Kepada

Yth. MTKP JAWA TENGAH

di tempat

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hermawan Adi Susanto

Tempat, Tanggal, Lahir : Jakarta , 21 November 1992
Alamat : Keron Lor rt 02/07, Wuryorejo, .Wonogiri, Jateng.
Pendidikan : Fisioterapi DIII Universitas Muhammadiyah Surakarta

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa, saya telah kehilangan dokumen berupa

Sertifikat asli Surat Tanda Registrasi ( STR ) Fisioterapi, pada tanggal 20
September 2018 di sekitar jalan raya daerah Bogor, Jawa barat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk menjadikan periksa adanya,
terima kasih.

Homat Saya,

( )