Langkah 4. Esterifikasi (konjugasi) bilirubin terjadi di retikulum endoplasma (Gbr. 72).

Enzim,
uridyldiphosphate glucuronyl trans forase (UDPG), mentransfer molekul asam glukuronat ke
satu atau kedua dari dua rantai samping asam proplonik dalam bilirubin, mengubah bilirubin
menjadi ester mono diglycuronide. Glukuronida sering disebut sebagai bilirubin terkonjugasi;
dalam buku ini, disebut bilirubin teresterifikasi. Sejumlah kecil bilirubin yang diesterifikasi
dimuntahkan kembali menjadi plasma.

Langkah 5. Bilirubin glukuronida (BG) yang larut dalam air dikeluarkan dari sel hati dengan
mekanisme transportasi ke dalam canaliculi empedu sebagai langkah dalam pembentukan
empedu (Gbr. 7.2)

Langkah 6. BG, bersama dengan sisa empedu, melewati saluran saluran empedu yang lebih
besar. Empedu diproduksi terus menerus oleh hati, tetapi di antara periode pencernaan makanan,
ia disimpan sementara di kantong empedu, di mana terkonsentrasi oleh penyerapan air. Di bawah
stimulasi yang tepat (makanan dalam lambung atau hormon yang merangsang aliran empedu),
empedu dari kantong empedu dan yang datang langsung dari aliran hati melalui saluran empedu
ke usus halus.

Langkah 7. Ketika BG mendekati usus besar (usus besar), ia terpapar oleh aksi bakteri yang
enzim-enzimnya membelah molekul asam glukuronat dan mengurangi (menghidrogenasi)
molekul billirubin. Produk reduksi dikenal secara kolektif sebagai urobilinogen.

Langkah 8. Sebagian urobilinogen diserap ke dalam portal darah, yang mengalir ke hati. Sel-sel
hati yang sehat menghilangkan hampir semua urobilinogen ketika melewati dan
mengeluarkannya kembali ke dalam empedu. Bagian kecil dari uro bilingon yang lolos dari
ekskresi oleh hepatosit (sekitar 1% dari usus besar isi urobilinogen) mencapai sirkulasi
peripheral, di mana ia diekskresikan oleh ginjal ke dalam urin (Langkah 10)

Langkah 9. Urobilinogen yang tidak diserap dalam usus menjadi teroksidasi sebagian menjadi
urobilin dan kecoklatan lainnya. pigmen yang dikapur dalam tinja. Singkatnya, sekitar 250
hingga 300 mg bilirubin diproduksi setiap hari dalam keadaan normal. orang dewasa yang sehat.
Hati yang berfungsi normal diperlukan untuk menghilangkan jumlah bilirubin ini dari tubuh,
sebuah proses yang membutuhkan esterifikasi bilirubin sebelumnya untuk membentuk mono dan
diglucuronides yang larut dalam air. Secara praktis semua itu dieliminasi dalam feces dalam
bentuk fragmen pirol dan pigmen (dipyrrolos, urobilinogon, urobilin); sejumlah kecil produk
yang tidak berwarna, urobilinogen dieliminasi dalam urin. Konsentrasi bilirubin yang rendah
ditemukan dalam plasma normal, yang sebagian besar tidak diesterifikasi tetapi terikat dengan
albumin. Sebagian kecil dari total bilirubin ada dalam plasma normal sebagai glukuronide. Ada
tes untuk mengukur konsentrasi bilirubin total dan bilirubin teresterifikasi dalam serum dan
urobilinogen dalam urin.

Gangguan Metabolisme Pigmen Empedu

Tes analitik untuk pengukuran konsentrasi bilirubin total dan esterifled dalam serum telah
tersedia sejak lama. Konsentrasi bilirubin nonesterifikasi (tidak terkonjugasi, bereaksi tidak
langsung) diperoleh dengan perbedaan. Konsentrasi total bilirubin dalam serum orang dewasa
normal 0,1-1,0 mg / dL (1.7 hingga 17.0 mikromol / L). Konsentrasi kisaran bilirubin yang
terifikasi mungkin hingga 0,3 mg / dL (5,0 mol / L). Ketika konsentrasi bilirubin dalam darah
naik, pigmen mulai disimpan di dalam kulit. Ini menjadi bukti bagi pengamat yang
berpengalaman ketika serum bilirubin mencapai konsentrasi 2,5 mg / dL (43 mikromolUL) atau
lebih besar. Pigmentasi kekuningan ini pada kulit atau sklera pada mata dikenal sebagai jaundice,
atau icterus; bila terdapat ikterus yang terlihat, konsentrasi bilirubin serum harus di atas batas
normal.

Karena sebagian besar penyakit hati dan gangguan non-hati akibat penyakit kuning, diagnosis
banding penyakit kuning memainkan peran penting dalam menjelaskan disfungsi hati. Kadar
bilirubin serum yang dipecah dapat diproduksi oleh satu atau lebih dari empat proses berikut
yang terlibat dalam metabolisme bilirubin, seperti yang tercantum di bawah ini dan ditunjukkan
pada Gambar 7.4

Beban Bilirubin yang Berlebihan yang Disampaikan ke Hati (Gbr. 7.4, Langkah 2)

