PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S Nama : Tn.Y
Umur : 54 th Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Granting Baru Alamat : Granting Baru

B. RIWAYAT PASIEN

1. Riwayat penyakit sekarang :

Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 10 Mei 2019 Ny.S berniat untuk berpuasa dan
ia terlambat untuk bangun sahur dan sama sekali tidak makan. Keesokan paginya pada
pukul 12.00 px mulai menunjukkan badannya lemas dan tidak sadarkan diri dan
langsung drop. Keluarganya membawa ke IGD RSU Haji untuk penanganan yang lebih
lanjut dilakukannlah cek gula darah dan menunjukkan hasi GDA 79 mg/dl lalu langsung
dibawa ke HCU
2. Riwayat penyakit sebelumnya :
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai diabetes dan tidak memiliki darah tinggi
3. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien mengatakan jika ibunya pernah mempunyai penyakit yang sama yaitu
diabetes
 Genogram :

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal satu rumah

4. Keadaan kesehatan lingkungan :

Keluarga px mengatakan kesaan lingkungan sekitar rumah bersih, dan selalu melakuka
kerja bakti setiap 2 minggu sekali serta tidak ada lingkungan rumah px yang terjangkit
penyakit menular
C. PEMERIKSAAN FISIK
B1
- Pengembangan paru Simetris Asimetris
- Pemakaian otot pernafasan Ada Tidak ada
- Suara pernafasan Bilateral Rales Rochi Wheezing
Lokasi : di paru sebelah kanan dan kiri
- Batuk Produktif Non produktif
Respirasi

- Sputum Kuning Coklat Kental Berdarah

Kehijauan
- Pernafasan Dyspnoe Tachypnoe Orthopnoe
Irregular Bradipnoe
- Alat bantu nafas Jenis : O2 Masker 8 lpm
Lain – lain Rr: 30x/ mnt, iraman nafas ireguler
Suara sonor dilapang dada
B2
- Suara jantung S1 S2 S3 S4 Murmur Gallop
- Irama jantung Reguler Irreguler
- Capillary Refill Time < 2 detik > 2 detik
Kardiovaskuler

- Edema Ada Tidak ada

Lokasi : di tangan dan kaki...................
- JVP Normal Meningkat
- CVP Nilai : tidak ada
Lain – lain Bentuk dada simetris, akral dingin, ND: 121x/ menit
CRT < 3dtk, tidak ada distensi vena jugularis
TD : 125/66mmHg
 B3
Reaksi pupil : Ada Tidak ada
- Kiri Diameter : ± 3 mm….
- Kanan Ada Tidak ada
Reflek cahaya : Diameter : ± 3 mm ....
- Kiri Ada Tidak ada
- Kanan Ada Tidak ada
Neurologi

- Gaslow Coma Scale E:1 M :1. V:3

- Reflek Fisiologis Ada Tidak ada
- Reflek Patologis Babinski Chaddok Kaku kuduk
- Meningeal sign Ophenhaim Brudzinski Hoffman tromner
Tanda peningkatan TIK
- Nyeri kepala Ada Tidak ada
- Pusing Ada Tidak ada
- Keinginan muntah Ada Tidak ada
- Lain – lain Ada Tidak ada
.....................................................................................
 B4
- Abdomen Supel Flat Distensi
- Peristaltik usus Normal Tidak ada Hipoaktif Hiperaktif
- Mual Ada Tidak ada
- Muntah Ada Tidak ada
Jumlah : .............. Karakteristik : ....................
- Haematemesis Ada Tidak ada
Jumlah : ............. Karakteristik : .....................
- Terpasang NGT Ada Tidak ada
Jumlah : 10cc Karakteristik : kekuningan
Abdomen

- Melena Ada Tidak ada

Jumlah : ............. Karakteristik : .....................
- Perdarahan perectal Ada Tidak ada
Jumlah : .............. Karakteristik : ....................
- Diare Ada Tidak ada
Jumlah : ............. Karakteristik : .....................
- Konstipasi Ada Tidak ada
Hari ke : ........................................
- Ascites .......................................................
- Lain – lain Rongga mulut bersih, lidah bersih, mukosa bibir kering
Bentuk abdomen supel, bunyi bising usus 6x/ menit
trdengar lemah, suara timpani pada lapang abdomen
- Kulit Panas Berkeringat Jaundeed
Dingin Lembab Pucat
Daerah insisi
Terpasang drain : Ada
Integumen

