PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN PONCOKUSUMO
DESA DAWUHAN
Jalan Raya Dawuhan Nomor 04 Desa Dawuhan Kode Pos 65157

Kepada
Nomor : 141/BPD Dawauhan/......./2019 Yth : Bapak Wakil Bupati Malang
Perihal : Permohonan Pengunduran diri di
sebagai Anggota BPD Desa Tempat
Dawuhan

Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan Badan

Permusyawaratan Desa Dawuhan periode 2013 – 2019 yang diangkat berdasarkan
Surat Keputusan Bupati Malang No...... tanggal..........., maka bersama ini mohon
perkenan Bapak dapatnya menerbitkan surat keputusan pemberhentian dengan
hormat Badan Permusyawaratan Desa Dawuhan terhitung tanggal.........

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui,
CAMAT PONCOKUSUMO KEPALA DESA DAWUHAN

Drs. SUKARLIN,M.Si SAMUJI

Pembinan Tingkat I
NIP. 19650202 198710 1 001