Ini terjadi pada penyakit hemolitik atau dalam proses penghancuran eritrosit yang berlebihan.
Dengan hemolisis kronis, lebih banyak bilirubin dapat diproduksi dan disajikan ke hati untuk
diekskresikan daripada yang dapat ditangani oleh hati. Masalah overproduksi dengan retensi ini
berasal dari prehepatik. Peningkatan serum bilirubin pada anemia hemolitik kronis bersifat
ringan dan biasanya di bawah 5 mgdL (8 mikromol / L) karena hati dapat mengeluarkan lebih
banyak daripada beban normal pigmen ini. Fraksi bilirubin yang meningkat adalah bilirubin
terikat albumin yang terifikasi (Gambar 7.4, Langkah 2): fraksi teresterifikasi pada tingkat
normal. Tidak ada bilirubin terdeteksi dalam urin karena belum ada peningkatan fraksi
esterifikasi. selama katabolisme peningkatan beban bilirubin ini, lebih banyak bilirubin yang
diesterifikasi di hati (Gambar 7.4, Langkah 4) dan diekskresikan ke dalam usus (Langkah 5), di
mana ia diubah menjadi uroblinogen (Langkah 7). Sebagai hasil dari pembentukan sejumlah
besar urobilinogen dan pigmen lainnya, fecal urobilinogen dan urobilin meningkat pesat
(Langkah 9), sedangkan urobillnogen urin (Langkah 10) meningkat secara moderat. Perubahan
ini ditunjukkan pada Tabel 7.1.

Transportasi yang rusak ke hepatosit

Diperlukan Sistem transportasi aktif yang melibatkan ligandin untuk pengangkutan bilirubin
melalui membrane sel hati ke mikrosome(Langkah 3) . kerusakan bawaan dari sistem
transportasi ini menghasilkan penyakit kuning ringan yang tidak berbahaya (serum bilirubin
bolow 2 mg/dL atau 34 mikromol / L), biasanya terdeteksi secara tidak sengaja selama tes
skrining rutin untuk darah atau dalam memantau konsentrasi serum bilirubin selama Penyakit
lainnya. Cacat transportasi ini dikenal sebagai penyakit Gilbert's .

Defisiensi bawaan dari UDPG Transferase Enzim Sistem

Beberapa anak dilahirkan dengan kecacatan pada enzim transferase yang mengarah ke Jaundico
yang lebih baik dari tipe seon pada discase hemolitik pada bayi baru lahir. Penyakit yang dikenal
sebagai sindrom Crigler - Najjar, penyakit ini jarang tetapi parah: lebih dari 50% dari pasien
yang dilaporkan dengan penyakit ini meninggal dalam 1 tahun setelah kelahiran, dan sekitar
setengah dari yang selamat menderita kerusakan otak yang tidak dapat dipulihkan.

Penurunan pada Esterifikasi Bilirubin

Fisiologis Penyakit Kuning pada Bayi Baru Lahir. sistem enzim transferase UDPG yang
bertanggung jawab untuk mengubah bilirubin menjadi ester glukuronida (Gbr. 7.4, Langkah 4)
tidak sepenuhnya berkembang saat lahir. Pada bayi normal, beberapa hari berlalu sebelum enzim
diproduksi dalam jumlah yang cukup untuk esterifikasi bilírubin yang ada. Serum bilirubin dapat
naik hingga 8 mg / dL (137 mmol / L) pada bayi normal , pada hari ketiga hingga keenam
kehidupan sebagai akibat dari ketidakmatangan sistem enzim sebeum jatuh ke tingkat normal,
kondisi ini dikenal sebagai penyakit kuning fisiologis pada bayi baru lahir. Proses ini diperparah
pada bayi prematur, yang harus menunggu lebih lama untuk generasi enzim esterifikasi
(transforase UDPG). Konsentrasi billrubin serum dapat naik hingga 15 mg / dL (257 mikromolL)
pada bayi prematur tanpa adanya proses penyakit.

Hemolytic disease of the newborn (HDN) atau Isoimmune Hemolytic Disoase (IHD). IHD
disebabkan oleh disebabkan oleh Rh, ABO,atau Ketidakcocokan sistem darah antara ibu dan
janin. Jika ibu tersebut sebelumnya sensitif terhadap antigen pada sel darah merah janin, ibu
tersebut telah menjadi antigen pada sel darah merah janin (seringnya pada kehamilan
sebelumnya atau oleh transfusi darah) antibody ibu (igG) melintasi plasenta dan mengikat
antigen permukaan yg spesifik, komplemen teraktivasi mengikat IgG yang terpasang dan
menghancurkan meembran sel darah merah dengan aksi enzimatik.

Proses hemolitik dapat berlanjut selama beberapa minggu, karena banyak sel darah merah yang
dilapisi dengan antibody IgG sebelum kelahiran, hemolysis menghasilkan sejumlah bilirubin
untuk di eksekresikan oleh hati yang belum matang.Beban itu terlalu besar untuk ditangani
secara efektif, sehingga konsentrasi billrubin plasma meningkat dengan cepat dan penyakit
kuning mungkin semakin parah. Albumin plasma memiliki kapasitas terbatas untuk mengikat
bilirubin, dan ketika tempat pengikatan primer jenuh, bilirubin menjadi kurang terikat dengan
tempat sekunder .Ketika darah bersirkulasi ke otak, bilirubin yang tidak terikat dipartisi antara
penutup lipid sel-sel otak dan plasma. Ia memasuki sel-sel otak dan menyebabkan kerusakan
yang tak dapat diubah ke ganglia basal. Pewarnaan nuklear sel otak oleh bilirubin dikenal
sebagai kernicterus. Banyak bayi yang selamat dari kernicterus menjadi kejang dan mungkin
juga menderita keterbelakangan mental. Pertukaran setelah kelahiran dapat menurunkan
konsentrasi bilirubin dan mencegah hal ini terjadi.

