-1-

FORMULIR PENETAPAN NIP CPNS KABUPATEN WONOGIRI

NAMA LENGKAP
HERMAWAN ADI SUSANTO, AMF
TEMPAT LAHIR
JAKARTA

TANGGAL LAHIR 21 NOPEMBER 1992

JENIS KELAMIN PRIA

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN

AGAMA ISLAM

IJAZAH/ STTB TERAKHIR PENDIDIKAN : D-III

JURUSAN : FISIOTERAPI

NO. IJAZAH : 03130056864.J10000564

TGL. IJAZAH : 19 NOPEMBER 2013

PANGKAT/ GOLONGAN
RUANG

MASA KERJA GOLONGAN TAHUN BULAN.

FISIOTERAPIS TERAMPIL/UPT PUSKESMAS EROMOKO II
FORMASI /UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN NAMA DOKTER : Dr. NIKOVITA KASMA, MKK, Sp. Ok

SEHAT JASMANI
TGL : 7 JANUARI 2019

SURAT KETERANGAN NO. 854/MCU/SKBN/1/2019 TGL. 7 JANUARI 2019

TIDAK MENGKONSUMSI
NAPZA

SURAT CATATAN NO. SKCK/YANMAS/197/1/YAN.2.3/2019/SAT INTELKAM

KEPOLISIAN
TGL. 4 JANUARI 2019

ALAMAT DAN NOMOR KERON LOR RT 02 RW 07 WURYOREJO WONOGIRI

TELEPON
085728647390

PENGALAMAN MASA KERJA MULAI SAMPAI DENGAN JUMLAH

TH BL

JUMLAH MASA KERJA

*) coret yang tidak perlu

**) diisi petugas Wonogiri, 11 Januari 2019

( Hermawan Adi Susanto )

 -2-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;.
1. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

2. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Wonogiri, 11 Januari 2019

( Hermawan Adi Susanto )