Evaluasi ultrasonografi serial dari kelainan ovarium dengan a

indeks morfologi

Jeffrey W. Penatua a, ⁎
, Edward J. Pavlik a, Ashleigh Long a, Rachel W. Miller a, Christopher P.
DeSimone a,

John T. Hoff a, Walker R. Ueland a, Richard J. Kryscio b, John R. van Nagell Jr., Frederick R. Ueland a

Divisi Onkologi Ginekologi, Departemen Obstetri dan Ginekologi, Pusat Medis Universitas Kentucky
Chandler-Pusat Kanker Markey, Lexington, KY, Amerika Serikat

b Departemen Statistik, Pusat Medis Universitas Kentucky Chandler-Pusat Kanker Markey, Lexington,
KY, Amerika Serikat

HIGHLIGHTS

• Evaluasi serial indeks morfologi tumor (MI) membedakan antara tumor ovarium ganas dan jinak.

• Penggunaan delta MI memungkinkan dokter untuk menghindari evaluasi pembedahan tumor

ovarium yang tidak perlu.

articleinfoabstract

Tersedia xxxx online

Kata kunci:

Indung telur

Tumor

Ultrasonografi

Penyaringan

Morfologi

Objektif. Ultrasonografi transvaginal dengan indeks morfologi tumor (MI) telah digunakan untuk
memprediksi risiko

keganasan ovarium. Tujuan kami adalah untuk menganalisis perubahan skor MI seri untuk ganas dan
non-ganas

tumor ovarium dalam populasi besar dan tanpa gejala.

Metode Subjek yang memenuhi syarat berpartisipasi dalam Program Penapisan Kanker Ovarium dan
Universitas Kentucky

memiliki kelainan yang meliputi kista, kista dengan septasi, kista kompleks dengan daerah padat,
dan massa padat.
Analisis meliputi: MI, perubahan MI (delta MI), delta MI per pemindaian dan per bulan, jumlah dan
durasi pemindaian.

Hasil. Dari 1987 hingga 2012, 38.983 wanita menerima 218.445 scan. Dari 7104 subjek yang
memenuhi syarat, 6758 tumor

diamati tanpa operasi dan 472 diangkat dengan operasi. Delapan puluh enam persen (5811) dari
tumor yang diamati

dipecahkan. Ada 74 tumor ganas dan 272 non-ganas. Delapan puluh lima persen dari keganasan
memiliki

MI ≥5 pada keputusan untuk operasi. Risiko keganasan berdasarkan MI adalah: MI = 5 (3%), MI = 6

(3,7%), MI = 7

(12,6%), MI = 8 (26,7%), MI = 9 (27,8%), MI = 10 (33,3%). Delta MI rata-rata per bulan menurun

untuk tumor

yang terselesaikan (delta MI −1.0, p b 0.001) atau bertahan tanpa operasi (delta MI −0.7, p b 0.001).
Untuk kelainan yang diangkat melalui pembedahan, rata-rata delta MI per bulan meningkat lebih
signifikan untuk keganasan daripada untuk

tumor jinak (delta MI +1.6 vs +.3, p b 0.001).

Kesimpulan. MI rata-rata untuk tumor ovarium ganas meningkat dari waktu ke waktu, sedangkan
tumor non-ganas

memiliki MI yang menurun atau stabil. Analisis MI serial dapat meningkatkan prediksi keganasan
ovarium dengan mengurangi

hasil false-positif, sehingga mengurangi jumlah operasi yang dilakukan untuk kelainan jinak.

© 2014 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.

pengantar

Sebelum ketersediaan ultrasonografi transvaginal,

setiap tumor ovarium yang teraba pada wanita pascamenopause merupakan indikasi untuk
pengangkatan dengan pembedahan [1]. Paradigma ini mulai berubah pada akhirnya

1980-an ketika pendekatan konservatif untuk beberapa tumor ovarium kistik

disarankan [2]. Pemeriksaan fisik ovarium mudah dilakukan

tetapi belum cara yang efektif untuk memantau kesehatan ovarium, dan

keunggulan USG telah diterima secara luas [3-5]. Saat ini, pengamatan sonografi adalah praktik
standar untuk wanita tanpa gejala

dengan kista ovarium unilocular atau septate karena mereka berada di

risiko sangat rendah untuk keganasan [6,7].