IHD parah terjadi ketika ibu dengan Rh-D negative yang peka terhadap antigen D memiliki
janin Rh-D positif. Ketidakcocokan dan kepekaan terhadap antigen dari Duffy, Kell, Kidd atau
sistem golongan darah lain mungkin juga parah, tetapi terjadi lebih jarang. IHD tipe ABO dari
dapat terjadi ketika ibu tipe O dan bayinya tipe A atau B karena ibu memiliki antibodi terhadap
antigen permukaan A dan B.Untungnya, antibodi terhadap antigen sistem ABO jauh lebih lemah
daripada yang dari tipe Rh dan melakukan kerusakan jauh lebih sedikit. Penyakit kuning yang
diproduksi pada bayi baru lahir jauh lebih tidak parah, dan bilirubin plasma meningkat lebih
lambat dan puncaknya lebih rendah. Kebutuhan akan transfusi pertukaran jauh lebih jarang pada
jenis IHD. Secara historis dan legal, konsentrasi kritis bilirubin plasma dimungkinkan kerusakan
otak pada bayi baru lahir dianggap sekitar 20 mg / dL (340 mol / L) meskipun ini dapat
bervariasi sesuai dengan konsentrasi plasma albumin, obat yang diberikan, dan faktor-faktor lain,
seperti berat badan dan bayi yang baru lahir. Tingkat kritis sekarang cenderung diturunkan
karena informasi terakumulasi mengenai kapasitas pengikatan albumin bilirubin dan efek
berbagai obat pada pengikatan bilirubin. Transfusi pertukaran biasanya dilakukan sebelum
tingkat kritis tercapai dalam beberapa kasus paparan terapi neonatus terhadap sinar ultraviolet
dapat mengurangi konsentrasi bilirubin plasma dengan mengubahnya menjadi cairan yang dapat
di ekskresikan.

Laboratorium memiliki tanggung jawab penting untuk melakukan analisis bilirubin secara
akurat dan melaporkan hasilnya segera dalam kasus IHD. Dokter sangat bergantung pada nilai-
nilai laboratorium dalam memutuskan apakah pertukaran transfusi perlu dilakukan. Peningkatan
kadar bilirubin serum dalam penyakit kuning fisiologis pada bayi baru lahir dan pada IHD adalah
dalam bagian nonesterifiod karena ketidakmatangan sistem transferase enzim. Tanda pertama
produksi enzyme adalah Peningkatan konsentrasi plasma dari fraksi teresterifikasi .

Gangguan dalam Ekskresi Bilirubin (Cholestasis).

Persentase terbesar pasien dengan Jaundice ditemukan dalam kategori ini. Dalam kelompok
besar penderita ini, konsentrasi bilirubin serum yang terdiri dari fraksi teresterifikasi dan
nonesterifikasi, karena billirubin dapat digunakan untuk memperbaiki hepatik dan menjadi
teresterifikasi. Karena gangguan dalam pengangkutan ekskretoris atau penyumbatan pada pohon
bilier yang menghambat pengeluaran empedu dalam usus (Gbr. 7.4, langkah 5 dan 6),
konsentrasi bilirubin yang teresterifikasi ,enumpuk dalam hepatosit. Akibatnya, beberapa
bilirubin yang diesterifikasi dikeluakan kembali ke aliran darah melalui sinusoid. Konsekuensi
kedua dari Peningkatan jumlah bllirubin glucuronide dalam sistem sel hati perlambatan system
tranportasi yang mentransfer bilirubin ke hepatosit. Hasil bersihnya adalah hiporbilirubinemia,
dengan bilirubin yang diesterifikasi membentuk 50 hingga 70% dari total. Tes untuk bilirubin
urin biasanya positif pada tahap awal penyakit karena tingkat bilirubin glukuronide dalam
plasma yang dapat melewati membran glomerulus ginjal. (Tabel 7 1)
Sehubungan dengan produk degradasi bilirubin , lebih sedikit bilirubin mencapai usus karena
obstruksi, sehingga lebih sedikit pigmen yang di produksi dapat bervariasi dalam warna dari
kuning pucat atau coklat sampai berwarna tanah liat, tergantung pada kesempurnaan penghalang
atau gangguan proses transportasi ekskretoris (Tabel 7 1). Dengan kolestasis lengkap,
urobilinogen urin turun ke nol karena tidak ada empedu dan karenanya tidak ada bilirubin yang
mencapai usus untuk kemudian dikonversi menjadi urobilinogen. Ketika empedu sepenuhnya
dikeluarkan dari usus melalui sumbatan, ada kegagalan besar untuk mencerna dan menyerap
lemak yang dicerna karena dari tidak adanya garam empedu untuk berfungsi sebagai pengemulsi,
ini menghasilkan steatorrhea-pucat, lemak, tinja besar. Jenis-jenis gangguan yang bertanggung
jawab atas ekskresi bilirubin yang salah atau terbatas oleh hati dapat dibagi menjadi dua
kelompok: (1) asal hati (intrahepatik) dan (2) yang berasal di luar hati (posthepatik) intrapepatik.
Gangguan yang paling umum adalah kerusakan hepatocollular difus dan penghancuran sel hati.
Ini mungkin disebabkan oleh hepatitis virus, hepatitis yang dihasilkan oleh racun (obat-obatan,
bahan kimia seperti fosfor atau arsenik organik pelarut terklorinasi seperti karbon tetraklorida,
dan kloroform), sirosis atau kolestasis intrahepatik (seperti pada edoma hepatik). Pada penyakit
hopatoselular, ekskresi urobilinogen dalam urin dapat meningkat walaupun terjadi penurunan
kadar bilirubin yang mungkin mencapai usus. Paradoks yang tampak ini ini menjelaskan
kegagalan sel-sel hati yang mendominasi untuk menghilangkan nogen urobill yang diserap
kembali dari darah vena porta: urabilinogen dalam darah kemudian tersedia unntuk
diekskresikan oleh ginjal. Pada suatu sindrom dubin Johnson, suatu kelainan genital terdapat
pad system transportasi untuk mengeluarkan bilirubin diglucuronide ke dalam saluran empedu.
(Gambar 7.4. Langkah 5)

