BAB III

PENATALAKSANAAN UMUM
3.1 Identitas Pasien
Nama : JP
Nomor MR : 07.52.98
Tanggal lahir : 10-10-1982
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Status : Kawin
Alamat : Jl. Prof. DR. Midian Sirait, Toba
Samosir
Ruangan : Kelas I/ Cendana 01
Pembayaran : BPJS
Tanggal masuk : 23-01-2019
Pukul : 17:46 WIB

3.2 Riwayat Penyakit dan Pengobatan

3.2.1 Riwayat Penyakit Terdahulu

CHF (Congestive Heart Failure) dan Liver Congestion
3.2.2 Riwayat Penyakit Keluarga

3.2.3 Riwayat Alergi

3.2.4 Riwayat Sosial

Baik.
3.2.5 Riwayat Penggunaan Obat Terdahulu

22
3.3 Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RS. Universitas Sumatera Utara
Pasien masuk ke RS. Universitas Sumatera Utara melalui instalasi gawat
darurat (IGD) pada tanggal 23 Januari 2019 jam 17:40 WIB dengan keluhan sesak
nafas, perut membesar, bengkak dikedua kaki, riwayat penyakit jantung (+),
Frekuensi napas 28 x/menit, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 87 x/menit .
Dokter melakukan pemeriksaan fisik pasien di instalasi gawat darurat.
Hasil Pemeriksaan fisik pasien dapat dilihat pada Tabel 3.1 sebagai berikut:
Tabel 3.1. Hasil Pemeriksaan Fisik Awal
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Sensorium Compos Mentis -
2. Tekanan Darah (TD) 130/90 mmHg 120/80 mmHg
3. Nadi (HR) 87 kali/menit 60-100 kali/menit
4. Pernafasan (RR) 28 kali/menit 12-20 kali/menit
5. Temperatur 36,6o C 35,8-37oC

Berdasarkan keluhan dan pemeriksaan fisik tersebut, dilakukan

pengobatan terhadap pasien dengan pemberian terapi sebagai berikut:
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
- Inj. Furosemide 40 mg extra
- Inj. Fursemide 20 mg/jam
- O2 3 L/menit
- Spironolakton 1x25 mg
- Ramipril 1x2,5 mg
- Concor 1x2,5 mg
3.4 Pemeriksaan yang Dilakukan
Selama dirawat di RS. Universitas Sumatera Utara, pasien telah menjalani
pemeriksaan untuk menunjang tepatnya diagnosis yaitu pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan pendukung berupa pemeriksaan patologi klinik, pemeriksaan
radiologi, pemeriksaan EKG, dan pemeriksaan echochardiografi.

23
3.4.1 Pemeriksaan Fisik
Selama dirawat di RS. Universitas Sumatera Utara, pasien telah menjalani
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan yang dilakukan dapat dilihat pada Tabel 3.2
berikut ini.
Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Fisik

Tanggal TD HR RR
Sensorium T (oC)
Pemeriksaan (mmHg) (x/menit) (x/menit)
23/01/2019 Compos mentis 130/90 86 28 36,6
24/01/2019 Compos mentis 116/82 82 22 36
25/01/2019 Compos mentis 133/106 107 20 36,9
26/01/2019 Compos mentis 116/102 77 20 36,5
27/01/2019 Compos mentis 110/80 80 20 36,5
28/01/2019 Compos mentis 109/62 92 24 36,8
29/01/2019 Compos mentis 114/69 96 26 36,6
30/01/2019 Compos mentis 114/69 96 26 36
31/01/2019 Compos mentis 104/67 82 24 36
01/02/2019 Compos mentis 109/70 80 23 36
02/02/2019 Compos mentis 108/75 70 20 37
Keterangan: Compos mentis = kesadaran normal; BP = blood preasure, HR =
heart rate, RR = respiratory rate, T = temperature.