Indeks morfologi (MI), dikembangkan di University of Kentucky

(Gbr. 1) adalah evaluasi ultrasound berbasis volume tumor ovarium

dan kompleksitas morfologis. Skor MI berkisar dari 0 hingga 10, dan

risiko keganasan meningkat dengan meningkatnya skor MI. Meskipun kedua komponen tersebut
secara independen memprediksi kanker, struktur tumor dua kali lipat

sama pentingnya dengan volume [8]. Tumor ovarium dengan risiko tertinggi untuk keganasan
memiliki skor MI ≥5 (kisaran 0-10); Namun, skor MI yang lebih tinggi mungkin

juga terjadi dengan kelainan jinak yang menurunkan tes positif

nilai prediksi.

Gynecologic Oncology xxx (2014) xxx – xxx

⁎Penulis yang sesuai di: Divisi Onkologi Ginekologi, Sistem Kesehatan Greenville

Cancer Institute, 900 W Faris Rd, Greenville, SC 29605, Amerika Serikat. Faks: +1 864 404

2011

Alamat email: jelder2@ghs.org (J.W. Elder).

YGYNO-975582; Jumlah halaman: 5; 4C: 4

http://dx.doi.org/10.1016/j.ygyno.2014.07.091

0090-8258 / © 2014 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.

Daftar isi tersedia di ScienceDirect

Onkologi Ginekologi

beranda jurnal: www.elsevier.com/locate/ygyno

Silakan kutip artikel ini sebagai: Penatua JW, et al, Evaluasi ultrasonografi serial kelainan ovarium
dengan indeks morfologi, Gynecol Oncol

(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ygyno.2014.07.091Skates dan Jacobs melaporkan bahwa

evaluasi longitudinal CA125 dapat

meningkatkan deteksi dini kanker ovarium, dan Risiko Ovariumnya

Algoritma Kanker (ROCA) memonitor perubahan biomarker serum di Indonesia

subjek yang sama dari waktu ke waktu [9]. Ultrasonografi juga merupakan biomarker ovarium

penyakit, dan dapat diterapkan secara berurutan untuk memantau risiko ganas
tumor ovarium. Tujuan penelitian adalah untuk menguji penggunaan serial

indeks morfologi pada wanita dengan tumor ovarium tanpa gejala.

material dan metode

Wanita terdaftar di University of Kentucky Ovarian Cancer

Program Penyaringan (OCSP) dari Januari 1987 hingga Juni 2012 memenuhi syarat untuk
penyelidikan ini. Metode studi dan kelayakan telah

dilaporkan sebelumnya [10]. Secara singkat, kriteria untuk kelayakan meliputi: wanita tanpa gejala
berusia 50 tahun atau lebih, atau setidaknya 25 tahun dengan a

riwayat kanker ovarium keluarga yang terdokumentasi. Wanita dengan dikenal

tumor ovarium atau riwayat pribadi kanker ovarium dikeluarkan.

Investigasi ini telah disetujui oleh Dewan Peninjau Kelembagaan Universitas Kentucky.

Ultrasonografi transvaginal

Sejak 2000, ultrasonografi transvaginal telah dilakukan menggunakan

General Electric Logiq 400 unit dengan probe vagina 5-mHz atau unit General Electric Voluson 730
ProV dengan probe vagina 5- hingga 9-mHz.

Pemindaian transvaginal dilakukan dalam posisi litotomi rendah dengan

kandung kemih kosong. Jika ovarium tidak divisualisasikan atau tumornya terlalu

besar untuk sepenuhnya dicitrakan, transduser perut digunakan

dengan kandung kemih penuh. Pengukuran tumor termasuk panjang (L),

lebar (W), dan tinggi (H) dan volume yang dihitung (prolate ellipsoid

formula untuk volume ovarium = L × W x H × 0,523). Semua kelainan USG ditinjau oleh setidaknya
satu penulis. Data klinis dan patologis dimasukkan ke dalam basis data Medlog.

