Nama Mahasiswa : Fauziah Dwi Putri

NIM : 1511222003
S-1 Gizi Universitas Andalas

No RM : 043570
Nama Pasien : Ernawati Nama & TTD Ahli Gizi
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ibu Kandung : Animar
Tanggal Lahir : 30 Juni 1960
Umur : 61 tahun

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Ruang Rawat : Marwa Diagnosa : Bronkopneumonia

Medis + nyeri pada paru
kanan
Nomor Kamar : 6 TB : 146,5cm
Tanggal MRS : 18 April 2019 BB : 50,5 kg

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1-5 kg 1 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan/kesulitan menerima makanan ?
Tidak 0
Ya 1 1
2

Keterangan :
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi
Nama Mahasiswa : Fauziah Dwi Putri
NIM : 1511222003
S-1 Gizi Universitas Andalas

No RM : 054659
Nama Pasien : Fatmawati Nama & TTD Ahli Gizi
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ibu Kandung : Amizar
Tanggal Lahir : 05 Juli 1956
Umur : 63 tahun

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Ruang Rawat : Zam-zam Diagnosa : TB Paru +

Medis Efresi Pleura
Nomor Kamar : 8 TB : 160,7 cm
Tanggal MRS : 17 April 2019 BB : 50,9 kg

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan/kesulitan menerima makanan ?
Tidak 0
Ya 1 1
3

Keterangan :
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi
Nama Mahasiswa : Iska Elvina
NIM : 1711226012
S-1 Gizi Universitas Andalas

No RM : 022411
Nama Pasien : Jamaludin Nama & TTD Ahli Gizi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ibu Kandung :
Tanggal Lahir : 01 Oktober 1929
Umur : 90 tahun

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Ruang Rawat : Marwa Diagnosa : Asma

Medis
Nomor Kamar : 10 TB : 160,7 cm
Tanggal MRS : 17 April 2019 BB : 41,9 kg

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1-5 kg 1 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan/kesulitan menerima makanan ?
Tidak 0
Ya 1 1
2

Keterangan :
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi
Nama Mahasiswa : Iska Elvina
NIM : 1711226012
S-1 Gizi Universitas Andalas

No RM : 031039
Nama Pasien : Hendra Suwardi Nama & TTD Ahli Gizi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ibu Kandung :
Tanggal Lahir : 13 Januari 1950
Umur : 69 tahun

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Ruang Rawat : Marwa Diagnosa : Hiperglikemi

Medis
Nomor Kamar : 10 TB : 160,7 cm
Tanggal MRS : 17 April 2019 BB : 58,6 kg

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1-5 kg 1 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan/kesulitan menerima makanan ?
Tidak 0
Ya 1 1
2

Keterangan :
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi
Nama Mahasiswa : Iska Elvina
NIM : 1711226012
S-1 Gizi Universitas Andalas

No RM : 055322
Nama Pasien : Riska Nama & TTD Ahli Gizi
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ibu Kandung : Nurlini
Tanggal Lahir : 14 Januari 2003
Umur : 16 tahun

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Ruang Rawat : Marwa Diagnosa : Gastrik

Medis Enteritis Akut
Nomor Kamar : 9 TB : 150,1 cm
Tanggal MRS : 16 April 2019 BB : 41,2 kg

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
Tidak 0 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan/kesulitan menerima makanan ?
Tidak 0 0
Ya 1
0

Keterangan :
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi
Nama Mahasiswa : Iska Elvina
NIM : 1711226012
S-1 Gizi Universitas Andalas

No RM : 044440
Nama Pasien : Asnida Nama & TTD Ahli Gizi
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : Abdul Mutalif
Tanggal Lahir : 15 Juni 1929
Umur : 58 tahun

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Ruang Rawat : Zam-zam Diagnosa : Kanker Mamae

Medis
Nomor Kamar : 3 TB : 150,1 cm
Tanggal MRS : 17 April 2019 BB : 66,6 kg

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan/kesulitan menerima makanan ?
Tidak 0
Ya 1 1
3

Keterangan :
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi
Nama Mahasiswa : Iska Elvina
NIM : 1711226012
S-1 Gizi Universitas Andalas

No RM : 040280
Nama Pasien : Suryo Sumpero Nama & TTD Ahli Gizi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ibu Kandung : Indar
Tanggal Lahir : 07 Oktober 1962
Umur : 57 tahun

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Ruang Rawat : Multazam Diagnosa : Closed

Medis Fracture
Dacula Rexha
Nomor Kamar : 5 TB : 166 cm
Tanggal MRS : 18 April 2019 BB : 50 kg

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
Tidak 0 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan/kesulitan menerima makanan ?
Tidak 0
Ya 1 1
1

Keterangan :
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi
Nama Mahasiswa : Iska Elvina
NIM : 1711226012
S-1 Gizi Universitas Andalas

No RM : 041952
Nama Pasien : Yeni Warti Nama & TTD Ahli Gizi
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ibu Kandung : Samsinar
Tanggal Lahir : 06 Juni 1966
Umur : 53 tahun

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Ruang Rawat : Zam-zam Diagnosa : Anemia + DM

Medis Suspect
Nomor Kamar : 3 TB : 157,2 cm
Tanggal MRS : 23 April 2019 BB : 59 kg

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan/kesulitan menerima makanan ?
Tidak 0
Ya 1 1
3

Keterangan :
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi
Nama Mahasiswa : Iska Elvina
NIM : 1711226012
S-1 Gizi Universitas Andalas

No RM : 048599
Nama Pasien : Jamiatun Naimah Nama & TTD Ahli Gizi
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : Efendi
Tanggal Lahir : 16 Juni 1965
Umur : 53 tahun

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Ruang Rawat : Zam-zam Diagnosa : Gastritis akut +

Medis Palpitasi + DM
Nomor Kamar : 4 TB : 153,6 cm
Tanggal MRS : 22 April 2019 BB : 42,9 kg

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan/kesulitan menerima makanan ?
Tidak 0
Ya 1 1
3

Keterangan :
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi
Nama Mahasiswa : Iska Elvina
NIM : 1711226012
S-1 Gizi Universitas Andalas

No RM : 043564
Nama Pasien : Nurasma Nama & TTD Ahli Gizi
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ibu Kandung : Mariam
Tanggal Lahir : 11 Desember 1958
Umur : 61 tahun

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Ruang Rawat : Zam-zam Diagnosa : CHF + DCM,

Medis Hemiporensif +
Stroke Iskemik
Nomor Kamar : 12 TB : 143 cm
Tanggal MRS : 23 April 2019 BB : 46,8 kg

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan/kesulitan menerima makanan ?
Tidak 0
Ya 1 1
3

Keterangan :
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi