Kepada Yth,

Pengelola Obat Puskesmas

1.

2.

3.

Harap konfirmasi jika sudah mengirim email ke nomor

SOFT COPY WAJIB SEBELUM TANGGAL 10, JIKA BELUM MENGIRIMKAN DIANGGAP TIDAK MEN

MULAI 2017, Laporan Narkotika, Psikotropika, dan Prekusor yang Telah dikirim akan direkapitulasi ole
dan Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan (dr.Hj. Liza Puspadewi).

Terimakasih Atas Kerjasamanya,

Instalasi Farmasi Kota Tangerang
Kepada Yth,
Pengelola Obat Puskesmas

Mohon Laporan Narkotika, Psikotropika, Prekusor dikirim Soft Copy nya Paling Lambat sebelum Tangg

Dikirim ke alamat email : instalasi.farmasi.narkotika@gmail.com

Hard Copy WAJIB diserahkan, Paling lambat sesuai tanggal/ jadwal pengambilan Obat di Instalasi Farm

Laporan Hard Copy dengan KOP SURAT Puskesmas

Harap konfirmasi jika sudah mengirim email ke nomor 0813 14566 183 ( Intan Mayadati)

SOFT COPY WAJIB SEBELUM TANGGAL 10, JIKA BELUM MENGIRIMKAN DIANGGAP TIDAK MENGIR

MULAI 2017, Laporan Narkotika, Psikotropika, dan Prekusor yang Telah dikirim akan direkapitulasi oleh TIM
dan Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan (dr.Hj. Liza Puspadewi).

Terimakasih Atas Kerjasamanya,

Instalasi Farmasi Kota Tangerang
PADA BULAN TERSEBUT
 LAPORAN NARKOTIKA

NAMA PUSKESMAS : PORIS PELAWAD

ALAMAT : Jl. Benteng Betawi, Poris Pelawad, Cipondoh, Tangerang
NO. TELP : 021-55746164
LAPORAN BULAN : JANUARI
TAHUN : 2019

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
PERSEDIAAN
APOTEK) DARI JUMLAH UNTUK JUMLAH APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Kodein tablet 10 mg Tablet - - - - -

Mengetahui : Tangerang, Januari 2019

Kepala UPT PUSKESMAS PORIS PELAWAD Petugas Pengelola PUSKESMAS PORIS PELAWAD

dr. Hj. Rizki Adiarti Aprianti, S.Si, Apt

NIP: 19740311 200501 2 007 NIP: 19800430 200901 2 003
 LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : PORIS PELAWAD

ALAMAT : Jl. Benteng Betawi, Poris Pelawad, Cipondoh - Tangerang
NO. TELP : 021-55746164
LAPORAN BULAN : JANUARI
TAHUN : 2019

PENERIMAAN PENGELUARAN
SALDO AWAL SALDO AKHIR
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
PERSEDIAAN
APOTEK) DARI JUMLAH UNTUK JUMLAH APOTEK)

1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet 0 - - - -

2 Clobazam tablet 10 mg Tablet 200 - 200 Resep 50 150

3 Diazepam tablet 2 mg Tablet 310 310 Resep 31 279

4 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -

5 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -

Diazepam tube Rectal 5 mg/2,5ml /

6 Tube rectal 5 - 5 - 5
STESOLID ENEMA
Diazepam Injeksi 10 mg/2ml /
7 Ampul - -
STESOLID INJEKSI
8 .................................................. ............... - -

9 .................................................. ............... - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan

Psikotropik kaplet (Metampiron 500
1 Tablet - - -
mg, Diazepam 2 mg) /
METANEURON

Mengetahui : Tangerang, Januari 2019

Kepala UPT PUSKESMAS PORIS PELAWAD Petugas Pengelola PUSKESMAS PORIS PELAWAD

dr. Hj. Rizki Adiarti Aprianti, S.Si, Apt

NIP: 19740311 200501 2 007 NIP: 19800430 200901 2 003
 LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2016