Skor MI (Gbr. 1) ditentukan menggunakan indeks yang dipublikasikan [8].

Kriteria kelainan termasuk volume ovarium lebih besar dari 20

ml untuk wanita premenopause dan lebih besar dari 10 ml untuk wanita pascamenopause [11], atau
tumor ovarium kistik apa pun dengan komponen padat

atau proyeksi papiler. Wanita dengan sonogram normal dijadwalkan kembali dalam 12 bulan untuk
USG ulang, sementara itu

dengan kelainan biasanya menjalani pemindaian konfirmasi di 4 sampai

6 minggu. Berdasarkan karakteristik sonografi dan skor MI,

subyek baik dilanjutkan dengan interval pengawasan sonografi atau

direkomendasikan untuk operasi pengangkatan.

Untuk penyelidikan ini, kelompok non-operasi termasuk wanita dengan

kelainan ovarium yang operasi tidak direkomendasikan. Tumor ovarium yang persisten atau sembuh
spontan tanpa operasi dimasukkan dalam analisis observasi. Kelompok ganas

termasuk semua kanker ovarium epitel primer, tumor garis batas

keganasan, dan tumor sel granulosa diidentifikasi pada operasi. Secara bedah

tumor non-ganas yang diangkat diklasifikasikan sebagai hasil positif palsu.

Semua kanker dipentaskan menurut Federasi Internasional

Ginekologi dan sistem Obstetri dan secara histologis diklasifikasikan menggunakan

sistem Organisasi Kesehatan Dunia.

Ubah skor MI

Perubahan MI (delta MI) dihitung dengan membandingkan final

Skor MI sebelum operasi ke skor MI awal. Abnormalitas ovarium yang berlawanan pada wanita yang
sama dianggap sebagai kejadian independen. Jika

kelainan terdeteksi dan kemudian diatasi, setiap kelainan baru

yang berkembang kemudian dicatat sebagai acara baru. Skor rata-rata adalah

digunakan untuk perbandingan statistik. Delta MI rata-rata per pemindaian ditentukan dengan
membagi rata-rata delta MI dengan jumlah rata-rata pemindaian yang dilakukan. Delta MI per bulan
dihitung menggunakan jumlah total

bulan dipindai sebagai penyebut.

Metode statistik mencakup perbandingan cara menggunakan satu faktor

ANOVA t-tes dan pengujian peringkat log. Regresi linier digunakan untuk

Gambar. 1. Indeks morfologi University of Kentucky untuk tumor ovarium. Tumor diberi skor volume
dari 0 hingga 5 dan skor struktural dari 0 hingga 5; total skor MI adalah jumlah

skor volume dan struktur dan berkisar dari 0 hingga 10.

2 J.W. Penatua dkk. / Onkologi Ginekologi xxx (2014) xxx – xxx

Silakan kutip artikel ini sebagai: Penatua JW, et al, Evaluasi ultrasonografi serial kelainan ovarium
dengan indeks morfologi, Gynecol Oncol

(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ygy
memprediksi keganasan berdasarkan MI awal dan delta MI untuk panduan keputusan klinis.
Signifikansi statistik ditentukan pada tingkat 0,05 pb.

Hasil

Ada 38.983 wanita terdaftar di University of Kentucky

Program Skrining Kanker Ovarium (OCSP) dari Januari 1987 hingga Juni

2012. Karakteristik klinis populasi penelitian dirinci dalam

Tabel 1. Total 218.445 scan dilakukan (rata-rata, 5,5 scan per

subyek). Kelompok non-operasi termasuk 6758 subyek. Empat ratus

tujuh puluh dua operasi mengidentifikasi 74 keganasan ovarium primer.

Dua puluh empat subjek dengan keganasan hanya memiliki satu pemindaian sebelum operasi,
meninggalkan 50 wanita untuk analisis MI delta. Dalam mata pelajaran dipantau

tanpa operasi, kelainan ovarium sembuh di 86% (5811/6758) dari

kelompok non-operasi. Ada 53 kanker ovarium epitel primer (EOC), 5 tumor sel granulosa, dan 16
tumor ovarium batas.

keganasan. Distribusi tahap untuk EOC adalah sebagai berikut: tahap I, 24/53

(45%); tahap II, 12/53 (23%); dan tahap III, 17/53 (32%). Tidak ada kasus stadium IV

diamati. Untuk tumor ovarium batas, 15 adalah stadium I dan

satu adalah tahap III. Kelima tumor sel granulosa adalah stadium I (Tambahan Tabel 1).

