LAPORAN TUTORIAL SKENARIO 2

BLOK 7.3 Gawat Darurat dan Bencana

Oleh:
Kelompok 5

dr. Maria Estela Karolina, M.Biomed

Fitri Siti Rahmadani G1a114051
Marisa Hana’ Mardhiyah G1a114053
Robiatul Adawiyah G1a114054
Evita Oktavia G1a114057
Fikri Hidayat G1a114061
Agatha Lamarsha G1a114046
Anggia Putri Male Kasuma G1a114047
Ara Baysari G1a114052
Fitrah Afdhal G1a114056
Intan Karnina Putri G1a114065
Rahayu Oktaliani G1a114068

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2017/2018
SKENARIO 2

Seorang laki-laki usia 35 tahun dating ke IGD bersam istrinya dengan

keluhan diare bercampur darah dan lender sejak 3 hari yang lalu. Keluhan ini
disertai mal dan muntah, dank ram otot perut. Sehari sebelumnya, pasien banyak
mengonsumsi makanan laut (ikan dan kepiting). Dari pemeriksaan tanda vital
didapatkan tekanan darah 90/60 mmhg, denyut nadi 120x/menit, frekuensi nafas
22x/menit, suhu 37,5°C. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan nyeri tekan
perut (+), bising usus meningkat, datar dan lemah. Dokter IGD selanjutnya
melakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis serta tatalaksana
yang adekuat pada pasien sehingga komplikasi lanjutan dapat dicegah, dan juga
dokter IGD mengira pasien mengalami keracunan makanan.
KLARIFIKASI ISTILAH

1. Diare : Diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi

lebih lunak atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam
24 jam. Sementara untuk bayi dan anak-anak, diare didefinisikansebagai
pengeluaran tinja >10 g/kg/24 jam, sedangkan rata-rata pengeluaran tinja
normal bayi sebesar 5-10 g/kg/ 24 jam.
2. Kram Otot: Kram otot adalah kontraksi kuat atau mengencangnya otot, yang
terasa sakit dan muncul tiba-tiba, berlangsung dari beberapa detik hingga
hitungan menit. Sering kali kondisi ini terjadi di kaki.
IDENTIFIKASI MASALAH

1. Jelaskan tentang diare dan keracunan makanan?

2. Mekanisme diare dengan darah dan berlendir dan makna klinisnya diare
dengan darah dan lendir sejak 3 hari yang lalu?
3. Makna klinis pusing mual dan muntah dan kram otot perut?
4. Hubungan banyak mengkonsumsi makanan laut dengan diare?
5. Interpretasi dari hasil pemeriksaan tanda vital?
6. Interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik abdomen?
7. Bagaimana diagnosis banding dari kasus ini?
8. Bagaimana diagnosis pada kasus ini
9. Perbedaan keracunan makanan laut dengan keracunan makanan?
10. Pemeriksaan penunjang dan alur diagnosis pada kasus ini?
11. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini?
12. Bagaimana tatalaksana awal dan tatalaksana pad kasus ini?
13. Apa saja komplikasi pada kasus ini?
14. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
BRAINSTORMING:

1. Jelaskan tentang diare dan keracunan makanan?

Jawab:
Diare: adalah defekasi encer lebih dari 3x/hari, mendadak dan atau tanpa
darah dan lender, berlangsung kurang hari 7 hari.

Keracunan makanan: Penyakit ang disebabkan oleh konsumsi makanan

atau air yang terkontaminasi dengan bakteri dan atau bahan kimia, atau
toxin atau parasit.

2. Mekanisme diare dengan darah dan berlendir dan makna klinisnya

diare dengan darah dan lendir sejak 3 hari yang lalu?
Jawab:
Adanya infeksi bakteri menyebabkan peningkatan sekresi usus dan
penurunan absorbsi di usus. Infeksi bakteri menyebabkan inflamasi dan
mengeluarkan toksin yang menyebabkan terjadinya diare. Infeksi bakteri
yang invasif mengakibatkan perdarahan atau adanya leukosit dalam feses.
Sedangkan manifestasi klinis terjadinya diare sejak 3 hari yang lalu
menandakan bahwa pasien tersebut menderita diare akut.

3. Makna klinis pusing mual dan muntah dan kram otot perut?
Jawab:
Pusing, mual, muntah, dan kram perut bisa dijadikan salah satu bagian dari
manifestasi gejala klinis keracunan hebat. Gejala ini dapat ditemukan dari
beberapa gejala keracunan makanan ikan laut yang terkontaminasi bakteri
seperti c. Perfringens, dan juga salmonella.

Colic abdomen( kram otot perut)dapat terkait pada nyeri perut serta gejala
seperti muntah, konstipasi, diare, dan gejala gastrointestinal yang spesifik.
Pada kolik abdomen nyeri dapat berasal dari organ dalam abdomen,
termasuk nyeri viseral. Dan juga dapat berasal dari otot lapisan dinding
perut.
4. Hubungan banyak mengkonsumsi makanan laut dengan diare?
Jawab:
beberapa shellfish seperti kepiting dapat memproduksi toksin dan
serangkaian turunannya selama proses metabolisme. Toksin tersebut dapat
menghambat metabolisme, transport membran, sekresi dan pembelahan sel
dengan manifestasi seperti diare, mual, muntah, dan nyeri abdomen.