Produksi : ..........................
Karakteristik : ....................
Baik Menurun Jelek
- Turgor kulit
Ptechie Purpura Echimosis Haematom
- Perdarahan
Ada Tidak ada
- Ikterus
S: 37,8C
- Lain-lain
 - Urine Jumlah : 300 cc. Warna : kuning jernih..........
- Catheter Ya Tidak
Perkemihan

Jenis : ......................
- Kesulitan BAK Ya Tidak
- Vaginal drainage Jenis : ......................
Lain – lain ..................................................................................
.................................................................................
- Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
- Parese Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktur Ya Tidak
- Lain – lain .........................................
.........................................
Ekstremitas : Tidak ada kelainan Peradangan
Muskuloskeletal

- Atas Patah tulang Perlukaan

Lokasi : ................................
- Tulang Belakang Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi : ................................
Lain – lain Ambulasi
kegiatan 1 2 3 4
mandi √
makan √
Berpakaian √
berpindah √
Ambulasi √
Jumlah 20
Perlu bantuan total disemua kegiatan
 Riwayat pertumbuhan dan Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu
perkembangan fisik dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Endokrin

Tidak toleran terhadap panas

Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri
Postural hipotensi Kelemahan
Lain – lain ……………………………………….

NUTRISI
Pola Makan
- Diet : Sonde 6 x 200cc
- Mendapat makanan tambahan : Ya Tidak
Ket: mendaoat 1 botol sari ikan kotok
- Klien Makan : Sendiri Bantuan
- Makanan yang disajikan : Habis ¾ porsi ½ porsi ¼ porsi
- Klien mengalami kesulitan menelan : Ya Tidak
Penyebab : klien mengalami penurunan kesadaran
- Makanan yang diberikan : 1200. kalori
- Lain – lain :

Surabaya, 14 Mei 2019

Perawat Primer,

(........................................................)
STATUS FUNGSIONAL
NO Item yang dinilai Skor Nilai
1 Makan 0= tidak mampu 0
( Feeding ) 1= butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll
2= mandiri
2 Mandi 0= tergantung orang lain 0
(Bathing ) 1= mandiri
3 Perawatan diri 0= memmbutuhkan bantuan orang lain 0
(Grooming ) 1= mandiri
4 Berpakaian 0= tergantung orang lain 0
(dreesing ) 1= sebgaian dibantu ( misal mengancingkan baju )
2= mandiri
5 Buang air kecil 0= inkontinesia atau pakai kateter dan tidak 0
( bowel ) 1= kadang inkontinensia ( mask 1x24 jam
2= kontinesia (teratur untuk lebih dair 7 hari
6 buang air besar 0= inkontinensia ( tidak teratur atau perlu enema) 0
( bladder ) 1= kadang inkontinensia ( sekali seminggu )
2= kontinensia ( teratur )
7 Penggunaan toilet 0= tergantung bantuan orang lain 0
1= membutuhkan bantuan tapi dapat melakukan
beberapa hal sendirian
2 = mandiri
8 Tranfer 0= tidak mampu 0
1=buuh bantuan untuk duduk ( 2 orang )
2= bantuan kesil ( 1 orang )
3= mandiri
9 Mobilitas 0= immobilisasi ( tidak mampu) 0
1= menggunakan kursi roda
2= berjalan dengan satu orang
3- mandiri
10 Naik turun tangga 0= tidak mampu 0
1= membutuhkan bantuan ( alat bantu )
2= mandiri
Total 0

Hasil : tingkat ketergantungan total

 A. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 14 Mei 2019
 Darah Lngkap:
 Albumin : 2,6 gr/dl (3,5-5,2 gr/dl)
 Hb : 10,7 gr/dl (12,8-16,8 gr/dl)
 Leukosit : 5.750/mm (4.500-13.500/mm3)
3

 Trombosit : 73.000/mm3 (150.000-440.000/mm3)

