAAN :
1 Sudahkah pelayanan di Ruang Mawar RSD Balung ini sesuai dengan yang
anda inginkan?
a. Ya b. Tidak
2 Apakah anda dilayani oleh petugas dalam waktu < 10 menit? (10 menit bisa
diganti sesuai respon time RSD Balung anda)
a. Ya b. Tidak
3 Apakah keterampilan petugas Ruang Mawar RSD Balung dalam memberikan
pelayanan sudah cukup baik?
a. Ya b. Tidak
4 Apakah petugas Ruang Mawar RSD Balung sudah memberikan informasi yang
anda inginkan dengan tepat?
a. Ya b. Tidak
5 Apakah sikap petugas Ruang Mawar RSD Balung dalam memberikan
pelayanan sudah cukup baik?
a. Ya b. Tidak

KRITIK DAN SARAN :

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................