3.4.2 Pemeriksaan Patologi Klinik

Pemeriksaan patologi klinik merupakan pemeriksaan yang penting dalam
mendiagnosa penyakit pasien. Pasien telah melakukan pemeriksaan Laboratorium
Patologi Klinik untuk memastikan diagnosa penyakit pasien. Hasil pemeriksaan
yang dilakukan dapat dilihat pada tabel berikut:

24
Tabel 3.3 Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik
a. Hematologi
Tanggal dan
Jenis Satuan waktu Rujukan
Pemeriksaan Unit pemeriksaan
24-01-2019
Darah Lengkap (CBC)
Hemoglobin g/dL 15,9 12.0-16.0
Eritrosit (RBC) 106/µL 5,20 3.8-5.2
Leukosit (WBC) 103/µL 7,72 3.6-11.0
Hematokrit % 49 43-49
Trombosit (PLT) 103/µL 256 150-440
MCV fL 94,20 82.0-92.0
MCH Pg 30,60 27.0-31.0
MCHC g% 32.40 32.0-36.0
RDW-SD fL 52,40 39-46
RDW-CV % 16,1 11.0-15.5
PDW fL 9,0 9.6-15.2
MPV fL 9,1 9.2-12.0
Hitung Jenis:
Neutrofil Segmen % 72,9 50-70
Limfosit % 15,3 20-40
Monosit % 10,5 2-8
Eosinofil % 1,0 1-6
Basofil % 0.3 0-1
Neutrofil Absolut 103/µL 5,63 2.7-6.5

Limfosit Absolut 103/µL 1,18 1.5-3.7

Monosit Absolut 103/µL 0,81 0.2-0.4

Eosinofil Absolut 103/µL 0,08 0-0,10
Basofil Absolut 103/µL 0,02 0-0,1

25
b. Kimia Darah
Tanggal dan
Jenis Satuan waktu Rujukan
Pemeriksaan Unit pemeriksaan
23-01-2019
pH 7.38 7.37-7.45

pCO2 mmHg 60.0 33-34

pO2 mmHg 106.00 71-104

HCO3 mmol/L 35.5 22-29

TCO2 mmol/L 37.3 23-27

BE mmol/L 10.4 (-2)-3

O2 saturasi % 96 94-98

Hati
3.7
Albumin 3.5-5.0

Ginjal
Ureum mg/dL 89.80 <50

Kreatinin 1.1 0.6-1.3

Tanggal dan
Jenis Satuan waktu Rujukan
Pemeriksaan Unit pemeriksaan
24-01-2019
Hati (SGOT) U/L 46 5-35
SGPT U/L 81 5-35
Tanggal dan
Jenis Satuan waktu Rujukan
Pemeriksaan Unit pemeriksaan
26-01-2019
Albumin g% 3.4 3.5-5.0
Tanggal dan
Jenis Satuan waktu Rujukan
Pemeriksaan Unit pemeriksaan
30-01-2019

26
 pH 7.31 7.37-7.45

pCO2 mmHg 76.1 33-44

pO2 mmHg 130.00 71-104

HCO3 mmol/L 39.1 22-29

TCO2 mmol/L 41.0 23-27

BE mmol/L 13 (-2)-3

O2 saturasi % 98 94-98

c. Diabetes
Tanggal dan
Jenis Satuan waktu Rujukan
Pemeriksaan Unit pemeriksaan
24-01-2019
Glukosa Darah <100 : Bukan DM
Sewaktu 100-199 : Belum
mg/dL 117 pasti DM
>=200 : Mungkin
DM

d. Elektrolit
Tanggal dan
Jenis Satuan waktu Rujukan
Pemeriksaan Unit pemeriksaan
24-01-2019
 Natrium
mmol/L 137 135-155
(Na)
 Kalium (K) mmol/L 3.5 3.5-5.0
 Klorida (Cl) mmol/L 95 96-106
Tanggal dan
Jenis Satuan waktu Rujukan
Pemeriksaan Unit pemeriksaan
26-01-2019

27
  Natrium
mmol/L 132 135-155
(Na)
 Kalium (K) mmol/L 4.0 3.5-5.0
 Klorida (Cl) mmol/L 94 96-106

e. Imunoserologi
Tanggal dan
Jenis Satuan waktu Rujukan
Pemeriksaan Unit pemeriksaan
26-01-2019
Hepatitis
HBsAg S/CO
non reaktif non reaktif
Anti HCV
Serologi
Anti HIV non reaktif non reaktif