PENERIMAAN PENGELUARAN
SALDO AWAL SALDO AKHIR
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
PERSEDIAAN
APOTEK) DARI JUMLAH UNTUK JUMLAH APOTEK)

1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -

3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -

4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -

Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /

5 Tube rectal - -
STESOLID

6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -

7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan

Psikotropik kaplet (Metampiron 500
1 Tablet - - -
mg, Diazepam 2 mg) /
METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 27 Februari 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat Puskesmas

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011
 LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : MARET
TAHUN : 2016

PENERIMAAN PENGELUARAN
SALDO AWAL SALDO AKHIR
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
PERSEDIAAN
APOTEK) DARI JUMLAH UNTUK JUMLAH APOTEK)

1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -

3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -

4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -

Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /

5 Tube rectal - -
STESOLID

6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -

7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan

Psikotropik kaplet (Metampiron 500
1 Tablet - - -
mg, Diazepam 2 mg) /
METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 31 Maret 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat Puskesmas

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011
 LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : APRIL
TAHUN : 2016

PENERIMAAN PENGELUARAN
SALDO AWAL SALDO AKHIR
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
PERSEDIAAN
APOTEK) DARI JUMLAH UNTUK JUMLAH APOTEK)

1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -

3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -

4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -

Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /

5 Tube rectal - -
STESOLID

6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -

7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan

Psikotropik kaplet (Metampiron 500
1 Tablet - - -
mg, Diazepam 2 mg) /
METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 30 April 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat Puskesmas

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011
 LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : MEI
TAHUN : 2016

PENERIMAAN PENGELUARAN
SALDO AWAL SALDO AKHIR
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)

1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -

3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -

4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -

Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /

5 Tube rectal - -
STESOLID

6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -

7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan

Psikotropik kaplet (Metampiron 500
1 Tablet - - -
mg, Diazepam 2 mg) /
METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 29 Mei 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat Puskesmas

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011
 LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : JUNI
TAHUN : 2016

PENERIMAAN PENGELUARAN
SALDO AWAL SALDO AKHIR
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)

1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -

3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -

4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -

Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /

5 Tube rectal - -
STESOLID

6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -

7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan

Psikotropik kaplet (Metampiron 500
1 Tablet - - -
mg, Diazepam 2 mg) /
METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 30 Juni 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat UPTD KESDA

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011
 LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : JULI
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
Psikotropik kaplet (Metampiron 500
1 Tablet - - -
mg, Diazepam 2 mg) /
METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 31 Juli 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat UPTD KESDA

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011
 LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
Psikotropik kaplet (Metampiron 500
1 Tablet - - -
mg, Diazepam 2 mg) /
METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 31 Agustus 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat UPTD KESDA

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011
 LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -

3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -

4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -

Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -

7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan

Psikotropik kaplet (Metampiron 500
1 Tablet - - -
mg, Diazepam 2 mg) /
METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 30 September 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat UPTD KESDA

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011

 LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
Psikotropik kaplet (Metampiron 500
1 Tablet - - -
mg, Diazepam 2 mg) /
METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 30 Oktober 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat UPTD KESDA

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011
 LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
Psikotropik kaplet (Metampiron 500
1 Tablet - - -
mg, Diazepam 2 mg) /
METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 30 November 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat UPTD KESDA

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011
 LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
Psikotropik kaplet (Metampiron 500
1 Tablet - -
mg, Diazepam 2 mg) /
METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 31 Desember 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat UPTD KESDA

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011
 LAPORAN PREKUSOR

NAMA PUSKESMAS : PORIS PELAWAD

ALAMAT : Jl. Benteng Betawi, Poris Pelawad, Cipondoh - Tangerang
NO. TELP : 021-55746164
LAPORAN BULAN : JANUARI
TAHUN : 2019

PENERIMAAN PENGELUARAN
SALDO AWAL SALDO AKHIR
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
PERSEDIAAN
APOTEK) DARI JUMLAH UNTUK JUMLAH APOTEK)

1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

Antimigren : Ergotamin Tartrat 1 mg +

1 Tablet - -
Kofein 50 mg

2 Efedrin tablet 25 mg (HCl) Tablet 0 - - - -

3 Kalium permanganat (PK) serbuk - 5 gr Pot - -

Metilergometrin Maleat
4 Tablet 130 - 130 - 130
(Metilergometrin) tablet salut 0,125 mg
Metiergometrin Maleat Injeksi 0,2
5 Ampul
mg/mL

6 ............................................................... ...........

Mengetahui : Tangerang, Januari 2018

Kepala UPT PUSKESMAS PORIS PELAWAD Petugas Pengelola PUSKESMAS PORIS PELAWAD

dr. Hj. Rizki Adiarti Aprianti, S.Si, Apt

NIP: 19740311 200501 2 007 NIP: 19800430 200901 2 003
 LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
1 Psikotropik kaplet (Metampiron 500 mg, Tablet - - -
Diazepam 2 mg) / METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 27 Februari 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat Puskesmas

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011

LAPORAN PSIKOTROPIKA
NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA
ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : MARET
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
1 Psikotropik kaplet (Metampiron 500 mg, Tablet - - -
Diazepam 2 mg) / METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 31 Maret 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat Puskesmas

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011

LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : APRIL
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
1 Psikotropik kaplet (Metampiron 500 mg, Tablet - - -
Diazepam 2 mg) / METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 30 April 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat Puskesmas

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011

LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : MEI
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
 1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
1 Psikotropik kaplet (Metampiron 500 mg, Tablet - - -
Diazepam 2 mg) / METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 29 Mei 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat Puskesmas

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011

LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : JUNI
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
 Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
1 Psikotropik kaplet (Metampiron 500 mg, Tablet - - -
Diazepam 2 mg) / METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 30 Juni 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat UPTD KESDA

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011

LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : JULI
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
 7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
1 Psikotropik kaplet (Metampiron 500 mg, Tablet - - -
Diazepam 2 mg) / METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 31 Juli 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat UPTD KESDA

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011

LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
 4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
1 Psikotropik kaplet (Metampiron 500 mg, Tablet - - -
Diazepam 2 mg) / METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 31 Agustus 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat UPTD KESDA

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011

LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2016
 SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
1 Psikotropik kaplet (Metampiron 500 mg, Tablet - - -
Diazepam 2 mg) / METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 30 September 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat UPTD KESDA

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011

LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
 6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
1 Psikotropik kaplet (Metampiron 500 mg, Tablet - - -
Diazepam 2 mg) / METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 30 Oktober 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat UPTD KESDA

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011

LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
 3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
1 Psikotropik kaplet (Metampiron 500 mg, Tablet - - -
Diazepam 2 mg) / METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 30 November 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat UPTD KESDA

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011

LAPORAN PSIKOTROPIKA

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESDA

ALAMAT : JL. DAAN MOGOT NO.69
NO. TELP : 021-5523676
LAPORAN BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2016

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
PERSEDIAAN
 JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN (GUDANG + (GUDANG + KET
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH
APOTEK) APOTEK)
1 2 3 4 5 6 7=4+6 8 9 10 = 7 - 9 11

1 Alprazolam tablet 1 mg Tablet - -

2 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
3 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
4 Diazepan injeksi 5 mg /ml - 2 ml Ampul - -
Diazepam tube Rectal 5 mg/ml /
5 Tube rectal - -
STESOLID
6 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
7 Clobazam tablet 10 mg Tablet - -

OBAT UPTD KESDA

Obat Analgetik kombinasi dengan
1 Psikotropik kaplet (Metampiron 500 mg, Tablet - -
Diazepam 2 mg) / METANEURON

Mengetahui : Tangerang, 31 Desember 2016

Kepala UPTD KESDA Petugaas Pengelola Obat UPTD KESDA

dr. Sukarta Idayu Nuzulia,AMF

NIP: 19690428 200312 1 002 NIP: 19830506 200604 2 011