5. Interpretasi dari hasil pemeriksaan tanda vital?

Jawab:
Tekanan darah 90/60 mmhg: terjadi hipotensi (penurunan tekanan darah)
Nadi 120 kali/menit: terjadi peningkatan nadi
Frekuensi nafas 22 kali/menit: normal
Suhu 37,5oC: terjadi peningkatan suhu

6. Interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik abdomen?

Jawab:
 Nyeri tekan (+) dan Kram perut : Manifestasi klinis karena adanya invasi
mukosa GIT. Adanya infeksi mengakibatkan rilis mediator proinflamasi
diantaranya bradikinin, serotonin, histamine yang kemudian merangsang
ujung bebas dari reseptor nyeri dan menimbulkan rasa nyeri perut.

Ada nya proinflamasi tersebut dikompensasi tubuh dalam bentuk kontraksi

nya otot polos pada GIT sehingga akan muncul manifestasi klinis berupa
keram perut

 Bising usus meningkat,datar dan lemah: menunjukan adanya peningkatan

gerakan peristaltic usus.

7. Bagaimana diagnosis banding dari kasus ini?

Jawab:
- keracunan makanan
 - diare akut

- colitis

8. Bagaimana diagnosis pada kasus ini?

Jawab:
Suspek Disentri Basiler (Shigellosis) et causa Keracunan Makanan.

9. Perbedaan keracunan makanan laut dengan keracunan makanan?

Jawab:
Makanan laut dapat tercemar oleh bakteri species enterobacteriaceae dan
clostridium perfringens. bakteri tersebut akan membentuk histamine dan
amin biogenic yang bila kandungan histamine melebihi normal akan
menyebabkan manifestasi klinis seperti pengeluaran histamine.

10. Pemeriksaan penunjang dan alur diagnosis pada kasus ini?

Jawab:
Diagnosis:
a) Anamnesis
b) Pemeriksaan fisik
c) Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah, urin, feses.
d) Pemeriksaan penunjang Foto polos abdomen dilakukan bila pasien
mengeluh perut kembung, sakit perut hebat, karena dicurigai adanya
obstruksi atau perforasi.

11. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini?

Jawab:
Keracunan makanan dapat mempengaruhi vaskuler sistemik sehingga
terjadi penurunan fungsi organ dalam tubuh. Biasanya menyebabkan mual,
muntah, diare, perut kembung gangguan pernafasan, gangguan sirkulasi
darah dan kerusakan hati.
 12. Bagaimana tatalaksana awal dan tatalaksana pada kasus ini?
Jawab:
Secara umum, penanganan keracunan makanan dibagi menjadi dua tahap,
yaitu upaya penyelamatan jiwa (life-saving) dan perbaikan gejala.
Dehidrasi diatasi sambil menghentikan muntah serta diare, pemberian
cairan rehidrasi bukan sekedar mengganti cairan yang telah/sedang hilang
tetapi juga mengompensasi defisist elektrolit (natrium, kalium, klorida,
magnesium) yang terbawa bersama muntahan dan diare. Jika pasien
diyakini telah termakan racun tertentu (dari jamur atau ikan), pembilasan
lambung dan pemberian arang aktif merupakan langkah penanganan
pertama. Keracunan akut juga dapat didapatkan penanganan sebagai
berikut:

1) Menilai status cairan dan elektrolit (jika terdapat defisit, segera normalkan.)
2) Mengumpulkan sampel makanan, tinja, muntahan, darah, urin, biopsi(
sebagian sampel disimpan untuk pemeriksaan lebih lanjut)
3) Anamnesis dan pemeriksaan fisik
4) Jika etiologi keracunan telah pasti, berikan obat sesuai penyebab
5) Melaporkan kasus ke institusi yang bertanggung jawab
6) Follow-up

13. Apa saja komplikasi pada kasus ini?

Jawab:
1. Dehidrasi berat.
2. Sindrom Uremik Hemolitik
3. Arthritis reaktif
4. Syndrome guillain barre

14. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Jawab:
Prognosis umumnya baik.
ANALISIS MASALAH

1) Jelaskan tentang diare dan keracunan makanan?1

Jawab:
Definisi :

Buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dari biasanya atau lebih
dari tiga kali sehari dengan konsistensi tinja yang lebih lembek atau cair dan
bersifat mendadak datangnya serta berlangsung dalam waktu kurang dari dua
minggu.
Definisi menurut WHO, buang air besar dengan frekuensi lebih dari tiga kali
dengan konsistensi tinja yang lebih lembek atau cair dalam 24 jam dengan atau
tanpa disertai dehidrasi.Dua unsur penting pada diare akut yaitu : frekuensi
defekasi dan konsistensi feses.

Pathogenesis singkat :

Transmisi terjadi melalui 3 rute utama yaitu : melalui makanan, air yang
tercemar dan orang ke orang. Factor host yang berperan dalam timbulnya
diare akut antara lain: keasaman lambung, motilitas usus dan enzim
pencernaan. Factor agent (pathogen yang menginfeksi di pengaruhi oleh rute
transmisi penyakit. Campilobakteri jejuni ditransmisikan melalui makanan,
shigella dan criptosporodium parvum melalui air yang tercemar. Setelah
kuman masuk, kemampuan untuk menempel dan penetrasi ke dalam mukosa
sel, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi di usus
merupakan proses infeksi selanjutnya. Kuman yang membentuk koloni juga
bias menginduksi diare.