Algoritma USG untuk OCSP telah dimodifikasi dari waktu ke waktu

untuk mencerminkan pengetahuan yang berkembang dari sonografi ovarium. Kami menganalisis

populasi penelitian (N = 38.983) dalam tiga periode waktu yang berbeda itu

sesuai dengan perubahan dalam algoritma skrining USG

(Meja 2). Periode A termasuk waktu ketika semua kelainan ovarium yang dikonfirmasi
direkomendasikan untuk operasi. Periode B berhubungan dengan a

waktu ketika kista unilokular diamati tanpa operasi. Terakhir, Periode C termasuk interval waktu
ketika memperluas pemantauan ultrasonografi serial termasuk septate dan kelainan kistik yang lebih
kompleks. Itu

hasil dari pendekatan USG serial yang lebih selektif menghasilkan

peningkatan nilai prediktif positif (PPV) pada populasi skrining

dari 8,1% menjadi 24,7% selama periode penelitian.

Peningkatan skor MI praoperasi berkorelasi dengan peningkatan risiko

keganasan ovarium; lebih jauh lagi, 85% dari semua keganasan memiliki MI

skor ≥5 (Tabel 3). Selama riwayat uji skrining, tidak semua subjek dengan kelainan ovarium memiliki
lebih dari satu skor MI yang dicatat;

oleh karena itu, kami hanya melaporkan data untuk 50 subyek ganas dan 272 ganas dengan
beberapa nilai MI. Saat menganalisis perubahan

dalam MI dari waktu ke waktu, tiga zona yang berbeda terlihat (Tabel 4). Berarti

delta MI untuk tumor ganas adalah 1,9 (atau 1,6 per bulan) yang menunjukkan a

peningkatan signifikan pada MI dari waktu ke waktu (p <0,001) bila dibandingkan dengan tumor
jinak yang dievaluasi dengan pembedahan dengan rata-rata delta MI 0,7 (atau 0,3 per

bulan). Tumor ovarium yang akhirnya sembuh memiliki negatif

berarti delta MI yang mengindikasikan penurunan MI yang signifikan pada setiap kunjungan

(p <0,001) dibandingkan dengan tumor yang membutuhkan operasi. Rata-rata, tumor ganas
menerima scan 2,1 selama rata-rata 2,3 bulan sebelum pembedahan

pemindahan. Tumor non-ganas dan kista indung telur yang teratasi rata-rata

3,6 dan 3,0 scan selama periode rata-rata 9,6 dan 11,5 bulan, masing-masing. Baik jumlah
pemindaian (p b 0,001) dan waktu untuk dihapus (p b 0,001)

secara signifikan lebih rendah untuk ganas dibandingkan dengan non-ganas

dan mengatasi tumor.

Gbr. 2 menampilkan besarnya rata-rata delta MI yang digambarkan

waktu. Tumor ovarium diamati tanpa operasi (sembuh, persisten)

menunjukkan penurunan skor MI rata-rata yang konsisten dari waktu ke waktu dengan a

rata-rata delta MI = .72.7 (.01.0 per bulan menyelesaikan kista; −0.7 per

bulan kista persisten). Untuk semua tumor yang diangkat melalui pembedahan (jinak

dan ganas), rata-rata delta MI adalah 1,2 (0,7 per pemindaian). Ketika dianalisis secara terpisah, rata-
rata delta MI untuk tumor ganas adalah 1,9 dibandingkan dengan 0,7 untuk tumor yang tidak ganas
(p <0,001). Demikian juga dengan mean

delta MI per bulan secara statistik lebih besar untuk ganas daripada jinak

tumor (1,6 vs 0,3, p b 0,001).

Interval waktu antara pemindaian dipengaruhi oleh faktor klinis

termasuk MI awal atau perubahan MI dari waktu ke waktu. Delta MI antara pemindaian proksimatis
sementara mungkin memiliki perubahan absolut yang lebih kecil.

