ALAT PENILAIAN KEBIDANAN

PENILAIAN PRENATAL

KEAMANAN

SUBJEKTIF

Campak Jerman : ……………………………………………………………………

Terpapar Radiasi : ……………………………………………………………………

Masalah khusus selama kehamilan:

 PIH : ………………………………………………………………
 Perdarahan :………………………………………………………………..
 Diabetes :………………………………………………………………..
 Penyakit Ginjal : ………………………………………………………………..
 Penyakit Jantung :………………………………………………………………..
 ABO/ Rh sensitivity :………………………………………………………………..

OBJEKTIF

Fetal: ………………………….. Hart rate: ………………. Lokasi : ………………….

Metode auskultasi : ………………………………………………………………….………..

Tinggi fundus:……………………….. Estimasi gestasi : ………………………………

Pergerakan: Ballotement:

Golongan darah/ Rh: Ibu: Bapak:

Screens: Rubella: Sicle Cell:

Hepatitis: AFP:

Serologi syphilis: Positive: Negative:

Kultur cervical/ rectal: Positive: Negative:

Kutil /Lesi Vagina: ………………………………………………………………………………..

SEKSUAL

SUBJEKTIF : ……………………………………………………………………………………

Riwayat Obstetri: Gravida:

Para:…………………………………………Abortus:…………………………………………..

Anak hidup:……………………………… Full term:……………………………….………….

Prematur:………………………………… Multiple birth:…………………………………

No. Umur Tanggal Panjang Lama Cara Melahirkan Berat Complikasi

Kehamilan lahir Anak Persalinan melahirkan Lahir
Lahir Mati/ Ibu / Anak
Abortus

OBJEKTIF : Vulva:……………………………………….Perineum:
………………………………………….

Vagina:………………………………….Cervik:………………………………………………..

Uterus:…………………………………….Adnexal:……………………………………………..

Diagonal conjungate:…………………………………………Cm

Transverse diameter: Outlet:………………..Cm

Shape of Sacrum:……………………….Arch:……………………..

Coccyx:…………………………..SS Notch:…………………………..

Ischial Spine:……………………………………………………………..