semua masalah intrahepatik yang harus ditangani. oleh manajemen medis, operasi Posthepatic.
Gangguan ini termasuk semua jenis kolestasis ekstrahepatik atau penyumbatan aliran empedu ke
usus. Obstruksi dapat disebabkan oleh batu di saluran empedu atau kandung empedu, karsinoma
kepala tumor pankreas yang menyumbat saluran empedu umum, atau penyempitan saluran
empedu umum Masalah yang terkait dengan obstruksi oleh batu, tumor jinak, dan penyempitan
pasti diringankan atau disembuhkan dengan operasi, sedangkan pada tipe keganasan tergantung
pada waktu penemuan ( sebelum atau sesudah metastatis). Karena Intervensi pembedahan
bermanfaat tetapi membahayakan yang lain,sangat penting untuk membuat diagnosis banding
penyakit kuning yang benar. Tes-tes laboratorium yang membantu dalam membedakan
perbedaan ini dibahas kemudian dalam bab ini bermanfaat bagi para pasien .

DISFUNGSI HEPATIK

Banyak faktor atau agent yang dapat mengurangi kinerja hati sejauh beberapa tes fungsi hati
abnormal; pasien mungkin atau mungkin tidak mengalami rasa sakit atau merasa sakit. beberapa
dari situasi umum dijelaskan dalam paragraf berikut.

Viral Hepatitis

Viral hepatitis adalah penyakit di seluruh dunia dengan proporsi serius yang diakibatkan oleh
cedera hepatoseluler akut. Setidaknya empat virus berbeda diakui sebagai agen spesifik untuk
menyebabkan hepatitis, mereka agak berbeda dalam cara penularannya, periode inkubasi,
keparahan, dan gejala sisa. Meskipun banyak virus lain, seperti Epstein-Barr, cytomegalovirus,
dan lain-lain mungkin secara tidak sengaja menginvasi hati kadang-kadang dan menyebabkan
kerusakan hepatoseluler, kejadian ini jarang terjadi dibandingkan dengan keempat virusyang
sedang dibahas.

Agen hepatitis virus adalah sebagai berikut:

1. Hepatitis Virus (HAV). Hepatitis A (HA), yang dikenal sebagai hepatitis infeksi akut,
ditularkan terutama oleh HAV dalam feces, air yang terkontaminasi, dan makanan yang
dikonsumsi sebagai rutinitas utama infeksi HA yang memiliki periode inkubasi pendek (2
hingga 6 minggu), menjalankan program kerja 2 hingga 3 minggu) dan hampir semua
pasien sembuh dengan sendirinya, tidak memiliki status pembawa. Penyakit ini
diidentifikasi di laboratorium dengan menemukan antibodi IgM anti-HAV dalam serum
selama tahap akut penyakit. Antigen HAV belum teridentifikasi.

2. virus Hepatitis B (HBV). Hepatitis B, kadang-kadang disebut serum hepatitis ditularkan

melalui injeksi parenteral darah atau produk darah yang terkontaminasi (melalui
transfusi, pengguna narkoba, atau tusukan tak disengaja dengan jarum terkontaminasi).
Waktu inkubasi yang lama sekitar 2 hingga 3 bulan (kisaran 6 hingga 26 minggu). Sekitar
10% pasien tidak pulih sepenuhnya dan meningkat menjadi hepatitis kronis, beberapa
sembuh tetapi tetap menjadi pembawa virus hidup. Antigen permukaan virus (HB, Ag)
 muncul dalam darah pada awal penyakit, persistensi HB, Ag menunjukkan infektivitas
lanjutan. Satu atau lebih antigen inti virus (HB Ag atau HB Ag) dapat dideteksi dalam
serum selama tahap akut. Titer tinggi IgM anti-HB, berkembang sejak awal penyakit dan
merupakan indikasi dari tahap akut.

3. Non-A. Non-B (NANB) Virus Hepatitis .Tes khusus untuk identifikasi HAV dan HBV
pada pasien hepatitis mengarah pada penemuan bahwa hepatitis dapat disebabkan oleh
virus yang tidak dikenal yang berbeda dari HAV atau HBV, beberapa pengamat percaya
bahwa setidaknya 2 agen virus dapat menyebabkan NANB hepatitis tetapi belum ada
Identifikasi positif. Kebanyakan kasus pasca-transfusi di AS sekarang dianggap berasal
dari virus hepatitis NANB2. Masa inkubasi berkisar antara 6 hingga 15 minggu .

4. Virus Delta Hepatitis (HDV). Hepatitis D disebabkan oleh virus RNA yang kekurangan
lapisan protein, vitus ini tidak bisa memproduksi kecuali ada HBV.

