IDENTIFIKASI
Nama Lengkap : ................................. No. Reg. RS : .................................
Jenis Kelamin : ................................. Tgl Pemeriksaan : .................................
Tgl Lahir/Umur : ................................. Ruang : .................................
Alamat : ................................. Dokter Pemeriksa : .................................
Pekerjaan : ................................. Co.asisten : .................................
Agama : ................................. MRS Tanggal : .................................
ANAMNESA
Keluhan utama oleh penderita/Keluarga/Orang yang berhubungan dengan penderita
1
Keluhan Organ Catatan keluhan tambahan positif disamping
jenis yang bersangkutan
Kulit
Bisul Rambut
Kuku Lain-lain
Kepala
Trauma Sakit kepala
Sekret Nyeri pada sinus
Mata
Nyeri Radang
Sekret Gangguan penglihatan
Kacamata Penglihatan kurang jelas
Telinga
Nyeri Tinitus
Sekret Gangguan pendengeran
Nyeri Tekan Kehilangan pendengaran
Hidung
Trauma Pilek
Nyeri Gejala penyumbatan
Sekret Post Nasal Drip
Epistaksis Gangguan Alat pembau
Mulut
Mulut Lidah
Gusi Gangguan Mengecap
Selaput Lendir Gangguan Mengunyah
Gigi-Geligi Sekresi Lidah
Tenggorokan
Thyroid Adenitis
2
Jantung/Paru-paru
Lambung/Usus
Alat Kencing/Kelamin
Disuria Ngompol
Anuria Retensi Kencing manis
Oligouria Inkontinensia
Poliuria Penyakit Prostat
Hematuria Kolik Ginjal
Kencing nanah Kolik Ureter
Katanemia
Menarche
Haid
- Haid terakhir :
- Teratur/tdk
- Lama :
- Jumlah :
- Nyeri/tdk :
Leukorrhea
Gejala Klimaterium
Sakit kepala
Lain-lain
3
Syaraf dan Otot
Perangai :
Ingatan :
Disposisi
Kerisauan
Gelisah :
Pusing (vertigo) :
Serangan Pingsan :
Gangguan panca indera :
Neurologis :
Kejutan :
Kejang :
Parestesi:
Ataxia :
Nyeri otot dan sendi yang menyayat:
Atropi otot :
Paresis/Paralysis :
Lain-lain
Berat badan
Tinggi badan :
4
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Keadaan Sakit : Tidak tampak sakit/sedang sakit ringan/sedang/berat
Kesadaran :
Anemia :
Sianosis :
Dyspnoe/Orthopnoe :
Oedema Umum :
Dehidrasi :
Keadaan Gizi :
Bentuk badan/habitus :
Kebersihan :
Cara Berjalan :
Cara berbaring/morbiditas :
Umur menurut dugaan pemeriksa :
Nadi/pulse rate :
- Frekuensi : - Tegangan :
- Irama : - Gelombang :
- Isi : - Kualitas :
Pernafasan
- Frekuensi :
- Irama :
- Tipe :
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
Tempratur : 0
C
Tekanan darah : mmHg
Kulit
Warna :
Efloresensi :
Pigmentasi :
Jaringan Parut :
Turgor :
Keringat
- Umum :
- Setempat :
Pertumbuhan rambut :
Lapisan Lemak :
Ikterus :
Lembab/kering : Lain-lain :
5
PEMERIKSAAN ORGAN
1. Kepala
Bentuk : Deformasi :
Ekspresi : Perdarahan Temporal :
Simetri muka : Nyeri tekan :
Rambut : Bising :
2. Mata
Exopthalmus : Sclera :
Enopthalmus : Cornea :
Kelopak : Pupil :
Conjunctiva : Visus :
Palbebra : Gerakan :
Bulbi : Lap. Pandang :
3. Telinga
Lubang : Tophi :
Selaput : Nyeri tekan :
Pendengaran : Promastoideus :
4. Hidung
Bagian luar : Ingus :
Septum : Penyumbatan :
Selaput Lendir : Perdarahan :
5. Mulut
Bibir : Selaput lendir :
Gigi-Geligi : Pharynx :
Gusi : Tonsil :
Lidah : Bau pernafasan :
6. Leher
Kel. Getah bening : Tekanan vena :
Kel. Gondok : Kaku kuduk :
Trachea : Tumor :
7. Dada
Bentuk :
Pembuluh darah :
Buah dada :
Nyeri tekan :
Nyeri ketok :
Krepitasi :
6
8. Paru-paru
DEPAN
Kanan Kiri
BELAKANG
Kanan Kiri
7
9. Jantung
Inspeksi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Palpasi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Perkusi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Auskultas : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
11. Perut
Inspeksi : .............................................................................................
Palpasi : .............................................................................................
Perkusi : .............................................................................................
Auskultasi : .............................................................................................
Hati : .............................................................................................
Limfa : .............................................................................................
Ginjal : .............................................................................................
Lain-lain : .............................................................................................
Refleks : .............................................................................................
8
12. Ekstremitas
Kiri Kanan
Lengan
- Tonus : ............................................... ...............................................
- Gerakan : ............................................... ...............................................
- Kekuatan : ............................................... ...............................................
- Otot : ............................................... ...............................................
- Sendi : ............................................... ...............................................
- Lain-lain : ............................................... ...............................................
Tangan
- Warna telapak : ............................................... ...............................................
- Kuku : ............................................... ...............................................
- Tremor : ............................................... ...............................................
- Ujung Jari : ............................................... ...............................................
- Kelainan jari : ............................................... ...............................................
- Lain-lain : ............................................... ...............................................
Refleks
- Bicceps : ............................................... ...............................................
- Triceps : ............................................... ...............................................
- Patella : ............................................... ...............................................
- Achilles : ............................................... ...............................................
- Cremaster : ............................................... ...............................................
- Babynski : ............................................... ...............................................
- Kernig : ............................................... ...............................................
9
NAMA : ..................................................... RUANGAN : ......................................
10
RINGKASAN
(Cerita singkat penemuan positif dan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang menuju ke
diagnosa)
Nama/Umur/Jenis Kelamin :
Ruangan :
Anamnesis :
Pemeriksaan Fisik :
Laboratorium :
11
Diagnosis Sementara
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Diagnosis Banding
1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
3. ..................................................................................................................
4. .................................................................................................................
5. ..................................................................................................................
Pengobatan
1. .................................................................................................................
2. .................................................................................................................
3. .................................................................................................................
4. .................................................................................................................
5. .................................................................................................................
6. ................................................................................................................
7. ................................................................................................................
8. ................................................................................................................
9. .................................................................................................................
10. .................................................................................................................
Prognosa
12
LEMBAR FOLLOW UP
KOAS PENYAKIT DALAM
TGL S O A P
13