Klasifikasi berdasarkan mekanisme diare

1. Enterotoksigenik dikenal sebagai diare sekretorik atau

 2. Watery diarrhea
3. Enterovasif dikenal sebagai diare inflamasi
4. Diare pada wisatawan
5. Diare akibat pemakaian antibiotic
6. Diare pada tempat perawatab (day care)

2) Mekanisme diare dengan darah dan berlendir dan makna klinisnya diare
dengan darah dan lendir sejak 3 hari yang lalu?1
Jawab:
Diare dapat terjadi akibat lebih dari satu mekanisme. Pada infeksi bakteri
paling tidak ada dua mekanisme yang bekerja peningkatan sekresi usus dan
penurunan absorbsi di usus. Infeksi bakteri menyebabkan inflamasi dan
mengeluarkan toksin yang menyebabkan terjadinya diare. Infeksi bakteri yang
invasif mengakibatkan perdarahan atau adanya leukosit dalam feses.
Mekanisme infeksinya ialah dengan menginvasi mukosa. Pertama, bakteri
menginvasi dan merusak sel epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di kolon
dan bagian distal ileum. Invasi kemudian diikuti dengan pembentukan
mikroabses dan ulkus superficial yang menimbulkan eritrosit dan leukosit
sehingga terdapat pada feses. Toksin yang dihasilkan juga menyebabkan
kerusakan jaringan dan kemungkinan juga peningkatan sekresi air dan
elektrolit dan mukosa. Dengan demikian, terjadilah diare yang disertai darah
dan lendir pada feses.

Manifestasi klinis diare sejak 3 hari yang lalu menandakan pasien menderita
diare akut. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari (
umumnya kurang dari 7 hari ). Gejala dan tanda sudah berlangsung < 2
minggu sebelum datang berobat. Akibat diare akut adalah dehidrasi,
sedangkan dehidrasi merupakan penyebab utama kematian bagi penderita
diare. Diare akut karena infeksi dapat disertai keadaan muntah-muntah
dan/atau demam, tenesmus, hematochezia, nyeri perut atau kejang perut.
Pembagian diare akut berdasarkan proses patofisiologi enteric infection, yaitu
 membagi diare akut atas mekanisme inflamatory, non inflammatory, dan
penetrating.

Inflamatory diarrhea
Akibat proses invasi dan cytotoxin di kolon dengan manifestasi sindroma
disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah. Gejala klinis umumnya
adalah keluhan abdominal seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual,
muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan
tinja rutin, secara makroskopis ditemukan lendir dan/ atau darah, secara
mikroskopis didapati leukosit polimorfonuklear.
Non inflammatory
Diarrhea kelainan yang ditemukan di usus halus bagian proksimal. Proses
diare adalah akibat adanya enterotoksin yang mengakibatkan diare cair dengan
volume yang besar tanpa lendir dan darah, yang disebut dengan Watery
diarrhea. Keluhan abdominal biasanya minimal atau tidak ada sama sekali,
namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul, terutama pada kasus yang
tidak segera mendapat cairan pengganti. Pada pemeriksaan tinja secara rutin
tidak ditemukan leukosit. Mikroorganisme penyebab seperti, V.cholerae,
Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Salmonella.
Penetrating
Diarrhea lokasi pada bagian distal usus halus. Penyakit ini disebut juga
Enteric fever, Chronic Septicemia, dengan gejala klinis demam disertai diare.
Pada pemeriksaan tinja secara rutin didapati leukosit mononuclear.
Mikroorganisme penyebab biasanya S. thypi, S. parathypi A, B, S. enteritidis,
S. cholerasuis, Y. enterocolitidea, dan C. fetus.

3) Makna klinis pusing mual dan muntah dan kram otot perut?2,3
Jawab:

Pusing, mual, muntah, dan kram perut bisa dijadikan salah satu bagian dari
manifestasi gejala klinis keracunan hebat. Gejala ini dapat ditemukan dari
 beberapa gejala keracunan makanan ikan laut yang terkontaminasi bakteri
seperti c. Perfringens, dan juga salmonella.

a. Sedangkan pada skenario ini, gejala diare berdarah dan berlen diserta nyeri
perut juga ditemukan.

Tanda dan gejala klinis keracunan makanan meliputi :