 Hematokrit : 31,6% (33-45%)
 BUN : 36 mg/dl (6-20 mg/dl)
 Creatinin Serum : 3,5 mg/dl (< 1,2 mg/dl)
 Total Protein : 4,9 gr/dl (6,4-8,3 gr/dl)
 Albumin : 2,4 gr/dl (3,5-5,2 gr/dl)
 Globulin : 2,5 gr/dl (2,9-3,2 gr/dl)
 Kalium : 3,9 mmol/L (3,6-5,0 mmol/L)
 Natrium : 139 mmol/L (136-145 mmol/L)
 Chlorida : 103 mmol/L (96-106 mmol/L)
 GDA Stik : 129 ()

 Blood Gas
 Corrected : 37,6
 pH : 7,266 (7,35-7,45)
 PO2 : 167,5 (750-100 mmHg)
 PCO2 : 37,4 (32-45 mmHg)
 Measured : 37
 pH : 7,274 (7,35-7,45)
 PCO2 : 36,4 (32-45 mmHg)
 PO2 : 164 (750-100 mmHg)

Terapi dalam bentuk dosis:

 D10% 1000cc/24 jam
 Asering 500cc/24 jam
 PZ 50 cc + NEPI 4ɤ
 PZ 50 cc + Dopamin 200ɤ
 Meylon 100 meq/24 jam
 Ondansentron 3x4 mg
 Ceftriaxone 2x1 gr
 OMZ 2x40 mg
 B. TERAPI

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 54 tahun
Diagnosa Medis : Hipoglikemi + Syok
Tanggal : 14 Mei 2019

Medikasi/Pemberian Tempat Jumlah Tanda

Waktu Dosis
infus Pemberian Tetesan Tangan
09.00 Ondansentron 4 mg IV Line -
09.00 Ceftriaxone 1 gr IV Line -
09.00 OMZ 40 mg IV Line -
09.00 D10% 500 cc IV Line 62,5 tpm
12.00 Salbutamol 2 mg Oral -
12.00 Interhistin 50 mg Oral -
12.00 Asam Mefenamat 500 mg Oral -
17.00 Ondansentron 4 mg IV Line -
21.00 Ceftriaxone 1 gr IV Line -
21.00 OMZ 40 mg IV Line -
01.00 Ondansentron 4 mg IV Line -

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 54 tahun
Diagnosa Medis : Hipoglikemi + Syok
Tanggal : 15 Mei 2019
Medikasi/Pemberian Tempat Jumlah Tanda
Waktu Dosis
Infus Pemberian Tetesan Tangan
09.00 Ondansentron 4 mg IV Line -
09.00 Ceftriaxone 1 gr IV Line -
09.00 OMZ 40 mg IV Line -
09.00 D10% 500 cc IV Line 62,5 tpm
12.00 Salbutamol 2 mg Oral -
12.00 Interhistin 50 mg Oral -
12.00 Asam Mefenamat 500 mg Oral -
17.00 Ondansentron 4 mg IV Line -
21.00 Ceftriaxone 1 gr IV Line -
21.00 OMZ 40 mg IV Line -
01.00 Ondansentron 4 mg IV Line -

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 54 tahun
Diagnosa Medis : Hipoglikemi + Syok
Tanggal : 16 Mei 2019
Medikasi/Pemberian Tempat Jumlah Tanda
Waktu Dosis
Infus Pemberian Tetesan Tangan
09.00 Ondansentron 4 mg IV Line -
09.00 Ceftriaxone 1 gr IV Line -
09.00 OMZ 40 mg IV Line -
09.00 D10% 500 cc IV Line 62,5 tpm
12.00 Salbutamol 2 mg Oral -
12.00 Interhistin 50 mg Oral -
12.00 Asam Mefenamat 500 mg Oral -
17.00 Ondansentron 4 mg IV Line -
21.00 Ceftriaxone 1 gr IV Line -
21.00 OMZ 40 mg IV Line -
 01.00 Ondansentron 4 mg IV Line -

Pengeluaran
Tanggal/waktu Keterangan
Urine Emesis NGT BAB
14 Mei 2019 2900 cc - 10 cc -
15 Mei 2019 2500 cc - 8 cc 100 cc
16 Mei 2019 2800 cc - 15 cc -
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. S No. Register :
Umur : 54 tahun Diagnosa Medis : Hipoglikemi + Syok
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : - Penururnan suplai glukosa ke
DO : jaringan & seluler jaringan
 Terdapat suara nafas otak
tambahan Wheezing
 Batuk non produktif Dosis insulin terlalu tinggi
 Terdapat sputum
berlebih Glikogenesis
 RR : 27x/mnt (takipneu)
Gula darah menurun

