JUDUL SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/ …
PUSKESMAS dr. SRI MARYATI
NOGOSARI NIP. 19660106 200212 2 003

Pengertian

1. Tujuan

2. Kebijakan

3. Referensi

4. Prosedur
5. Diagram Alir

6. Unit Terkait

7. Rekaman Histori Perubahan

NO Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

1
 DAFTAR TILIK
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/ …
PUSKESMAS dr. SRI MARYATI
NOGOSARI NIP. 19660106 200212 2 003

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1. Apakah petugas kesehatan lingkungan mengiden -

tifikasi semua rungan?

2. Apakah petugas kesehatan lingkungan membuat

jadwal pemantauan ?

3. Apakah petugas kesehatan melakukan

pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,gas dan
system lain ?

4. Apakah petugas kesehatan lingkungan melakukan

pemantauan kondisi lantai, dinding, atap, suhu,
pencahayaan pada ruangan Puskesmas ?

5. Apakah petugas kesehatan lingkungan melakukan

pemantauan pada toilet,wasthapel , dan
pengelolaan limbah di Puskesmas ?

6. Apakah petugas mengisi checklist pada saat

pemantauan ?

Jumlah

Compliance rate ( CR )

Nogosari, ………….......

Observer Tindakan

NAMA YANG
MELAKUKAN OBSERVASI
Keterangan :
Margin kiri : 2,54 cm/ 1” Inch, margin kanan : 2,54 cm/ 1” Inch, margin atas :
2,54 cm/ 1” Inch, margin bawah : 2,54 cm/ 1” Inch.
Font : ARIAL, Ukuran : 11
JUDUL dan SOP dan DAFTAR TILIK ukuran: 14
Rata kanan kiri
Spasi sesuaikan dengan format kolomini (Spasi 1,15 )
Naskah diketik pada kertas A4