Rupanya, HDV menggunakan kelebihan HBsAg sebagai lapisan protein dan kemudian
menjadi infektiv. Kombinasi ini, HBV dan HDV dapat menyebabkan fulminant pada
atitis yang berakhir dengan kematian. Beberapa pasien sembuh mungkin terbebani oleh
hepatitis kronis yang mengarah ke sirosis atau kanker hati. antibodi terhadap virus delta
hepatills (HDV) dapat dideteksi oleh enzyme immunoassay (Abbott Diagnostics) tersedia
untuk mendeteksi berbagai inti HB dan antigen permukaan, antibody terhadap HAV dan
HDV dan antibody terhadap antigen inti HB. Tes immunoradiometrik awalnya
digunakan, namun AMDAL lebih umum di gunakan sekarang.

Alcoholic Liver Disease.

Kerusakan yang disebabkan oleh konsumsi jangka panjang dari sejumlah besar minuman
beralkohol, adalah masalah yang umum. Acetaldehyde, metabolisme yang dibentuk dari etanol
katabolisme, menjadi racun sel hati ketika konsentrasi menjadi terlalu tinggi karena terlalu
berlebihan.Cedera terjadi dari Infiltrasi lemak menjadi fibrosis, dan jika nekrosis hepar dan hati
berlanjut, dapat meningkat menjadi sirosis dan bahkan kematian. fibrosis dan sirosis tidak dapat
disembuhkan.

Hepatic drug toxicity

adalah pusat metabolisme tubuh dalam arti bahwa banyak senyawa organik dikatabolisme atau
diubah. di sini sehingga dapat dilarutkan dan diekskresikan, inaktivativasi, atau dipecah menjadi
fragmen yang tidak aktif. Sirkulasi portal pertama-tama membawa bahan yang disuntikkan ke
hati, dan ini termasuk semua obat yang diminum secara oral. Beberapa obat(metabolitnya)
beracun bagi sel-sel hati dan menginduksi berbagai cedera yang dapat berkisar dari koletasis
hingga kerusakan sel pada struktur atau organel tertentu, dan bahkan dapat menyebabkan
nekrosis sel. Tes fungsi hati yang diubah dengan beberapa obat menyerupai yang disebabkan
oleh obstruksi aliran empedu sementara yang lain lebih seperti yang dikaitkan dengan virus
hepatitis. Beberapa obat umum yang terkenal karena toksisitas hati Pada overdosis atau pada
pasien yang peka adalah asetaminofen, isoniazid. tetracy cline, chlorpromazino, thiazides,
propylthlouracil, dan banyak lainnya.

Cholestasis

Cholestasis, yang menghalangi aliran bilier, dijelaskan pada bagian sebelumnya tentang
gangguan pada ekskresi bilirubin. Hal ini biasanya disebabkan oleh obstruksi mekanis pada
aliran empedu (batu di saluran empedu atau kantong empedu, tumor di sekitar saluran empedu
atau kepala pankreas) atau oleh peradangan atau kerusakan hepatoseluler, seperti pada hepatitis
virus atau toksisitas obat

Hepatic Encephalopathy ( Koma hepatik)

Hati adalah tempat utama untuk detoksifikasi amonia. Amonia muncul di saluran pencernaan
dari aksi bakteri; bakteri menghasilkannya dari asam amino dengan deaminasi oksidatif dan
dari hidrolisis gugus amida glutamin. Darah portal membawa amonia bebas ke liver, yang
bergerak 80% dari beban dalam sekali lintasan. amonia terasing diubah menjadi amida glutamin
atau memasuki siklus urea untuk mengakhiri di urea, akhir produk di ekskresi oleh ginjal.
Ammonia dalam toksin malterial yang menyebabkan oncephalopathy atau koma jika
konsentrasinya di otak dan cerebrospinol menjadi cukup tinggi. Konsentrasi ammonia dalam
darah menjadi cukup tinggi untuk memengaruhi fungsi otak pada tahap akhir dari hepatis
fulminan, atau pada sirosis hati, di mana darah portal melewati hati karena sirkulasi kolateral
yang luas atau dengan pintasan sistemik portal operatif.

UJI UNTUK MENGUNGKAPKAN GANGGUAN HEPATIK.