 Pusing, Nausea dan muntah

 Diare berdarah (bloody diarrhea) maupun berair (profuse watery
diarrhea)
 Nyeri perut dan kram yang hebat
 Demam
 Tanda – tanda keterlibatan system saraf, seperti prestesi, kelemahan
system motorik, gangguan penglihatan, kelemahan saraf cranial, sakit
kepala, pusing, urtikaria, dan gagalnapas – gangguan saraf otonom
tercermin sebagai flushing (merah di daerah leher dan muka),
hipotensi dan reaksi anafilaksis
 Mialgia
 Limfadenopati
 Gambaran yang miripapendisitis : appendicitis like presentation
 Oliguria
 Kaku kuduk dan tanda – tanda perangsangan meningen (selaput otak)
b. Kram Perut ( kolik abdomen)
Kram Perut (colic abdomen) merupakan gangguan pada aliran normal usus
sepanjang traktus intestinal. Rasa nyeri pada perut yang sifatnya hilang timbul
dan bersumber dari organ yang terdapat dalam abdomen. Hal yang mendasari
adalah infeksi dalam organ perut (diare, radang kandung empedu, radang
kandung kemih).Sumbatan dari organ perut (batu empedu, batu ginjal).
Colic abdomen dapat terkait pada nyeri perut serta gejala seperti muntah,
konstipasi, diare, dan gejala gastrointestinal yang spesifik.Pada kolik
abdomen nyeri dapat berasal dari organ dalam abdomen, termasuk nyeri
 viseral.Dan juga dapat berasal dari otot lapisan dinding perut. Lokasi nyeri
perut abdomen biasanya mengarah pada lokasi organ yang menjadi penyebab
nyeri tersebut. Walaupun sebagian nyeri yang dirasakan merupakan
perjalanan daritempat lain. Oleh karena itu, nyeri yang dirasakan bisa
merupakan lokasi dari nyeri tersebut atau sekunder dari tempat lain.
Beberapa manifestasi pada kram perut (colic abdomen) dapat berupa:
 Mekanika sederhana usus halus atas. Kolik (kram) pada abdomen
pertengahan sampai keatas,distensi, muntah empedu awal, peningkatan
bising usus (bunyi gemerincing bernada tinggi terdengar pada interval
singkat), nyeri tekan difus minimal.
 Mekanika sederhana – usus halus bawah. Kolik (kram) signifikan di
abdomen, distensi berat,muntah – sedikit atau tidak ada kemudian
mempunyai ampas, bising usus dan bunyi “hush” meningkat,nyeri
tekan difus minimal.
 Mekanika sederhana – kolon Kram (abdomen tengah sampai bawah),
distensi yang muncul terakhir, kemudian terjadi muntah (fekulen),
peningkatan bising usus, nyeri tekan difus minimal.
 Obstruksi mekanik parsial. Dapat terjadi bersama granulomatosa usus
pada penyakit Crohn. Gejalanya kram nyeri abdomen, distensi ringan
dan diare.
c. Mual merupakan penyakit yang disebabkan perasaan tidak enak yang
biasanya terjadi pada perut, gejala mual ini pada akhirnya berujung pada
keinginan untuk muntah. Sedangkan muntah sendiri merupakan
pengeluaran isi lambung dengan sangat kuat melalui mulut. Muntah
biasanya terjadi pada saat pusat muntah di bagian susunan saraf pusat
terstimulasi.
Penyebab dari mual dan muntah adalah adanya pusat muntah pada bagian
otak yang aktif mengeluarkan zat yang merugikan tubuh. Muntah dapat
dipicu oleh asupan makanan yang mengandung zat beracun atau zat
iritatif.Mual dan muntah juga dapat dipicu oleh makanan yang telah basi,
rusak, bahkan membusuk.Penyebab muntah pada orang dewasa adalah:
  Reaksi terhadap keracunan obat atau makanan.
 Infeksi pada saluran pencernaan.
 Penyumbatan saluran pencernaan.
 Gangguan pergerakan pada usus.
 Trauma kepala.
 Gangguan keseimbangan.

4) Hubungan banyak mengkonsumsi makanan laut dengan diare?4

Jawab:
Berdasarkan skenario, pasien mengalami diare berdarah dan berlendir disertai
riwayat konsumsi ikan dan kepiting. Pada pengolahan makanan laut yang
tidak baik atau higienitas tidak terjaga, makanan laut seperti ikan dan kepiting
dapat terkontaminasi patogen penyebab diare seperti Vibrio sp., Salmonella
sp., Shigella sp., Escherichia coli, dan Staphylococcus aureus. Selain itu,
beberapa shellfish seperti kepiting dapat memproduksi toksin dan serangkaian
turunannya selama proses metabolisme. Toksin tersebut dapat menghambat
metabolisme, transport membran, sekresi dan pembelahan sel dengan
manifestasi seperti diare, mual, muntah, dan nyeri abdomen.

5) Interpretasi dari hasil pemeriksaan tanda vital?5

Jawab:
- Tekanan darah 90/60 mmhg: terjadi hipotensi ortostatik. Dehidrasi adalah
penyebab hipotensi ortostatik yang paling umum. Dehidrasi terjadi jika tubuh
kehilangan lebih banyak air dari pada yang dibutuhkannya. Salah satu
penyebab dehidrasi adalah demam, muntah, dan diare berat juga bisa
menyebabkan dehidrasi.
- Nadi 120 kali/menit: terjadi ortostatik takikardi disebabkan karena gagalnya
venareturn menghasilkan penurunan yang berarti dari pengisian jantung,
penurunan curah jantung, dan, kemudian, berkurangnya denyut perifer.
- Frekuensi nafas 22 kali/menit: normal
- Suhu 37,5oC: terjadi peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses
infeksi sekunder terhadap diare.

6) Interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik abdomen?6

Jawab:

Nyeri tekan perut (+) dank kram perut disebabkan oleh infeksi. Penyebab
lain yang lebih serius dapat menandakan adanya obstruksi usus, peritonitis
yang luas.
Bising usus meningkat menandakan adanya obstruksi dini intestinal atau
sering terjadi pada kasus diare. Pada keadaan normal bising usus terdengar
kurang lebih 3 kali permenit. Jika terdapat obstruksi usus suara peristaltic usus
akan meningkat, dan akan meningkat lagi bila disertai dengan nyeri perut yang
bersifat kolik.