Penurunan nutrisi jaringan Bersihan Jalan Nafas Tidak

pada otak Efektif
Penurunan kesadaran

Timbulnya sekret di jalan

nafas

Refleks batuk menurun

Bersihan jalan nafas tidak

efektif
DS : -
DO :
 Pasien mengalami
penurunan kesadaran : Penurunan suplai glukosa ke
Stupor jaringan & seluler jaringan
 E1 V2 M4 otak
 Tidak ada reaksi pupil
dan cahaya Unmetabolisme otak
 TD : 125/66 mmHg Resiko Perfusi Serebral
(Normal : 120/80 Iskemik jaringan otak Tidak Efektif
mmHg)
 Nadi : 107 x/mnt Penurunan fungsi/kesadaran
(Normal : 60-100x/mnt)
 RR : 27x/mnt (Normal : Resiko perfusi serebral tidak
16-20x/mnt) efektif
 Suhu : 37,8OC (Normal :
36,5-37,5OC)
DS : - Bakteremia & septikemia
DO :
 Suhu : 37,8OC (Normal : Pelepasan endotoksin
36,5-37,5OC)
 Kulit terasa panas Merangsang sintesa dan
 Nadi : 107x/mnt pelepasan zat pirogen oleh
(Normal 60-100x/mnt) leukosit
 RR : 27x/mnt (Normal :
16-20x/mnt) Zat pirogen beredar dalam
darah

Aktivasi prostglandin Hipertermia

Prostaglandin memengaruhi
pusat termoregulasi di
hipotalamus

Hipotalamus set point suhu

Peningkatan suhu tubuh diatas

kisaran normal

Hipertermia
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S No. Register :
Umur : 54 tahun Diagnosa Medis : Hipoglikemi + Syok

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi
neuromuskular
2. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan neoplasma otak
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S No. Register :
Umur : 54 tahun Diagnosa Medis : Hipoglikemi + Syok
DIAGNOSA
No. TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan  Produksi sputum Observasi :
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 jam menurun 1. Monitor pola napas (frekuensi,
disfungsi neuromuskular diharapkan pasien mengalami  Wheezing menurun kedalaman, suara napas)
batuk efektif meningkat  Frekuensi napas 2. Monitor bunyi napas tambahan
membaik (gurgling, mengi, wheezing,
 Pola napas membaik ronchi kering)
Terapeutik :
1. Atur posisi semi fowler atau
fowler
2. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
3. Lakukan penghisapan lendir < 15
detik
4. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontra indikasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2. Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Suhu tubuh membaik Observasi :
dengan peningkatan laju keperawatan selama 1x24 jam (Normal : 36,5-37,5OC) 1. Identifikasi penyebab hipertermia
metabolisme diharapkan pasien mengalami  Takikardia menurun (mis. dehidrasi, terpapar
penurunan suhu tubuh (Normal : 60-100x/mnt) lingkungan panas, penggunaan
 Takipnea menurun inkubator)
(Normal : 16-20x/mnt) 2. Monitor suhu tubuh
 Suhu kulit membaik Terapeutik :
 1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
4. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipertermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
5. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian cairam dan
elektrolit, jika perlu
3. Resiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan tindakan  Tingkat kesadaran Observasi :
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam meningkat 1. Monitor tekanan TD
neoplasma otak diharapkan pasien mengalami  Tekanan intra kranial 2. Monitor penurunan tingkat
perfusi serebral meningkat menurun kesadaran
 Demam menurun 3. Monitor status pernafasan
 Nilai rata-rata tekanan 4. Monitor CVP
darah membaik Terapeutik :
 Kesadaran membaik 1. Berikan posisi semi fowler
2. Egah terjadinya kejang
3. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. S No. Register :
Umur : 54 tahun Diagnosa Medis : Hipoglikemi + Syok

TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI TTD

14 Mei 2019 (07.30) 1. Melakukan oral hygiene
2. Memasukkan sonde 1 gelas
(08.00) 3. Monitoring TTV:
TD : 125/66 mmHg
Nadi : 105x/mnt
RR : 25x/mnt
Suhu : 37,8OC
(08.15) 4. Memasukkan sonde 1 gelas
(08.30) 5. Mengauskultasi suara nafas tambahan (terdengar wheezing di paru kanan dan kiri)
(09.00) 6. Melakukan kompres air biasa di daerah dada
7. Memasukkan obat injeksi :
 OMZ 1@ 40 mg
 Ceftriaxone 1vial 1 gr
(09.30)  Ondansentron 1@ 4 mg
 Paracetamol infus 1gr/500 ml
(10.00) 8. Melakukan suction (sputum terlihat kental, warna kuning)
9. Mengganti cairan infus D10% 500ml/8 jam
10. Melakukan nebulizer (ventolin + PZ)
(12.00) 11. Melakukan fisioterapi dada yaitu clapping
12. Memasukkan obat oral :
 Salbutamol 1tab 2 mg
 Interhistin 1tab 50 mg
 Asam mefenamat 1tab 500 mg
13. Memasukkan sonde 1 gelas
(13.00) 14. Memasukkan sonde 1 gelas
(14.00) 15. Memandikan pasien dan melakukan oral hygiene
(15.00) 16. Menginjeksi obat injeksi :
 Ondansentron 1@ 4 mg
17. Monitoring TTV :
TD : 118/68 mmHg
Nadi : 107x/mnt
RR : 26x/mnt
Suhu : 37,9OC
(15.30) 18. Memasukkan sonde 1 gelas
(16.00) 19. Melakukan nebulizer (ventolin + PZ)
(16.30) 20. Melakukan suction
21. Melakukan fisioterapi dada yaitu clapping
(17.00) 22. Memasukkan sonde 1 gelas
(18.30) 23. Mengganti cairan infus D10% 500 ml/8 jam
(19.00) 24. Melakukan kompres air biasa di daerah dada
(20.00) 25. Melakukan suction
(21.00) 26. Monitoring TTV :
TD : 124/59 mmHg
Nadi : 110x/mnt
RR : 28x/mnt
Suhu : 38OC
(21.30) 27. Melakukan kompres air biasa di daerah dada
28. Memasukkan obat injeksi :
 Ceftriaxone 1vial 1 gr
 OMZ 1@ 40 mg
 Paracetamol infus 1gr/500 ml
(22.30) 29. Melakukan nebulizer (ventolin + PZ)
30. Melakukan suction + fisioterapi dada (clapping)
(01.00) 31. Memasukkan obat injeksi :
  Ondansentron 1@ 4 mg
32. Mengganti cairan infus Asering 500 ml/8jam
(04.00) 33. Memandikan pasien
15 Mei 2019 (07.30) 1. Melakukan oral hygiene
2. Memasukkan sonde 1 gelas
(08.00) 3. Monitoring TTV:
TD : 110/75 mmHg
Nadi : 108x/mnt
RR : 27x/mnt
Suhu : 37,9OC
4. Memasukkan sonde 1 gelas
(08.15) 5. Mengauskultasi suara nafas tambahan (terdengar wheezing di paru kanan dan kiri)
(08.30) 6. Melakukan kompres air biasa di daerah dada
(09.00) 7. Memasukkan obat injeksi :
 OMZ 1@ 40 mg
 Ceftriaxone 1vial 1 gr
 Ondansentron 1@ 4 mg
 Paracetamol infus 1gr/500 ml
8. Melakukan suction (sputum terlihat kental, warna kuning)
(09.30) 9. Mengganti cairan infus D10% 500ml/8 jam
10. Melakukan nebulizer (ventolin + PZ)
11. Melakukan fisioterapi dada yaitu clapping
(10.00) 12. Memasukkan obat oral :
 Salbutamol 1tab 2 mg
 Interhistin 1tab 50 mg
(12.00)
 Asam mefenamat 1tab 500 mg
17. Memasukkan sonde 1 gelas
18. Memasukkan sonde 1 gelas
19. Memandikan pasien dan melakukan oral hygiene
20. Menginjeksi obat injeksi :
(13.00)
 Ondansentron 1@ 4 mg
(14.00)
21. Monitoring TTV :
(15.00)
TD : 122/69 mmHg
 Nadi : 110x/mnt
RR : 26x/mnt
Suhu : 38OC
(15.30) 22. Memasukkan sonde 1 gelas
(16.00) 23. Melakukan nebulizer (ventolin + PZ)
(16.30) 24. Melakukan suction
25. Melakukan fisioterapi dada yaitu clapping
(17.00) 26. Memasukkan sonde 1 gelas
(18.30) 27. Mengganti cairan infus D10% 500 ml/8 jam
(19.00) 28. Melakukan kompres air biasa di daerah dada
(20.00) 29. Melakukan suction
(21.00) 30. Monitoring TTV :
TD : 124/59 mmHg
Nadi : 110x/mnt
RR : 28x/mnt
Suhu : 38OC
(21.30) 28. Melakukan kompres air biasa di daerah dada
29. Memasukkan obat injeksi :
 Ceftriaxone 1vial 1 gr
 OMZ 1@ 40 mg
 Paracetamol infus 1gr/500 ml
(22.30) 30. Melakukan nebulizer (ventolin + PZ)
31. Melakukan suction + fisioterapi dada (clapping)
(01.00) 32. Memasukkan obat injeksi :
 Ondansentron 1@ 4 mg
33. Mengganti cairan infus Asering 500 ml/8jam
(04.00) 34. Memandikan pasien
16 Mei 2019 (07.30) 1. Melakukan oral hygiene
2. Memasukkan sonde 1 gelas
(08.00) 3. Monitoring TTV:
TD : 109/54 mmHg
Nadi : 105x/mnt
RR : 25x/mnt
Suhu : 37,8OC
4. Memasukkan sonde 1 gelas
(08.15) 5. Mengauskultasi suara nafas tambahan (terdengar wheezing di paru kanan dan kiri)
(08.30) 6. Melakukan kompres air biasa di daerah dada
(09.00) 7. Memasukkan obat injeksi :
 OMZ 1@ 40 mg
 Ceftriaxone 1vial 1 gr
 Ondansentron 1@ 4 mg
 Paracetamol infus 1gr/500 ml
8. Melakukan suction (sputum terlihat kental, warna kuning)
(09.30) 9. Mengganti cairan infus D10% 500ml/8 jam
10. Melakukan nebulizer (ventolin + PZ)
11. Melakukan fisioterapi dada yaitu clapping
(10.00) 12. Melakukan pengukuran CVP (nilai CVP = 16)
13. Memasukkan obat oral :
 Salbutamol 1tab 2 mg
 Interhistin 1tab 50 mg
(12.00)
 Asam mefenamat 1tab 500 mg
13. Memasukkan sonde 1 gelas
14. Memasukkan sonde 1 gelas
15. Memandikan pasien dan melakukan oral hygiene
(13.00)
16. Menginjeksi obat injeksi :
(14.00)
 Ondansentron 1@ 4 mg
(15.00)
17. Monitoring TTV :
 TD : 112/79 mmHg
Nadi : 107x/mnt
RR : 26x/mnt
Suhu : 37,9OC
18. Memasukkan sonde 1 gelas
19. Melakukan nebulizer (ventolin + PZ)
(15.30) 20. Melakukan suction
(16.00) 21. Melakukan fisioterapi dada yaitu clapping
(16.30) 22. Memasukkan sonde 1 gelas
23. Mengganti cairan infus D10% 500 ml/8 jam
(17.00) 24. Melakukan kompres air biasa di daerah dada
(18.30) 25. Melakukan suction
(19.00) 26. Monitoring TTV :
(20.00) TD : 124/59 mmHg
(21.00) Nadi : 110x/mnt
RR : 28x/mnt
Suhu : 38OC
27. Melakukan kompres air biasa di daerah dada
(21.30) 28. Memasukkan obat injeksi :
 Ceftriaxone 1vial 1 gr
 OMZ 1@ 40 mg
 Paracetamol infus 1gr/500 ml
29. Melakukan nebulizer (ventolin + PZ)
(22.30) 30. Melakukan suction + fisioterapi dada (clapping)
31. Memasukkan obat injeksi :
(01.00)  Ondansentron 1@ 4 mg
32. Mengganti cairan infus Asering 500 ml/8jam
(04.00) 33. Memandikan pasien
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 54 tahun
Diagnosa Medis : Hipoglikemi + Syok
Tanggal : 14 Mei 2019
Vital Sign Hemodinamik Analisa Gas Darah
Waktu

