LAPORAN KASUS

APPENDISITIS PERFORATA

Disusun Oleh:
Priesca Pricilia Nathasya
406181050

Pembimbing:

dr. Hakimansyah, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 11 MARET 2019 - 19 MEI 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Priesca Pricilia Nathasya

NIM : 406181050
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Judul : Appendisitis perforasi
Bagian : Ilmu Bedah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Pembimbing : dr. Hakimansyah, Sp.B

Semarang, April 2019

dr. Hakimansyah, Sp.B

2
 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Priesca Pricilia Nathasya

NIM : 406181050
Dokter Pembimbing : dr. Hakimansyah, Sp. B
Tanggal : 1 April 2019

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. D Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 5 Tahun Suku bangsa : WNI, Jawa
No. CM : 256488
Alamat : Tembalang Tgl Masuk RS : 29/03/19

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 1 April 2019 pukul
07.30 WIB di Bangsal Nakula 1 RSUD K.R.M.T Wongsonegoro.

A. Keluhan Utama
Nyeri perut seluruh kuadran sejak hari Kamis, 28 Maret 2019.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien laki – laki datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada
tanggal 29 Maret 2019 pukul 18.00 WIB dengan keluhan nyeri perut seluruh
kuadran sejak hari Kamis, 28 Maret 2019. Nyeri dirasakan bertambah saat
berjalan. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat BAB sejak hari Rabu
siang. Ibu pasien mengatakan pasien terakhir BAB hari Rabu 27 Maret 2019
sekitar pukul 9 pagi. Semenjak saat itu, pasien tidak dapat kentut. Konsistensi
dari feses normal, tidak cair dan tidak keras. Pasien juga mengeluhkan adanya
demam pada hari Rabu, namun setelah minum obat penurun panas, demam
sembuh. Selain itu, pasien juga mengalami mual dan muntah setiap setelah

3
 makan. Pada hari Sabtu, pasien sudah dapat kentut dan BAB dengan konsistensi
lembek. Pada hari Minggu, konsistensi juga lembek tetapi pada hari Senin pagi
sekitar pukul 05.30 konsistensi BAB keras. Ibu pasien mengaku pasien
mengalami penurunan nafsu makan selama 3 hari terakhir. Walaupun sudah
dapat BAB, nyeri perut tetap dirasakan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluhkan keluhan serupa seperti ini. Saat
ini pasien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan.

D. Riwayat Pengobatan
Pasien terakhir minum obat penurun panas hari Rabu, 27 Maret 2019. Ibu pasien
lupa nama obatnya.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada dikeluarganya yang pernah mengalami keluhan
seperti pasien. Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi
dan diabetes mellitus.

F. Riwayat Perinatal
Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara. Pasien lahir di RSUD KRMT
Wongsonegoro. Lahir dengan sectio caesarea usia kehamilan 9 bulan 5 hari
dengan berat 3.500 gram dan panjang 50 cm. Dilakukan sectio caesarea karena
ibu pasien mengalami pre eklampsia.

G. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan imunisasi pasien lengkap.

H. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat pertumbuhan pasien baik. Berat badan dan tinggi badan selalu
bertambah. Riwayat perkembangan pasien baik. Pasien aktif.

4
 I. Riwayat Sosial Ekonomi
Saat ini pasien tinggal bersama keluarganya. Biaya pengobatan dan tindakan
operasi pasien saat ini ditanggung oleh BPJS PBI.

J. Riwayat Asupan Nutrisi

Pasien mengkonsumsi sayur, dan buah. Pola makan berupa 2 – 3 kali makan
besar dengan porsi yang cukup dan diselingi dengan jajanan. Dalam satu hari
pasien mengatakan cukup konsumsi air putih. Kadang pasien meminta untuk
minum susu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS (1 April 2019, 07.45 WIB)
 Keadaan Umum
Tampak sakit sedang
 Kesadaran
E4V5M6 (GCS 15) – Compos Mentis
 Tanda Vital
- Nadi : 115 kali/menit, isi cukup, reguler
- Suhu : 36,8o C
- Pernapasan : 24 kali/menit, reguler
- Saturasi O2 : 100%
 Antropometri
- BB : 12 kg
- TB : 111 cm
- Plotting Kurva WHO Z-Score Height for Age: normal
- Plotting kurva WHO Z-Score Weight for Age: underweight

5
 Kepala
Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan. Rambut hitam, distribusi
merata dan tidak mudah dicabut
 Mata
Bentuk simetris, pupil bulat, isokor, diameter 3mm, reflex cahaya
langsung +/+, tidak tampak oedem ataupun cekung. Konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik.

 Hidung

6
 Bentuk normal, sekret (-/-),septum deviasi (-/-),mukosa normal, hipertrofi
konka (-)
 Telinga
Normotia, sekret (-/-),serumen -/-, liang telinga lapang
 Mulut
Tidak ada sianosis perioral, mukosa mulut dan bibir tampak lembab, letak
uvula di tengah, dinding faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak
hiperemis.
 Thoraks
a. Paru
Inspeksi : Bentuk dan ukuran dinding dada tampak simetris saat
statis dan dinamis, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : Stem fremitus simestris sama kuat
Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung atas di ICS II MCL sinistra
Batas jantung kanan sejajar ICS IV PSL dextra
Batas jantung kiri pada ICS V MCL sinistra
Auskultsi : Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, pulsasi aorta tidak terlihat, sikatriks
(-), striae (-), gerakan dinding perut mengempis saat
ekspirasi dan mengembung pada inspirasi, warna kulit
coklat
Auskultasi : Bising usus (+) menurun, 4x/menit
Perkusi : Terdengar suara hipertimpani pada seluruh kuadran.