7) Bagaimana diagnosis banding dari kasus ini?7,8

Jawab:

Keracunan Makanan

Keracunan makanan adalah penyakit yang disebabkan oleh karena

mengonsumsi makanan yang mengandung bahan berbahaya/toksik atau yang
terkontaminasi.
Keracunan makanan terjadi ketika bakteri atau patogen jenis tertentu yang
membawa penyakit mengontaminasi makanan, dapat menyebabkan penyakit
keracunan makanan yang sering disebut dengan ”keracunan makanan”.
Salmonella, Campylobacter, Listeria, dan Escherichia coli (E. coli)
merupakan jenis bakteri yang kerap menyebabkan keracunan makanan.
Sayangnya, beberapa bakteri penyebab keracunan makanan seperti Bacillus
cereus menghasilkan racun yang tahan panas, sehingga bakteri ini tidak dapat
dilenyapkan melalui proses pemasakan. Penyakit keracunan makanan dapat
berujung serius atau bahkan fatal.
 Bakteri tumbuh subur dan berkembang biak pada beberapa jenis makanan
dengan lebih mudah. Jenis makanan yang cenderung dihinggapi bakteri,
antara lain: daging, unggas, produk olahan susu, telur, produk laut, nasi
matang, buah potong.
Jenis makanan di atas cenderung dihinggapi oleh bakteri, namun jenis
makanan lain juga berpotensi terkontaminasi atau kontaminasi silang jika
perlakuan terhadap makanan tersebut kurang layak, selama proses pemasakan,
penyimpanan, pendistribusian, maupun proses penyajian makanan siap santap.
 Diare
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau
setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya
lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi,
yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer
tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.

Manifestasi Klinis
Diare akut karena infeksi dapat disertai keadaan muntah-muntah
dan/atau demam, tenesmus, hematochezia, nyeri perut atau kejang perut.
Diare yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis
yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan di
badan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan
biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut.
Karena kehilangan cairan seseorang merasa haus, berat badan berkurang,
mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit
menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan
deplesi air yang isotonik. Karena kehilangan bikarbonas, perbandingan
 bikarbonas berkurang, yang mengakibatkan penurunan pH darah.
Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekwensi
nafas lebih cepat dan lebih dalam (kussmaul). Reaksi ini adalah usaha
tubuh untuk mengeluarkan asam karbonas agar pH dapat naik kembali
normal. Pada keadaan asidosis metabolik yang tidak dikompensasi,
bikarbonat standard juga rendah, pCO2 normal dan base excess sangat
negatif.
Gangguan kardiovaskular pada hipovolemik yang berat dapat berupa
renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat, tekanan darah
menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, ujung-
ujung ekstremitas dingin dan kadang sianosis. Karena kehilangan kalium
pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.
Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dan
akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul
penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut, yang berarti pada saat
tersebut kita menghadapi gagal ginjal akut. Bila keadaan asidosis
metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan pembagian darah
dengan pemusatan yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Observasi
ini penting karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang
menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.

Kolitis
Gejala utama colitis ulseratif :
- Diare berdarah dan nyeri abdomen
- Seringkali dengan demam dan penurunan berat badan pada kasus berat
- Pada ringan bisa ada darah sedikit dan tanpa manifestasi sistemik.

8) Bagaimana diagnosis pada kasus ini?9

Jawab:
Disentri basiler atau shigellosis adalah suatu infeksi akut pada kolon yang
disebabkan kuman dari genus Shigella. Shigella adalah basil non-motil (tidak
bergerak) dan merupakan bakteri gram negatif yang termasuk dalam Famili
 Enterobacteriaceae. Ada 4 spesies Shigella, yaitu Shigella flexneri, Shigella
dysentriae, Shigella boydii dan Shigella sonnei. Karena kekebalan tubuh yang didapat
bersifat serotipe spesifik, maka seseorang dapat terinfeksi beberapa kali oleh tipe
yang berbeda. Genus ini mempunyai kemampuan menginvasi sel epitel intestinal dan
menyebabkan infeksi dalam jumlah 102-103 organisme. Secara klinis, disentri basiler
mempunyai tanda-tanda berupa diare, adanya lendir dan darah dalam tinja, kram
perut dan tenesmus.
Shigella memasuki host melalui mulut. Karena secara genetik bertahan
terhadap pH yang rendah, maka kuman dapat melewati barrier asam lambung. Secara
endemik pada daerah tropis penyebaran melalui air yang tercemar oleh tinja pasien,
makanan yang tercemar oleh lalat, dan pembawa hama atau carrier. Kuman penyakit
disentri basiler didapatkan dimana-mana di seluruh dunia, tetapi kebanyakan
ditemukan di negara-negara sedang berkembang, yang kesehatan lingkungannya
masih kurang.
Masa tunas dari penyakit ini berlangsung dari beberapa jam sampai 3 hari,
jarang yang lebih dari 3 hari. Mulai terjangkit sampai timbulnya gejala khas biasanya
berlangsung cepat dan sering mendadak. Oleh karena itu, kami berpendapat bahwa
yang paling mungkin terjadi pada pasien ini adalah keracunan makanan yang
disebabkan mengkonsumsi makanan laut (ikan dan kepiting) yang telah
terkontaminasi Shigella dalam jumlah yang banyak sehingga menimbulkan gejala
disentri basiler sehari setelahnya. Namun, diperlukan pemeriksaan penunjang yang
dapat membantu untuk menegakkan diagnosis pada skenario ini yaitu pemeriksaan
feses serta biakan hapusan (rectal swab).