3.4.3 Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan yang penting dalam
mendiagnosa penyakit pasien. Pasien telah melakukan pemeriksaan radiologi
untuk memastikan diagnosa penyakit pasien.
Hasil pemeriksaan yang dilakukan dapat dilihat pada tabel 3.4.
Tabel 3.4 Hasil Pemeriksaan Foto Thorax
Tanggal Pengamatan Kesimpulan
Inspirasi kurang Suspek kardiomegali
23 Januari Jantung kesan membesar kanan-kiri dengan pembesaran all
2019 dengan apeks tertanam pingang chamber disertai
jantung mulai menonjol. hiertensi pulmonal,
Aorta elongasi dan dilatasi. edema paru dan effuse
Trakea ditengah. Hilus tidak menebal. pleura kanan
Tampak infiltrat pada perihiler Suspek destruksi korpus
bilateral dan parakardial kanan vetebrata torakalis.
dengan sinus kostofrenikus kanan

28
 suram.
Tampak kosta kanan kiri membentuk
gambaran spider leg.

3.4.3 Hasil Pemeriksaan ECG

Tanggal Pengamatan Kesimpulan
1. ST-T abnormality Abnormal ECG
23 Januari 2. Negative T
2019 3. Market right axis deviation
4. Normal sinus rhytm

3.4.4 Hasil Pemeriksaan Ekokardiografi

Pasien telah melakukan pemeriksaan ekokardiografi pada tanggal 28 Januari
2019 untuk memastikn diagnosa pasien.
Tanggal Pengamatan Kesimpulan
5. Katup-katup: PR moderat, TR Sesuai dengn gambaran
28 Januari moderat, hipertensi pulmonal
2019 6. Dimensi ruang jantung: RA,
RV dilatasi
7. Fungsi sitolik LV baik, EF
Teich 77%
Fungsi diastolic LV baik, E/A
1.1
8. Global normokinetik
9. Kontraktilitas RV menurun,
TAPSE 10 mm
10. PH (+), PASP 72 mmHg
11. Efusi Perikard mild

29
3.5 Terapi Obat
Pasien selama dirawat di RS. Universitas Sumatera Utara menerima terapi
obat-obatan yang diresepkan oleh dokter spesialis Paru. Obat-obatan yang
digunakan pasien selama dirawat dapat dilihat pada Tabel 3.5 berikut

30
Tabel 3.5 Terapi Obat Pasien

Tanggal Pemberian Obat

No. Nama Obat Bentuk Sediaan Regimen Dosis (Januari-Februari)
23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3
1. IVFD NaCl 0,9% Infus 10 gtt/menit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. Inj. Furosemide 40
Injeksi √ -
mg ekstra
3. Inj. Furosemide 1 1cc/jam
Injeksi √
cc/jam
4. Inj. Furosemide 2 2cc/jam
Injeksi √
cc/jam
5. Inj. Furosemide 20 20mg/8jam
Injeksi √ √ √
mg
6. Inj.Furosemide 1amp/24jam
Injeksi √ √ √
1cc/10 jam

7. Furosemide 40 mg √ √ √
8. Spironolakton 25 mg Tablet 1x1 √ √ √
9. Spironolakton 100 1x1 √ √ √ √ √ √
Tablet
mg

31
10. Concor 2,5 mg Tablet 1x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √
11. ISDN 5 mg Tablet 3x1 √ √ √ √ √ √ √
12. Digoksin 0,25 mg Tablet 1x1 √ √ √ √ √ √
13. Ramipril 2,5 mg Tablet 1x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √
14. Inj. Ketorolac Injeksi /12 jam √ √ √ √
15. Inj.Metil prednisolon Injeksi 6,25 mg/8jam √
16. Metil prednisolon 8 4x1 √ √ √ √
Tablet
mg
17. Inj. Ranitidin Injeksi /12 jam √ √ √ √ √ √ √ √
18. Bisoprolol Tablet 1x1 √ √ √ √ √
19. Dorner Tablet 1x1 √ √ √ √ √
20. Ambroxol sirup Sirup 3x1 C √ √ √ √ √
21. Nebul ventolin /6 jam √ √ √ √

Obat pulang yang diberikan:

- Furosemide 40 mg 1x1 - Rethapyl 2x1/2
- Concor 2,5 mg 1x1 - Onves Inhaler 1x1 puff
- Dorner 1x1 - Spiriva 2x1 puff
- Digoksin 1x1
- Spironolakton 25 mg 1x1

32
3.6 Pemantauan dan Evaluasi (SOAP)
Tabel 3.6 Pemantauan dan Evaluasi (SOAP)
Tanggal/
Subjek (S) Objektif (O) Assesment (A) Plan (P)
Hari ke
23/01/2019 S/ Pasien mengatakan O/ TD : 130/90 mmHg A/ Terapi:  Intervensi dilanjutkan
H1
sesak napas, kaki HR : 87 x/min - O2 3 L/menit  Pantau TTV
bengkak, nyeri bagian RR : 26 x/min - IVFD NaCl
dada, merasakan seluruh T : 36,6oC 0,9% 10 gtt/i
tubuhnya membengkak - Inj. Furosemide
dan perut semakin 40 mg extra
membesar. - Spironolakton
1x25 mg
- Ramipril 1x2,5
mg
- Concor 1 x 2,5
mg

24/01/2019 S/ Pasien mengatakan O/ TD : 116/82 mmHg A/ Terapi: - Intervensi dilanjutkan

sesak napas HR : 86x/min - Pantau TTV
H2
RR : 28 x/min - IVFD NaCl - Dilakukan pemantauan terapi
T : 36oC 0,9% 10 gtt/i obat
- O2 1-2 L/menit
- Inj. Fursemide
20 mg/jam
- Spironolakton
1x25 mg
- Concor 1x 2,5
mg

33
 - Tidak terdapat
interaksi obat
25/01/2019 S/ Pasien mengatakan O/ TD : 133/106 mmHg A/ Terapi: P/ - Intervensi dilanjutkan
sesak nafas HR : 107 x/min - Pantau TTV
H3 - IVFD NaCl
RR : 20 x/min - Dilakukan pemantauan terapi
T : 36,9oC 0,9% 10 gtt/i obat
- O2 1-2 L/menit
- Inj. Fursemide
20 mg/jam
- Spironolakton
1x25 mg
- Concor 1 x 2,5
mg

26/01/2019 S/ Pasien mengatakan O/ TD : 116/102 mmHg A/ Terapi: P/ - Intervensi dilanjutkan

sesak nafas HR : 77 x/min - Pantau TTV
H4 - IVFD NaCl
RR : 20 x/min - Dilakukan pemantauan terapi
T : 36,5oC 0,9% 10 gtt/i obat
- O2 1-2 L/menit
- Inj. Fursemide
1cc/jam
- Spironolakton
1x100 mg
- Digoksin 1x1
- ISDN 3x1
27/01/2019 S/ Skrotum membengkak, O/ TD : 110/80 mmHg A/ Terapi: P/ - Intervensi dilanjutkan
HR: 80 x/min - Bed Rest - Pantau TTV
H5 lecet diselangkangan
RR: 20 x/min - IVFD NaCl - Dilakukan pemantauan terapi
paha T : 36,5oC 0,9% 10 gtt/i obat
Abdomen Asites (+) - O2 1-2 L/menit

34
 - Inj. Fursemide
2cc/jam
- Spironolakton
1x100 mg
- Digoksin 1x1
- ISDN 3x1
- Paracetamol
ekstra 1000 mg
- Gentamysin
salep

28/01/2019 S/ Pasien mengatakan O/ TD : 109/62 mmHg A/ Terapi: P/

sesak nafas, edema, tubuh HR: 92x/min - Bed Rest
H6 - Intervensi dilanjutkan
hangat, skrotum RR: 24 x/min - O2 1-2 L/menit
- Kolaborasi dengan dokter
membengkak T : 36,8 oC - Drips
pemberian terapi
Abdomen Asites (+) furosemide
- Kontrol dengan penyakit dalam
20mg /jam
dengan dugaan asites non sirotik
- Spironolakton
- Pantau efek digoksin dan bisoprolol,
1x25 mg
pilih alternatif pengganti.
- Digoksin 1x0,25
mg
- Bisoprolol 1x
2,5 mg
- Gentamysin
salep
- Dorner 2x90 mg