7
 Palpasi : Perut teraba supel, nyeri tekan pada kuadran kanan
bawah perut, tidak teraba massa, pemeriksaan
Mc.Burney (+) nyeri tekan lepas kuadran kanan bawah
(+), Psoas sign (+)

 Ekstremitas
Atas dextra : CRT < 2 detik, edema (-), akral hangat (+)
Atas sinistra : CRT < 2 detik, edema (-), akral hangat (+)
Bawah dextra : edema (-), akral hangat (+)
Bawah sinistra : edema (-), akral hangat (+)
 Kulit
Kulit teraba lembab, turgor kembali normal, tidak tampak kelainan
 Anus dan genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS LOKALIS
Inspeksi : Perut tampak datar, pulsasi aorta tidak terlihat, sikatriks
(-), striae (-), gerakan dinding perut mengempis saat
ekspirasi dan mengembung pada inspirasi, warna kulit
coklat
Auskultasi : Bising usus (+) menurun, 4x/menit
Perkusi : Terdengar suara hipertimpani pada seluruh lapang perut
Palpasi : Perut teraba supel, nyeri tekan pada kuadran kanan
bawah perut, tidak teraba massa, pemeriksaan
Mc.Burney (+) nyeri tekan lepas kuadran kanan bawah
(+), Psoas sign (+)

8
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM (29/03/2019)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12 g/dL 11 – 15
Hematokrit 37.30 % 40 – 52
Leukosit 12.8 /uL 3.8 – 10.6
Trombosit 490 /uL 150 – 400
PPT
Pasien 9.3 Detik 11.0 – 15.0
Kontrol 10.7 Detik
INR 0.80
APTT
Pasien 28.3 Detik 26.0 - 34.0
Kontrol 25.9 Detik
KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu 98 mg/dL 70 – 110
Natrium 132.0 mmol/L 135.0 – 147.0
Kalium 5.10 mmol/L 3.50 – 5.0
Calsium 1.21 mmol/L 1.00 – 1.15
IMUNOLOGI
HbsAG Kualitatif Negatif Negatif

9
 RADIOLOGI (29/03/19)

Hasil radiologi :
Preperitoneal fat line kanan kiri baik
Psoas line baik, kontur kedua ginjal tertutup udara usus
Tak tampak opasitas patologis
Distribusi udara usus meningkat
Tampak dilatasi dan distensi usus membentuk gambaran coiled spring di hemi
abdomen kiri
Tak tampak free air
Pada posisi LLD, tampak multiple air fluid level pendek-pendek

Kesan:
Suspek partial ileus obstruktif, type small bowel obstruction

V. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki datang ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro pada tanggal 29 Maret 2019 pukul 18.00 WIB dengan keluhan
nyeri perut seluruh kuadran sejak hari Kamis, 28 Maret 2019. Nyeri dirasakan
bertambah saat berjalan. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat BAB
sejak hari Rabu siang. Ibu pasien mengatakan pasien terakhir BAB hari Rabu

10
 27 Maret 2019 sekitar pukul 9 pagi. Semenjak saat itu, pasien tidak dapat
kentut. Konsistensi dari feses normal, tidak cair dan tidak keras. Pasien juga
mengeluhkan adanya demam pada hari Rabu, namun setelah minum obat
penurun panas, demam sembuh. Selain itu, pasien juga mengalami mual dan
muntah setiap setelah makan. Pada hari Sabtu, pasien sudah dapat kentut dan
BAB dengan konsistensi lembek. Pada hari Minggu, konsistensi juga lembek
tetapi pada hari Senin pagi sekitar pukul 05.30 konsistensi BAB keras. Ibu
pasien mengaku pasien mengalami penurunan nafsu makan selama 3 hari
terakhir. Walaupun sudah dapat BAB, nyeri perut tetap dirasakan.
Pada pemeriksaan fisik pada abdomen didapatkan perut tampak datar, gerakan
dinding perut mengempis saat ekspirasi dan mengembung pada inspirasi,
warna kulit coklat, bising usus (+) menurun yaitu 4x/menit, terdengar suara
hipertimpani pada seluruh lapang perut, terdapat nyeri tekan pada kuadran
kanan bawah perut, McBurney (+), nyeri tekan lepas kuadran kanan bawah (+)
dan psoas sign (+).
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis sebesar 12,8/uL dan
trombositosis sebesar 490/uL.
Pada pemeriksaan radiologi foto polos abdomen posisi AP – LLD didapatkan
kesan suspek partial ileus obstruktif, type small bowel obstruction

VI. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA

 Diagnosis
Appendisitis perforata
 Diagnosis banding
Adenitis mesenterika akut

VII. TATALAKSANA
 Terapi Farmakologi
 Infus RL 20 tpm
 Inj ondansentron 1 mg
 Inj Ranitidin 1/3 ampul / 12 jam

11
  Terapi Non Farmakologi
 Informed consent
 Tirah baring
 Edukasi perawatan luka bekas operasi

 Rencana Terapi Operatif

Appendictomy

 Rencana Evaluasi
 Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
 Memantau status gizi pasien
 Terapi mobilisasi duduk dan jalan
 Merawat luka pasca operasi

 Edukasi
 Merawat luka pasca operasi
 Menambah konsumsi makanan sayur-sayuran dan buah-buahan.
 Minum banyak air putih 7-8 gelas sehari

 Terapi pasca operasi

 Injeksi cefotaxime 3 x 500 mg
 Infus metronidazole 3 x 500 mg
 Injeksi gentamisin 2 x 40 mg
 Infus paracetamol 3 x 500 mg

VIII. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad Functionam : ad bonam
 Ad sanationam : ad bonam

12