Oleh karena itu, penting untuk menentukan rata-rata delta MI absolut

yang relatif tidak tergantung waktu, memungkinkan perubahan dalam skor MI

menjadi bermakna terlepas dari interval waktu antara pemindaian. Demikian,

delta MI per bulan dihitung, dan analisis regresi linier

digunakan untuk menghitung waktu rata-rata delta MI independen dari lereng

dari garis regresi.

Diskusi

Banyak publikasi dan masyarakat profesional menekankan nilai

mengidentifikasi tumor ovarium risiko tinggi sebelum operasi, untuk mempromosikan yang tepat

konseling, perencanaan bedah, dan konsultasi dengan dokter kandungan

ahli onkologi [12-18]. Analisis Tumor Ovarium Internasional (IOTA)

kelompok telah menyatakan pentingnya sonografi ahli, memberikan kejelasan

definisi fitur sonografi [19], aturan sederhana untuk mengevaluasi

massa adneksa [20], dan data menunjukkan bahwa prediksi tidak

Tabel 1

Karakteristik klinis

ditingkatkan dengan penambahan CA125 saja [21,22] atau dalam kombinasi

algoritma seperti Indeks Risiko Keganasan [23]. Namun, penyelidikan multiinstitutional IOTA
sebagian besar telah dilakukan pada populasi dengan prevalensi kanker yang tinggi, daripada
perawatan primer atau skrining.

populasi dengan prevalensi rendah.

Sudah diterima dengan baik bahwa kista ovarium unilokular dan tumor septate

tanpa kerumitan sering diselesaikan tanpa intervensi bedah,

bahkan pada wanita pascamenopause [2-4]. Kami sekarang menghargai hal itu

kelainan ovarium kompleks akan membaik atau secara spontan menjadi normal seiring waktu.
Namun, prediksi yang dapat diandalkan mengenai risiko ganas

tumor kompleks masih menantang [24], bahkan untuk regresi logistik

model [25]. Pada akhirnya, dokter harus menentukan apakah pasien

rujukan atau operasi diperlukan dan penilaian ini secara tradisional dibuat

selama kunjungan pasien tunggal, dengan pertemuan pencitraan tunggal.

Ultrasonografi serial adalah cara yang aman, mudah, dan bermanfaat secara klinis

mengevaluasi tumor ovarium. Delta MI menyediakan diagnostik yang objektif

mengukur untuk memantau perilaku kelainan ovarium. Ini

Strategi dapat membantu memberikan bukti kuantitatif bahwa tumor itu kompleks

beresiko rendah untuk keganasan (dalam proses penyelesaian) atau risiko tinggi

untuk keganasan (meningkatnya kompleksitas). Dalam investigasi ini, pihak

besarnya perubahan MI secara signifikan berbeda untuk kanker dan

bukan kanker. Tumor ganas mengalami peningkatan rata-rata delta MI

per bulan 1,6, sementara tumor non-ganas menunjukkan diabaikan

perubahan dalam delta MI per bulan. Peningkatan signifikan dalam skor MI

dari waktu ke waktu untuk keganasan mencerminkan perubahan morfologis pada keduanya

volume dan struktur tumor tidak ditunjukkan oleh non-ganas

kelompok.

Tidak semua tumor ovarium sesuai untuk evaluasi serial. Gejala atau indikator klinis keganasan
lainnya mungkin perlu segera dilakukan

operasi. Juga, MI awal yang sangat tinggi dapat menjamin operasi daripada a

ulangi USG. Para penulis mendefinisikan skor MI ≥5 sebagai risiko tinggi,

dan merekomendasikan pemantauan interval pendek (pemindaian pertama 4-6 minggu, lalu

2–3 bulan) untuk menghindari keterlambatan dalam diagnosis kanker. Untuk tumor di bawah

serial pengawasan sonografi, data ini menunjukkan bahwa per bulan

Peningkatan skor MI ≥1 memprihatinkan dan pengangkatan bedah

direkomendasikan.