Interaksi obat:
Bradikardia

35
29/01/2019 S/ Pasien mengatakan O/ TD : 114/69 mmHg A/ Terapi: P/
sesak nafas, edema, tubuh HR: 96x/min - Bed Rest
- Intervensi dilanjutkan
hangat, skrotum RR: 26 x/min - O2 1-2 L/menit
- Kolaborasi dengan dokter
membengkak. T : 36,6 oC - Injeksi
pemberian terapi
Abdomen ascites furosemide
- Kontrol dengan penyakit dalam
20mg / 12jam
dengan dugaan asites non sirotik
- Spironolakton
- Pantau efek digoksin dan bisoprolol,
1x25 mg
pilih alternatif pengganti.
- Digoksin 1x0,25
mg
- Bisoprolol 1x
2,5 mg
- Gentamysin
salep sue
- Dorner 2x90 mg
- Nebule ventolin/
6 jam
- Inj. Ranitidin 1
amp 12 jam
Interaksi Obat:
Bradikardia
30/01/2019 S/ Pasien mengatakan O/ TD : 114/69 mmHg A/ Terapi: P/
sesak nafas, edema, tubuh HR: 96x/min - Bed Rest
H6 - Intervensi dilanjutkan
hangat RR: 26 x/min - Spironolakton
- Kolaborasi dengan dokter
T : 36 oC 100 mg
pemberian terapi
Abdomen Asites (+) - Digoksin 1x0,25
- Kontrol dengan penyakit dalam
mg
dengan dugaan asites non sirotik
- Bisoprolol 1x
- Pantau efek digoksin dan bisoprolol,
2,5 mg
pilih alternatif pengganti.
- ISDN

36
 - Dorner
- Ambroxol sirup
- Metil
prednisolon

Interaksi Obat:
Bradikardia

31/01/2019 S/ Pasien mengatakan O/ TD : 104/67 mmHg A/ Terapi: P/

sesak nafas, edema, tubuh HR: 82x/min - Bed Rest
H6 - Intervensi dilanjutkan
hangat RR: 26 x/min - Spironolakton
- Kolaborasi dengan dokter
T : 36 oC 100 mg
pemberian terapi
- Digoksin 1x0,25
- Pantau efek digoksin dan bisoprolol,
mg
pilih alternatif pengganti.
- Concor 1x 2,5
- Dilakukan latihan pernapasan
mg
- Furosemide
- Ambroxol sirup
- Ramipril
1x2,5mg
- ISDN 2x50 mg
- Nebul ventolin
/6jam
- Ranitidin
5mg/6jam
- Metil
prednisolon

Interaksi Obat:
Bradikardia

37
01/02/2019 S/ Pasien mengatakan O/ O/ TD : 109/70 mmHg A/ Terapi: P/
sesak nafas, edema, tubuh HR: 80x/min - Furosemide
H6 - Intervensi dilanjutkan
hangat RR: 23 x/min 1x40 mg
- Kolaborasi dengan dokter
T : 36 oC - Spironolakton
pemberian terapi
1x25 mg
- Pantau efek digoksin dan bisoprolol,
- Digoksin 1x0,25
pilih alternatif pengganti.
mg
- Dilakukan latihan pernapasan
- Bisoprolol 1x
2,5 mg
- Dorner 1x90 mg
- Ambroxol sirup
3x IIC
- Nebul ventolin
2,5 mg/12jam
- Gentamisin
salep sue

02/02/2019 S/ Pasien mengatakan O/ TD : 108/75 mmHg A/ Terapi: P/

sesak nafas, edema, tubuh HR: 70x/min - Furosemide
H6 - Intervensi dilanjutkan
hangat RR: 20 x/min 1x40 mg
- Kolaborasi dengan dokter
T : 37 oC - Spironolakton
pemberian terapi
1x25 mg
- Pantau efek digoksin dan bisoprolol,
- Digoksin 1x0,25
pilih alternatif pengganti.
mg
- Bisoprolol 1x
2,5 mg
- Dorner 1x90 mg
- Ambroxol sirup
3x IIC
- Nebul ventolin

38
 2,5 mg/12jam
- Gentamisin
salep sue

39
40