KUISIONER SURVEY PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :

ALAMAT : Desa :

Kecamatan :

JUMLAH SISWA : Laki-laki :

Perempuan :

JUMLAH DOKTER KECIL/KKR :

GURU YANG SUDAH DILATIH UKS :

RUANGAN UKS :

TANGGAL SURVEY :

INDIKATOR PHBS

No. Uraian Indikator PHBS YA TIDAK KET.

1 Cuci Tangan Pakai Sabun dan Air Bersih
Yang mengalir
a. melakukan cuci tangan sesuai langkah-
langkah yang benar
b. mencuci tangan di waktu yang tepat
2 Mengkonsumsi makanan dan minuman
sehat
a. Sekolah memiliki kantin
b. kantin sekolah menyediakan makanan
tanpa pengawet dan selalu tertutup
 sehingga tidak dihinggapi lalat
c. membeli dan mengkonsumsi jajanan
yang disediakan kantin sekolah
3 Buang Sampah Di Tempat Sampah
a. membedakan sampah organic dan non
organik
4 Olah Raga Secara Teratur
a. melakukan olahraga secara rutin (
minimal 1 minggu sekali )
5 Timbang Berat Badan Dan Ukur Tinggi
Badan
a. melakukan pengukuran Tinggi Badan
dan Berat Badan secara rutin ( 6 bukan
sekali)
6 Tidak Merokok di Sekolah
a. Tidak merokok di area sekolah maupun
di lingkungan rumah
7 Menggunakan jamban yang bersih dan
sehat
a. sekolah memiliki jamban sesuai dengan
rasio jumlah siswa
b. Jamban sekolah terpelihara (Bersih dan
tidak berbau)
c. siswa menggunakan jamban untuk
BAB si sekolah
8 Memberantas jentik nyamuk
a. ada kegiatan sekolah (siswa dan guru)
setiap minggu untuk membersihkan
bak mandi dan penampungan air
lainnya, menutup penampungan air dan
mengubur barang bekas.