TD RR Suhu Nadi CVP MAP Oxi PEEP pH PCO2 PO2I A:a HCO2
meter DO2
O2 Sat
125/66 O
07.00 25x/mnt 37,7 C 107x/mnt
mmHg
132/70
08.00 27x/mnt 37,7OC 110x/mnt
mmHg
135/68
09.00 24x/mnt 37,8OC 105x/mnt
mmHg
118/72
10.00 26x/mnt 37,8OC 108x/mnt
mmHg
122/63
11.00 25x/mnt 37,8OC 103x/mnt
mmHg
119/75
12.00 25x/mnt 37,8OC 107x/mnt
mmHg
120/78
13.00 26x/mnt 37,8OC 110x/mnt
mmHg
115/70
14.00 24x/mnt 37,8OC 112x/mnt
mmHg
128/65
15.00 26x/mnt 37,8OC 108x/mnt
mmHg
112/67
16.00 25x/mnt 37,8OC 106x/mnt
mmHg
119/65m
17.00 26x/mnt 37,8OC 105x/mnt
mHg
122/74
18.00 27x/mnt 37,7OC 103x/mnt
mmHg
 128/70
19.00 25x/mnt 37,7OC 105x/mnt
mmHg
118/68
20.00 26x/mnt 37,7OC 107x/mnt
mmHg
119/58
21.00 28x/mnt 37,8OC 110x/mnt
mmHg
121/60
22.00 25x/mnt 37,8OC 108x/mnt
mmHg
115/70
23.00 27x/mnt 37,8OC 107x/mnt
mmHg
118/68
24.00 26x/mnt 37,9OC 106x/mnt
mmHg
123/72
01.00 28x/mnt 37,9OC 106x/mnt
mmHg
116/70
02.00 27x/mnt 37,9OC 105x/mnt
mmHg
122/60
03.00 26x/mnt 37,8OC 107x/mnt
mmHg
128/70
04.00 26x/mnt 37,8OC 108x/mnt
mmHg
130/66
05.00 27x/mnt 37,8OC 107x/mnt
mmHg
129/68
06.00 26x/mnt 37,8OC 106x/mnt
mmHg
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 54 tahun
Diagnosa Medis : Hipoglikemi + Syok
Tanggal : 15 Mei 2019