9) Perbedaan keracunan makanan laut dengan keracunan makanan?10

Jawab:
Makanan laut dapat tercemar oleh bakteri species enterobacteriaceae dan
clostridium perfringens. bakteri tersebut akan membentuk histamine dan amin
biogenic. pembentukan zat tersebut berlangsung cepat pada suhu di atas 15-
20o C. histamine dan amin biogenic dapat terakumulasi dalam tubuh ikan
hingga mencapai kadar toksik pada suhu rendah.keracunan baru terjadi bila
kandungan histamine > 100 mg. gejala akan timbul dalam 10-30 menit
sesudah memakan ikan . hal tersebut terjadi karena penyerapan zat vasoaktif
 amin, gejala yang ditimbulkan yaitu, bengkak disekitar mulut, disfagia, sakit
kepala, eritema yang merata dimuka, leher, dan batang tubuh. kadang-kadang
juga terjadi pruritus, urtikaria, edema angioneurotik, dan spasme bronkus.
muntah, pusing, mual, dan diare dapat pula berlangsung.

10) Pemeriksaan penunjang dan alur diagnosis pada kasus ini?11

Jawab:

Diagnosis
a) Anamnesis
Informasi yang harus diperoleh meliputi masa inkubasi dan durasi
penyakit, jens makanan yang disantap, tempat makan, karakteristik dan
frekuensi muntah dan diare, serta keterkaitan dengan gejala sistemik lain.
b) Pemeriksaan fisik
Menentukan derajat kehilangan cairan. Mulut kering, tak ada keringat,
uriasi berkurang menandakan dehidrasi ringan. Hipotensi ortosttik, turgor
kulit lambat, mata cekung menandakan dehidrasi sedang. Sementara itu,
dehidrasi berat timbul sebagai hipotensi yang dikompensasi oleh
takikardia, delirium dan syok.
c) Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah, urin, feses. Kultur feses
diindikasikan terutama bila pasien mengalami diare erdarah, nyeri perut
hebat. Spesimen yang harus dikumpulkan meliputi tinja, urin, darah,
muntahan penderita, serta apusa peralatan masak.
d) Pemeriksaan penunjang Foto polos abdomen dilakukan bila pasien
mengeluh perut kembung, sakit perut hebat, karena dicurigai adanya
obstruksi atau perforasi. Jika feses bercampur darah, sigmoidoskopi
dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis lain yang
bersamaan
Pemeriksaan pada pasien yang dicurigai mengalami keracunan makanan
sebaiknya berfokus pada menilai (asesmen) terhadap tingkat/keparahan dehidrasi.
Temuan umum biasanya termasuk:

 Dehidrasi ringan: mulut yang kering, berkurangnya keringat di aksila,

berkuranganya produksi urin.
 Kehilangan volume cairan yang lebih parah: ortostatis, takikardia, serta
hipotensi.
 Infeksi Salmonella typhi: makula “rose spot” pada abdomen atas,
hepatosplenomegali.
 Infeksi Yersinia: Eritema nodusum, faringitis dengan eksudat (eksudatif).
 Infeksi Vibrio vulnificus atau V alginolyticus: selulitis, otitis media.

Dokter disarankan selalu melakukan pemeriksaan rektal, walau tentu saja

kemungkinan besar banyak pasien di negara kita akan menolak. Namun
pemeriksaan ini dapat memberikan keterangan medis melalui pemeriksaan tinja
yang tervisualisasi langsung, adanya perdarahan (occult blood), dan mendeteksi
jika ada lesi pada mukosa rektum melalui palpasi.

Pemeriksaan laboratorium rutin untuk kasus keracunan makanan akan dapat

membantu dokter menentukan derajat proses peradangan dan dehidrasi. Sejumlah
tes yang disarankan adalah:

 CBC atau di negara kita dikenal dengan pemeriksaan darah rutin, tentu saja
dengan hitung jenis leukosit.
 Menilai serum elektrolit, yang ini akan sulit dilakukan di rumah sakit kecil.
 Kadar BUN dan Kreatinin.

Sejumlah pemeriksaan lain yang menjadi penting ketika mendeteksi dan

mempelajari lebih jauh tentang kasus keracunan makanan yang sedang ditangai
meliputi (walau mungkin hanya bisa dilakukan di rumah sakit yang besar):
  Pengecatan Gram untuk feses dan pengecatan Leoffler methylene blue
untuk sel darah putih: guna membedakan jenis yang invasif dan bukan
invasif.
 Pemeriksaan mikroskopik feses, mendeteksi apakah ada parasit atau telur
parasit.
 Kultur bakteri untuk patogen enterik. Diharuskan jika sampel feses
menunjukkan positif sel darah putih atau darah, atau jika pasien memiliki
gejala persisten yang lebih lama dari 3-4 hari.
 Kultur darah jika pasien memiliki demam tinggi.
 Penilaian C difficile guna membantu menentukan diare yang dihubungkan
dengan penggunaan antibiotik, atau pada mereka yang memiliki riwayat
penggunaan antibiotik baru-baru saja.

Foto polos abdomen biasanya disarankan pada pasien yang mengalami

sendawa, nyeri dan keram perut yang hebat, atau gejala-gejala obstruksi, atau juga
pada pasien dengan gambaran klinis yang mengarah pada perforasi. Sedangkan
pemeriksaan yang lebih canggih, hanya akan dapat diterapkan di rumah sakit yang
memiliki fasilitas lengkap.