Perubahan dalam aktivitas sel hati sebagai akibat dari penyakit dapat mempengaruhi beberapa
fungsi atau aktivitas hati ke tingkat yang lebih besar atau lebih kecil dan membantu untuk
menunjukkan patologi hati. Perkiraan ada atau tidak adanya disfungsi hati dipersulit oleh
cadangan fungsional hati yang besar dan kekuatannya untuk beregenerasi dengan cepat. Dalam
kondisi percobaan dengan tikus, sebanyak 80 hingga 85% dari hati harus dikeluarkan sebelum
tes laboratorium tertentu untuk fungsi hati menjadi abnormal. Regenerasi jaringan hati yang baru
berlangsung cepat. Tidak mungkin untuk menghitung jumlah jaringan hati yang rusak oleh
proses penyakit; keterlibatan minimal hati yang difus dapat menghasilkan tes laboratorium yang
lebih abnormal daripada nekrosis fokus. Mengingat banyaknya kegiatan yang dilakukan oleh
hati, tidak mengherankan bahwa banyak tes telah dilakukan untuk menguji fungsi hati tertentu.
Sebagian besar tes tersebut tidak spesifik karena penyakit selain yang melibatkan hati dapat
menghasilkan perubahan serupa. Semua tes ini sulit untuk ditafsirkan karena cadangan hati
fungsional yang besar. Sejumlah besar tes hati yang diusulkan adalah bukti dari kompleksitas
masalah dan menggambarkan kurangnya konsensus mengenai tes mana yang paling cocok untuk
tujuan tersebut. Alasan untuk meminta tes fungsi hati tiga kali lipat; (1) untuk diagnosis, untuk
melihat apakah ada gangguan pada sistem hepatobilier; (2) untuk diferensiasi, jika ada gangguan
hati, untuk menemukan apakah masalahnya terutama terdiri atas kerusakan sel hati atau
merupakan hasil dari obstruksi pada sistem empedu; (3) untuk prognosis, untuk memperkirakan
tingkat kerusakan hasil yang mungkin terjadi dengan terapi yang tepat. Tes yang ideal, sensitif
(mampu mendeteksi penyakit atic dini atau minimal), dan selektif (mampu mendeteksi jenis
gangguan hati tertentu)tapi tidak ada tes semacam itu. Baterai atau panel tes fungsi hati biasanya
digunakan, posisi panel dapat bervariasi sesuai dengan kebutuhan medis, yang eter digunakan
untuk diagnosis, diferensiasi penyakit hati, atau prognosis. dalam keadaan tertentu, tes khusus
dapat digunakan. Beberapa tes (bilirubin serum, bilirubin urin dan pigmen empedu, rotein serum
dan enzim) telah berguna dalam mendiagnosis dan mengikuti pasien dengan diduga atau
diketahui penyakit hati.

Bilirubin serum
Ketika bilirubin serum difraksinasi dengan kromatografi cair, empat bentuk bilirubin yang
terpisah dapat diidentifikasi.34 Ini adalah: (1) bilirubin yang tidak diesterifikasi (secara
langsung, tidak terkonjugasi) yang mengikat dengan kuat tetapi secara terbalik ke albumin, dan
tidak dapat diekskresikan oleh ginjal. ; (2) bilirubin monoglucuronide (terkonjugasi, bereaksi
langsung); (3) bilirubin diglucuronide (terkonjugasi, bereaksi langsung); dan (4) delta bilirubin,
bentuk yang baru ditemukan yang secara kovalen terikat dengan albumin dan karenanya tidak
dapat diekskresikan oleh ginjal. Delta bilirubin bereaksi secara langsung tetapi secara perlahan
dengan pereaksi diazo daripada bilurubin glukuronida, tetapi ini dengan konsentrasi pereaksi dan
metode yang digunakan. tetapi lebih lanjut Sekarang dimungkinkan untuk memastikan
konsentrasi dari keempat reaksi bilirubi serum oleh teknologi film kering Eastman Kodak. Dua
film multi-layer yang berbeda digunakan. Film pertama berbasis diazo dan mengukur bilirub
total. Film kedua berisi surfaktan dan kafein / benzoat untuk memisahkan bilirubin (Bu) dan
bilirubin glucuronides (Bc) terkonjugasi dari asosiasi mereka dengan albumin. Semua senyawa,
termasuk senyawa albumin delta bilirubin, berdifusi menjadi lapisan gelatin mikro. Kompleks
delta bilirubin yang besar menjadi terperangkap di lapisan kedua, tetapi Bu dan Bc berdifusi
menjadi lapisan ketiga yang mengandung mordan. Mordan menggeser pantulan Bc menjadi 420-
425 nm dan Bu menjadi 460-465 nm. Ini dapat diukur secara bersamaan dari slide yang sama.
Pengukuran memberikan secara langsung konsentrasi total bilirubin (Bt), Bu dan Bc. Delta
bilirubin= Bt- (Bu + Bc.).
Pengalaman klinis dengan delta bilirubin pendek, tetapi dugaannya ada dalam konsentrasi yang
sangat rendah, jika sama sekali, dalam darah orang dewasa atau anak-anak normal, yang
terbentuk dari bilirubin glukuronide, dan konsentrasi serumnya meningkat dengan cepat pada
situasi kolestasis. Ini tidak dapat diekskresikan oleh ginjal, sehingga setelah terbentuk, ia tetap
berada dalam sirkulasi sampai albumin dikatabolisme (paruh -17d). Ini menjelaskan mengapa
bilirubin total seseorang dengan obstruksi kandung empedu mungkin tidak segera kembali
normal setelah pembedahan obstruksi dilakukan secara bedah; terkadang butuh berhari-hari
sebelum delta bilirubin di ekskresikan.