Vital Sign Hemodinamik Analisa Gas Darah

Waktu

TD RR Suhu Nadi CVP MAP Oxi pH PCO2 PO2I A:a HCO2 B

meter DO2
O2 Sat
125/66
07.00 25x/mnt 38,7OC 107x/mnt
mmHg
132/70
08.00 27x/mnt 37,7OC 110x/mnt
mmHg
135/68
09.00 24x/mnt 37,8OC 105x/mnt
mmHg
118/72
10.00 26x/mnt 37,8OC 108x/mnt
mmHg
122/63
11.00 25x/mnt 37,8OC 103x/mnt
mmHg
119/75
12.00 25x/mnt 37,8OC 107x/mnt
mmHg
120/78
13.00 26x/mnt 38,8OC 110x/mnt
mmHg
115/70
14.00 24x/mnt 37,8OC 112x/mnt
mmHg
100/50m
15.00 26x/mnt 37,8OC 99x/mnt
mHg
112/56
16.00 30x/mnt 37,2OC 107x/mnt
mmHg
119/65m
17.00 26x/mnt 37,8OC 100x/mnt
mHg
 122/74
18.00 27x/mnt 38,0OC 86x/mnt
mmHg
128/70
19.00 25x/mnt 37,7OC 105x/mnt
mmHg
118/68
20.00 26x/mnt 37,7OC 107x/mnt
mmHg
119/58
21.00 28x/mnt 37,8OC 110x/mnt
mmHg
121/60
22.00 25x/mnt 37,8OC 108x/mnt
mmHg
115/70
23.00 27x/mnt 37,8OC 107x/mnt
mmHg
118/68
24.00 26x/mnt 37,9OC 106x/mnt
mmHg
123/72
01.00 28x/mnt 37,9OC 106x/mnt
mmHg
116/70
02.00 27x/mnt 37,9OC 105x/mnt
mmHg
122/60
03.00 26x/mnt 37,8OC 107x/mnt
mmHg
128/70
04.00 26x/mnt 37,8OC 108x/mnt
mmHg
130/66
05.00 27x/mnt 37,8OC 107x/mnt
mmHg
129/68
06.00 26x/mnt 37,8OC 106x/mnt
mmHg
 EVALUASI
Nama Pasien : Ny. S No. Register :
Umur : 54 tahun Diagnosa Medis : Hipoglikemi + Syok
TANGGAL/JAM EVALUASI TTD
14 Mei 2019 S: -
14.00 O:
B1:terdapat whezing diparu kanan dan kiri,
menggunakan 02 masker 10 lpm, batuk ada, terdapat
pengguanaan otot bantu nafas, rr 24/ x menit
B2:
Suara jantung s1 – s2 tunggal, bentuk dada simetris,
irama jantung regule, ND; 104 x/mnt, terdapat edema di
kaki dan tangan, akral dingin, Td: 125/ 66mmHg, tidak
ditmukan bendungan vena jugularis
B3:
Kesadaran koma, gcs : 113, conjungtiva anemis,
B4:
Terpasang DK, UT : 300cc/ 6 jam, tidak ada nyeri tekan
dikandung kemih
B5:
Suara bising usus 6x/ menit terdengar lemah, turgor kulit
kering, kemerahan pada seluruh tubuh, mukosa bibir
kering. Pasien terpasang NGT dengan output 10 cc
B6: terdapat edema anasarka
Kekuatan otot bernilai 3
Tingkat ketergantungan total
A: bersihan jalan nafas tidak efetif
Hipertermia
Risiko perfusi serebral tidak efektif
P: diharapkan
Berishan jalan nafas meningkat
Hipertermi menurun
 Risiko perfusi serebral menurun
I: melanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4
15 Mei 2019 S: -
20.00 O:
B1:terdapat whezing diparu kanan dan kiri, menggunakan
02 masker 10 lpm, batuk ada, terdapat pengguanaan otot
bantu nafas, rr 26/ x menit
B2:
Suara jantung s1 – s2 tunggal, bentuk dada simetris,
irama jantung regule, ND; 96
x/mnt, terdapat edema di kaki dan tangan, akral dingin,
Td: 118/ 68mmHg, tidak ditmukan bendungan vena
jugularis
B3:
Kesadaran koma, gcs : 113, conjungtiva anemis,
B4:
Terpasang DK, UT : 600cc/ 6 jam, tidak ada nyeri tekan
dikandung kemih
B5:
Suara bising usus 6x/ menit terdengar lemah, turgor kulit
kering, kemerahan pada seluruh tubuh, mukosa bibir
kering. Pasien terpasang NGT dengan output 15 cc
B6: terdapat edema anasarka
Kekuatan otot bernilai 1
Tingkat ketergantungan total
A: bersihan jalan nafas tidak efetif
Hipertermia
Risiko perfusi serebral tidak efektif
P: diharapkan
Berishan jalan nafas meningkat
Hipertermi menurun
 Risiko perfusi serebral menurun
I: melanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4
16 Mei 2019 S: -
20.00 O:
B1:terdapat whezing diparu kanan dan kiri, menggunakan
02 masker 10 lpm, batuk ada, terdapat pengguanaan otot
bantu nafas, rr 28/ x menit SPO 2 96%
B2:
Suara jantung s1 – s2 tunggal, bentuk dada simetris, irama
jantung regule, ND; 107 x/mnt, terdapat edema di kaki
dan tangan, akral dingin, Td: 112/ 56mmHg, tidak
ditmukan bendungan vena jugulari, Suhu: 37,7C
B3:
Kesadaran koma, gcs : 111, conjungtiva anemis,
B4:
Terpasang DK, UT : 500cc/ 6 jam, tidak ada nyeri tekan
dikandung kemih
B5:
Suara bising usus 6x/ menit terdengar lemah, turgor kulit
kering, kemerahan pada seluruh tubuh, mukosa bibir
kering. Pasien terpasang NGT dengan output 10 cc
B6: terdapat edema anasarka
Kekuatan otot bernilai 1
Tingkat ketergantungan total
A: bersihan jalan nafas tidak efetif
Hipertermia
Risiko perfusi serebral tidak efektif
P: diharapkan
Berishan jalan nafas meningkat
Hipertermi menurun
Risiko perfusi serebral menurun
I: melanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4