11) Bagaimana patofisiologi pada kasus ini?12

Jawab:
Patogenesis diare pada keracunan makanan diklasifikasikan menjadi 2 jenis
non inflammatory atau inflammatory.Diare noninflammatory disebabkan oleh
enterotoksin pada mekanisme sekretori mukosa usus halus, tanpa invasi. Hal
ini menyebabkan tinja berair dalam volume besar tanpa adanya darah, nanah,
atau sakit perut yang parah. Terkadang dehidrasi bisa terjadi. Enterotoksin
mungkin terbentuk sebelum dikonsumsi atau diproduksi di usus setelah
konsumsi. Contohnya termasuk Vibrio cholerae, enterotoksik Escherichia coli,
Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Organisme staphylococcus, Giardia
lamblia, Cryptosporidium, rotavirus, norovirus (genus Norovirus, yang
sebelumnya disebut virus Norwalk), dan adenovirus.
 Diare inflamasi disebabkan oleh aksi sitotoksin pada mukosa, yang
menyebabkan invasi dan destruksi. Kolon atau usus kecil distal umumnya
terlibat. Diare biasanya berdarah; mukoid dan leukosit hadir. Pasien biasanya
demam dan mungkin tampak keracunan. Dehidrasi lebih kecil
kemungkinannya dibandingkan dengan diare noninflammatory karena volume
tinja yang lebih kecil. Leukosit feses atau tes lactoferrin tinja positif
menunjukkan adanya proses inflamasi, dan lembar leukosit mengindikasikan
kolitis.
Terkadang, organisme menembus mukosa dan berkembang biak di
jaringan limfatik lokal, diikuti oleh diseminasi sistemik. Contohnya termasuk
Campylobacter jejuni, Vibrio parahaemolyticus, enterohemorrhagic dan
enteroinvasif E coli, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Entamoeba
histolytica, dan spesies Salmonella dan Shigella.
Pada beberapa jenis keracunan makanan (misalnya, stafilokokus, B
cereus), muntah disebabkan oleh toksin yang bekerja pada sistem saraf pusat.
Sindrom klinis botulisme terjadi akibat penghambatan pelepasan asetilkolin di
ujung saraf oleh botulinum.
Mekanisme patofisiologis yang menyebabkan gejala GI akut yang
disebabkan oleh beberapa penyebab keracunan makanan yang tidak menular
(zat alami (misalnya jamur, jamur payung) dan logam berat [misalnya,
arsenik, merkuri, timah]) tidak diketahui.
Penyumbang utama kontaminasi makanan laut dengan patogen bawaan
makanan tampaknya merupakan pembentukan biofilm alami. Spesies Vibro
dan Salmonella, Aeromonas hydrophila, dan Listeria monocytogenes adalah
patogen bakteri makanan laut yang umum yang membentuk biofilm.

12) Bagaimana tatalaksana awal dan tatalaksana pad kasus ini?13

Jawab:

Tatalaksana awal: Secara umum, penanganan keracunan makanan dibagi

menjadi dua tahap, yaitu upaya penyelamatan jiwa (life-saving) dan perbaikan
gejala. Dehidrasi diatasi sambil menghentikan muntah serta diare, pemberian
cairan rehidrasi bukan sekedar mengganti cairan yang telah/sedang hilang tetapi
juga mengompensasi defisist elektrolit (natrium, kalium, klorida, magnesium)
yang terbawa bersama muntahan dan diare. Jika pasien diyakini telah termakan
racun tertentu (dari jamur atau ikan), pembilasan lambung dan pemberian arang
aktif merupakan langkah penanganan pertama.

Cairan rehidrasi oral (CRO) yang layak digunakan sebaiknya mengacu

pada rekomendasi WHO : dalam 1 liter mengandung 3,5 g NaCl; 2,5 g, NaHCO3;
1,5 g KCl dan 20 g glukosa. Dalam keadaan darurat, jika sediaan CRO tersebut
tidak tersedia, pasien diajarkan membuat sendiri CRO. Pemberian rehidrasi oral
mempunyai kelemahan, yakni pemberian cairan CRO tidak akan berhasil bila
diare mengalir lebih dari 15 cc/kgBB/jam atau bila pasien mengalami gangguan
penyerapan glukosa (glucose malabsorption). Pada keadaan ini, volume diare
justru membesar, tinja berisi banyak glukosa, yang memperparah keadaan yang
sudah buruk. Selain itu, masih ada faktor lain yang menyekat daya kerja CRO.
Factor tersebut adalah ketidakmampuan minum, ileus paralitik, atau distensi perut.
Rehidrasi intravena merupakan alternative, seandainya CRO tak dapat diandalkan.

Pemberian cairan melalui infuse menjadi penanganan wajib apabila tanda

dehidarsi berat, ringer laktat (RL) merupakan cairan infuse terpilih dalam kasus
ini. Normal saline, half – strength Darrow’s solution, dan half normal saline
merupakan pilihan kedua sebagai pengganti bila RL tidak tersedia.

Sumber lain mengatakan, penanganan keracunan makanan laut terbagi

atas:
Keracunan akut
1) Menilai status cairan dan elektrolit (jika terdapat defisit, segera
normalkan.)
2) Mengumpulkan sampel makanan, tinja, muntahan, darah, urin,
biopsi( sebagian sampel disimpan untuk pemeriksaan lebih lanjut)
3) Anamnesis dan pemeriksaan fisik
 4) Jika etiologi keracunan telah pasti, berikan obat sesuai penyebab
5) Melaporkan kasus ke institusi yang bertanggung jawab
6) Follow-up
7) Rekomendasi upaya pencegahan

Keracunan Kronis

1. Anamnesi dan pemeriksaan fisik

2. Mengumpulkan sampel makanan, tinja, muntahan, darah, urin,
biopsi.
3. Jika etiologi telah pasti, berikan obat sesuai penyebab
4. Melaporkan kasus ke institusi yang bertanggung jawab
5. Follow up
6. Rekomendasi upaya pencegahan