Selama 25 tahun terakhir skrining ultrasound, kami telah secara bertahap

memperkenalkan pemantauan serial dan telah mendokumentasikan penurunan signifikan secara

statistik dalam hasil positif palsu dan peningkatan PPV dari
8,1% hingga 24,7% (Tabel 2). Kami juga mencatat adanya pergeseran tahap deteksi untuk keganasan
epitel dengan sebagian besar keganasan didiagnosis

sebagai tahap I atau II (Tabel Tambahan 1). Digunakan dengan tepat, serial

sonografi dapat mengurangi jumlah operasi yang dilakukan untuk tumor ovarium tanpa gejala. Para
penulis percaya bahwa Kentucky MI adalah

baik sederhana maupun obyektif dan dapat digunakan secara efektif oleh ahli sonografi ginekologi
yang berdedikasi bahkan jika mereka tidak terlatih secara khusus [26].

Penggunaan longitudinal CA125 dalam algoritma ROCA meningkatkan deteksi kanker ovarium
praklinis [9]; juga, ultrasonografi serial meningkatkan kinerja tes dengan secara berurutan
mengevaluasi ukuran dan struktur tumor. Dalam pengalaman kami, pengawasan longitudinal tidak
menghasilkan a

penundaan klinis yang signifikan dalam waktu untuk operasi karena waktu rata-rata untuk operasi
untuk keganasan hanya 2,3 bulan dibandingkan dengan 9,6 bulan untuk

tumor jinak dan 11,5 bulan untuk kista yang sembuh secara spontan.

Untuk tumor yang persisten dan stabil dengan risiko rendah untuk keganasan, evaluasi ultrasound
pada interval enam hingga dua belas bulan adalah bijaksana dan tidak mahal. Penggunaan
biomarker serum secara bersamaan, Doppler warna, atau bedah diagnostik

prosedur tidak dievaluasi sebagai bagian dari algoritma ini; penelitian tambahan diperlukan untuk
menentukan apakah tes adjuvant ini akan meningkat

akurasi diagnostik dan efektivitas biaya USG serial.

Kekuatan utama dari investigasi ini adalah bahwa ia menyajikan data dari a

studi prospektif besar, jelas, 25 tahun dengan dipantau dengan cermat

kontrol kualitas. Sidang melibatkan ahli sonografi berpengalaman yang terlatih dalam

metode yang konsisten untuk merekam skor MI. Selain itu, hasilnya

diperoleh dalam populasi penelitian yang menantang prevalensi kanker rendah

(B0,2%), dibandingkan dengan pasien yang dirujuk untuk tumor ovarium yang diketahui atau
simptomatik, di mana prevalensi kanker berkisar dari 20% hingga 30% [20-25]. ini

Penting untuk mengakui bahwa sonografi serial tidak dapat dievaluasi dengan andal

keganasan ginekologis non-ovarium (kanker peritoneum dan nonadneksa lainnya). Keterbatasan

potensial dari penelitian ini adalah bahwa semua USG

prosedur dilakukan di satu institusi dengan keahlian dalam sonografi ovarium, sehingga validasi
eksternal dianjurkan.
Pengangkatan operasi segera disarankan untuk tumor ovarium simptomatik atau untuk tanda-tanda
keganasan, termasuk asites atau penyakit metastasis pada pemeriksaan atau pencitraan. Ketika
operasi segera tidak

imperatif, USG serial dapat membantu mengkarakterisasi biologi tumor dengan

memberikan wawasan tentang pola pertumbuhan tumor. Investigasi ini

menunjukkan bahwa tumor ganas memiliki peningkatan skor MI pada

sonografi serial, sedangkan tumor non-ganas memiliki skor itu

berkurang atau tetap tidak berubah. Dengan demikian, analisis MI serial dapat meningkat

akurasi mendeteksi keganasan ovarium dengan mengurangi hasil positif palsu, mengurangi jumlah
operasi yang dilakukan untuk

kelainan jinak.

Data tambahan untuk artikel ini dapat ditemukan online di http: // dx.

doi.org/10.1016/j.ygyno.2014.07.091.

Pernyataan konflik kepentingan

Penulis tidak memiliki konflik kepentingan untuk dilaporkan.