Penentuan bilirubin total dan teresterifikasi berguna untuk diagnosis diferensial penyakit kuning,
terutama dalam membedakan penyakit hemolitik dari yang lain yang menyebabkan ikterus; nilai
untuk fraksi yang tidak diesterifikasi diperoleh dengan mengurangi nilai dari bagian yang
diesterifikasi dari total bilirubin yang dapat diekskresikan. Metode klasik untuk menghitung
bilirubin adalah dengan mengubahnya menjadi pewarna dan ketika dilakukan oleh metode
Jendrassik-Grof seperti yang dijelaskan oleh Koch dan Doumas (lihat Penentuan Manual),
membagi bilirubin dari semua fraksi serum (nonesterifikasi, mono- dan diglucuronides, dan delta
bilirubin terikat dengan albumin); setiap molekul bilirubin terbelah menjadi dua untuk
membentuk dua dipyrroles, dengan hilangnya gugus metena pada titik pemotongan. Setiap
dipyrrole membentuk zat warna azo dengan cara digabungkan dengan garam diazonium;
azobilirubin yang dihasilkan memiliki nilai absorbansi spektral yang sama. mengukur absorbansi
pada panjang gelombang tertentu. Reaksi diazo Meskipun banyak garam diazonium dapat
digunakan, yang paling umum digunakan adalah dibuat dari asam sulfanilat. Yang terakhir ini
diazotisasi dengan natrium nitrit dalam larutan asam dan kemudian digabungkan dengan
bilirubin glukuronida. Karena bilirubin yang tidak diesterifikasi terikat erat dengan albumin,
maka diperlukan adanya pelarut polar (metanol, etanol) atau zat akselerator seperti kafein /
benzoat yang mendorong perpindahan bilirubin dari albumin dan mempercepat penggabungan
diazo. Zat warna azo berwarna merah dalam larutan netral dan biru dalam alkali kuat. Metode
Malloy dan Evelyn yang asli dan berbagai modifikasinya menggunakan metanol sebagai
akselerator; tes ini telah digunakan secara luas selama beberapa dekade. Mereka tidak seakurat
metode Jendrassik dan Grof pada konsentrasi bilirubin yang rendah (dekat batas atas normal),
dan dipengaruhi oleh matriks protein. Metode yang didasarkan pada metode Jendrassik-Grof,
dengan atau tanpa modifikasi adalah yang paling banyak digunakan dan telah disesuaikan
dengan berbagai macam instrumen otomatis. Metode Jendrassik-Grof yang dimodifikasi yang
dijelaskan dalam paragraf berikut diterima secara luas sebagai metode standar untuk bilirubin
total.
Penentuan manual

PRINSIP
Total Bilirubin: Serum dicampur dengan larutan yang agak asam dari kafein dan natrium
benzoat, senyawa yang mempercepat diazotisasi bilirubin yang terifikasi. Asam sulfanilat
Diazotized memotong kedua bentuk bilirubin (diesterifikasi dan nonesterifikasi) dan membentuk
pewarna azo dengan les dipyTro. Penambahan alkaline tartrate (pH 13) mengubah azobilirubin
menjadi warna biru yang daya serapnya diukur pada 600 nm. Solusinya tampak hijau karena
warna kuning reagen. Esterified (Conjugated) Bilirubin: Serum dicampur langsung dengan
reagen diazo tanpa adanya akselerator. Hanya bilirubin yang diesterifikasi bereaksi dalam 5
menit dalam kondisi ini. Setelah 5 menit, asam askorbat ditambahkan untuk menguraikan garam
diazo berlebih dan menghentikan reaksi. Solusinya dibuat basa, dan absorbansi diukur pada 600
nm Reagen
1. Reagen kafein: Larutkan 56 g natrium asetat anhidrat, 56 g natrium benzoat, dan 1 g EDTA
dalam 600 ml air. Tambahkan 38 g kafein, aduk rata, dan hingga volume 1 L. Simpan pada suhu
kamar dalam botol polietilen. Stabil selama setidaknya 6 bulan.
2. Asam sulfanilat 5,0 g / L. Larutkan 5,0 g asam sulfanilat dan 15 mL konsentasi HCL dalam
600 ml air dan buat sampai 1 L dengan air.
3. Sodium nitrit, 5,0 g / L: Larutkan 0,5 g NaNO2 dalam air dan buat hingga volume 100 ml.
simpan di borosilikat pada suhu 40 C. itu akan stabil sampai 2 minggu dan biasanya lebih lama.
Buang ketika mulai menguning.
4. Reagen Diazo: Campurkan dan campur 0,1 mL. NaNO2 dengan 4,0 mL asam sulfanilik.
Pertahankan proporsi ini jika diperlukan volume lebih besar. Gunakan dalam 5 jam.
5. Alkaline tartrate: Larutkan 75 g NaOH dan 263 g sodium tartrate 2H20 dalam air dan encerkan
menjadi 1 L. kamu dapat mengganti 323 g sodium potassium tartrate 4h20 dengan sodium
tartrate. Stabli setidaknya 6 bulan dalam botol polietilen.
6. Asam askorbat, 40 g / L: Larutkan 0,2 g asam askorbat dalam air 5,0 mL. Siapkan segar setiap
hari
7. Bilirubin Standard. Standar bilirubin dapat dibuat dengan menyiapkan 20,0 ± 0,05 mg
bilirubin (Biro Standar) dalam 1,0 mL dimetil sulfoksida (DMSO) dalam labu ukur 100 mL,
tambahkan 2,0 mL 0,1 mol / L Na2CO3 dan 80 mL larutan yang mengandung 4 g bovine serum
albumin (BSA) per 100 mL, sesuaikan dengan pH 7.4. tambahkan,2 mL 0,1 mol / L HCl
ditambahkan, dan larutan dibuat sesuai volume dengan larutan BSA. Ini memberikan stok
standart larutan 20 mg/dL. Lindungi dari cahaya dan simpan 0.1 ml aliquots, lebih disarankan
pada suhu 700 C. kurva standart dapat disiapkan dengan menggunakan stok larutan dan
pengenceran yang sesuai dengan larutan BSA, beberapa serum control komersial tersedia.