Terapi Medikamentosa
Obat – obat yang lazim digunakan adalah antidiare (adsorben, antisekretori, dan
antiperistaltik), antibiotik, antitoksin, (menetralkan toksin botulism), antihistamin,
kortikosteroid, β-adrenergik agonist, simpatomimetik, dan atropin. Selain itu,
untuk menghilangkan (sumber) toksin yang masih berada dalam lambung, sirup
ipekak atau apomorfin digunakan. Pada kasus keracunan oleh ikan family
ciguatera, gunakan manitol dan amitriptilin digunakan sebagai pereda gejala
neurologis.
Penggunaan adsorben bertujuan membantu pasien mengentalkan tinja,
yang diharapkan dapat mengurangi frekuensi defekasi (diare). Adsorben tentu saja
tidak berkhasiat meredakan penyakit, atau berdampak pada pengurangan asupan
CRO. Obat ini tidak boleh dimakan bersamaan dengan obat lain. Bismuth
subsalicylate bukan hanya berfungsi sebagai antisekretori, tetapi juga berkhasiat
sebagai anti-inflamasi dan antimikroba. Antiperistaltik yang banyak digunakan
adalah loperamid, yang dapat diperoleh tanpa resep dokter.
Pemilihan antibiotic selayaknya didasarkan pada tanda dan gejala klinis,
jasad renik yang terdapat dalam specimen, dan hasil uji sensitivitas. Pada kasus
infeksi oleh E.coli, pemberian antibiotic justru sering memicu timbulnya
Hemolytic Uremic Syndrome (HUS)

13) Apa saja komplikasi pada kasus ini?14

Jawab:
1. Dehidrasi berat: hilangnya sejumlah cairan dan elektrolit tubuh
2. Sindrom Uremik Hemolitik : suatu kondisi dimana tubuh tidak memiliki
cukup air dan menyebabkan penumpukan urea dalam tubuh yang
menyebabkan gagal ginjal.
3. Arthritis Reaktif: keadaan sendi menjadi meradang karena infeksi
gastrointestinal.
4. Syndrome Guillain barre :penyakit autoimun yang menimbulkan
peradangan dan kerusakan myelin.

14) Bagaimana prognosis pada kasus ini?15

Jawab:
Berdasarkan skenario, diketahui bahwa pasien datang dengan tekanan darah 90/60
mmHg (tekanan darah rendah), denyut nadi 120x/menit (meningkat), frekuensi nafas
22x/menit (normal) dan suhu 37,5oC (subfebris). Tekanan darah rendah dan denyut
nadi meningkat kemungkinan disebabkan karena pasien mengalamai gejala diare dan
muntah selama 3 hari, sedangkan frekuensi nafas dan suhu masih cenderung normal.
Dari sini dapat kami simpulkan bahwa prognosis pada pasien ini umumnya baik,
terutama apabila diberikan rehidrasi dengan cepat, tepat dan adekuat.
 Daftar Pustaka
1. Raymond R. Tjandrawinata, Dwi Nofiarny, Eppy. Diare Akut. Medicinus.
Jakarta : Penyakit Dalam RSUP Persahabatan. 2009(22):3;91-98.
2. Motarjemi Y et al. Food safety. Dalam: International occupational and
environmental medicine. St Louis, MO, Mosby, 1998:62—619.
3. MB, Arisman. Buku ajar Ilmu Gizi Keracunan Makanan. ECG: Jakarta. 2009.
Hal 45-46
4. (Ramanathan, Hema. Food Poisoning A Threat to Humans. New York:
Marsland Press. (diakses pada 31 Oktober 2017 dari URL
http://www.sciencepub.net/book/041_1349book.pdf )
5. Tortora GJ, Derrickson BH. Principles of anatomy and physiology: Fluid,
Electrolite, and Acid-Base Homeostatis. 12th ed. Asia: John Wiley & Son,
2009. P. 1064-6
6. Sitisetiawati dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. Interna Publishing ,
Jakarta : 2014.
7. Sumber : Glickman RM. Penyakit Radang Usus (Kolitis Ulseratif dan
penyakit Crohn). Dalam : Asdie AH, editors. Current Diagnosis and
Treatment in Gastroenterology. 2nd ed. International ed: McGraw-Hill; 2003.
P.108-30
8. Ciesla WP, Guerrant RL. Infectious Diarrhea. In: Wilson WR, Drew WL,
Henry NK, et al editors. Current Diagnosis and Treatment in Infectious
Disease. New York: Lange Medical Books, 2003. 225 - 68. 2.
9. Sya’roni, Akmal. Disentri Basiler. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3
Edisi 4. Jakarta : Internal Publishing. 2013.
10. Arisman. Keracunan Makanan : buku ajar ilmu gizi. 2009. Jakarta : EGC
11. Eddy Soewandjono. 2002. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi
ketiga. Balai penerbit FKUI Jakarta
12. Mizan MF, Jahid IK, Ha SD. Microbial biofilms in seafood: A food-hygiene
challenge. Food Microbiol. 2015 Aug. 49:41-55.
13. Motarjemi Y et al. Contaminated weaning food: a major risk factor for
diarrhoea and associated malnutrition. Bulletin of the World Health
Organization, 1993, 71(1):79—92
14. Inawati. Sindrom Guillain Bare . Departeen patologi Anatomi . fakultas
kedokteran universitas Wijaya Kusuma Surabaya
15. Wirjoatmodjo, Moefrodi. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi 4.
Jakarta : Internal Publishing. 2013.