Anda di halaman 1dari 2

INSTALASI FARMASI

RSIA GRAHA MEDIKA

LEMBAR MONITORING OBAT PASIEN

NAMA : ________________________________________________________________________ No. RM : ________________________


UMUR : ____________________ BB : _____________________ TB : ___________________ RUANGAN : ________________________
HARI DAN KODE
NO URAIAN MASALAH REKOMENDASI / SARAN
TANGGAL MASALAH

Kode Masalah :
1. indikasi 4. rute pemberian 7. inkompabilitas obat
2. pemilihan obat 5. frekuensi pemberian 8. ESo/ ADR/ alergi
3. dosis obat 6. lama pemberian 9. interaksi dengan obat

Status pasien : a. UMUM b. JKN c. JAMKESDA d. ..................


Dokter : _____________
Farmasis : _____________

TINDAK LANJUT

10. interaksi dgn makanan


11. interaksi dgn test lab
12. lain-lain

Anda mungkin juga menyukai