PROSEDUR
TOTAL BILIRUBIN
1. Beri label pada tabung untuk Tes dan blank untuk setiap serum, kontrol dan standar.
2. Pipet 50 μL serum (tes, kontrol, atau standar) ke setiap tabung.
3. Transfer 0,5 ml. pereaksi kafein untuk setiap tabung.
4. Tambahkan 0,25 mL pereaksi diazo yang baru disiapkan untuk setiap tabung reaksi, campur,
dan diamkan selama 10 menit.
5. Sambil menunggu, transfer 0,25 mL larutan asam sulfanilat ke masing-masing tabung blank
6. Setelah Uji bereaksi selama 10 menit, tambahkan 0,5 mL alkali tartrat ke setiap tabung. Tutup
tabung dengan parafil dan aduk rata dengan inversi.
7. Atur spektrofotometer ke zero absorbansi dengan air pada 600 nm
8. Pertama, baca semua larutan Blank dan kemudian larutan Test, jika menggunakan cuvet flow-
through, untuk meminimalkan akumulasi. Warna azobilirubin stabil dalam alkali setidaknya
selama 30 menit.
9. Perhitungan.
Kurangi setiap serapan blank dari Tes untuk mendapatkan ΔA

Total bilirubin , mg/ dL = ΔAU / ΔAS X C

Dimana ΔAU dan ΔAS adalah uji absorbansi dan standart yang dikoreksi, dan C adalah
konsentrasi standart.

Bilirubin Esterified
1. Pipet 50 uL serum (tes, kontrol, atau standar) ke tabung berlabel Test and Blank. Tambahkan
0,25 mL 50 mmol / L HCl ke setiap tabung.
2. Tambahkan reagen diazo 0,25 mL ke dalam tabung reaksi dan campur. Setelah 5 menit,
tambahkan 25 μL asam askorbat ke setiap tabung dan aduk rata. Ini menguraikan garam diazo
dan menghentikan reaksi.
3. Ke tabung Blank, tambahkan 0,25 mL asam sulfanilat dan 25 μL asam askorbat.
4. Pipet 0,5 mL alkali tartrat ke dalam setiap tabung, aduk rata, dan baca absorbansi pada 600
nm terhadap air sebagai referensi seperti yang dijelaskan untuk bilirubin total.
5. perhitungan :
Bilirubin esterifikasi , mg/dL = ΔAU / ΔAS X C

Bilirubin non-esterifikasi = Total – esterifikasi

Catatan :
1. Ketika melakukan tes bilirubin pada pasien dengan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir,
disarakan untuk menggunakan serum kontrol atau standar dengan konsentrasi mendekati 20 mg /
dL karena ini mendekati konsentrasi kritis di mana keputusan dibuat mengenai pertukaran
transfusi.
2. Bilirubin diubah oleh sinar ultraviolet sedemikian rupa sehingga tidak lagi dapat membentuk
azobilirubin. Penting untuk melindungi sampel dan standar serum dari sinar matahari langsung
atau sinar ultraviolet.

Level dewasa dicapai pada usia 30 d.

Konsentrasi bilirubin teresterifikasi setelah 30 hari adalah <0,2 mg / dL (<3,4 umol / L).
Peningkatan konsentrasi bilirubin pada bayi baru lahir normal dan pada mereka dengan penyakit
hemolitik pada bayi baru lahir adalah dalam fraksi yang tidak diesterifikasi.

Peningkatan Konsentrasi Total bilirubin.

Total bilirubin meningkat ringan pada penyakit hemolitik kronis (di bawah 5 mg / dL), sedang
hingga parah (10 hingga 30 mg / dL) pada penyakit hepatoseluler, dan nyata pada kolestasis
(obstruksi internal atau eksternal terhadap aliran empedu, di mana konsentrasi dapat bervariasi
dari 10 hingga 60 mg / dL atau 170 hingga 1030 umol / L) Bilirubin teresterifikasi. Fraksi ini
meningkat pada penyakit hepatoselular dan kolestasis. Bilirubin nonesterifikasi. Peningkatan
konsentrasi bilirubin pada penyakit hemolitik, termasuk HDN, hampir seluruhnya ada di fraksi
ini. Ini juga menyumbang sekitar 30 hingga 50% dari peningkatan bilirubin pada penyakit
hepatoseluler atau kolestasis.
Penurunn konsentrasi, tidak ada signifikan klinis.

Penentuan Spektrofotometri Langsung

Total bilirubin dalam serum bayi baru lahir dapat diperkirakan secara langsung dari serapan
spektral bilirubin pada 455 nm. Tes ini tidak dapat dilakukan dengan serum dewasa karena
karoten atau pigmen lain yang menyerap pada panjang gelombang ini mungkin ada. Pigmen ini
tidak ada dalam serum bayi baru lahir, tetapi hemolisis memberikan peningkatan palsu dalam
konsentrasi bilirubin karena oksimoglobin juga menyerap beberapa cahaya pada 455 nm. Efek
hemolisis dapat dihindari dengan mengukur absorbansi pada 455 dan 575 nm dan mengoreksi
hemoglobin seperti yang dijelaskan di bawah ini

Prinsip.
Absorbansi serum encer diukur pada dua panjang gelombang dan koreksi dilakukan untuk
keberadaan oksihemoglobin jika ada. Panjang gelombang pertama, 455 nm, kira-kira merupakan
titik serapan maksimum dari bilirubin, tetapi juga merupakan ukuran konsentrasi hemoglobin.
panjangnya, absorbansi hemoglobin pada dasarnya sama dengan pada 455 nm, sedangkan
bilirubin memiliki absorbansi nol. Koreksi untuk hemoglobin dilakukan dengan mengurangi
A575 dari A455.

Reagen dan Bahan

1. Spektrofotometer band-pass sempit.
2. Buffer fosfat 0.067 mol/L, Larutkan 7,65 g disodium hidrogen fosfat, Na2HPO4, dan
1,74 g kalium fosfat monobasa