IPSG

International Patient Safety Goals

Sasaran Keselamatan Pasien

 International Patient Safety Goals (IPSG)
1. Identifikasi pasien secara benar.
2. Meningkatkan komunikasi efektif.
3. Meningkatkan keselamatan penggunaan obat-
obat yang perlu kewaspadaan tinggi.
4. Menerapkan keselamatan Operasi dengan
menjamin sisi Operasi yang tepat, prosedur
yang tepat, & pasien yang tepat.
5. Mengurangi Resiko infeksi akibat pelayanan
Kesehatan
6. Menurunkan risiko cedera karena jatuh.
 1. Identifikasi Pasien secara benar
Ucapkan Salam,
 Minta pasien menyebutkan Nama dan Tanggal Lahir Pasien
(Nomor Medical Record) sebelum melakukan prosedur,
dengan pertanyaan terbuka.
 Untuk pasien tidak sadar, Pasien anak atau Pasien yang
mengalami keterbatasan lainnya, Identitas pasien dapat ditanyakan
kepada keluarga Pasien
 Petugas mencocokkan Identitas pasien dengan gelang
Identitas Pasien pasien.
 Pasien yang tidak dapat menyebutkan nama: gelang Identitas
diperiksa dengan rekam medik oleh 2 orang petugas
 IDENTIFIKASI PASIEN SECARA AKURAT

Ada 2 Gelang Identitas :

• gelang warna biru untuk laki-
laki
• gelang merah muda (pink)
untuk wanita.
GELANG RISIKO
 Warna Merah : RISIKO ALERGI
 Warna Kuning : RISIKO JATUH
 Warna Ungu : DNR
 Warna Putih : Keterbatasan Ekstremitas
 Warna Abu-abu : Post Radioaktif/Radio
Nuklir
 Indikator melalukan identifikasi pasien secara benar:
1. Pasien diidentifikasi minimal dua Identitas pasien: untuk pasien rawat
jalan tanyakan nama dan tanggal lahir,untuk pasien rawat inap:
nama pasien dan Tanggal Lahir, nomor rekam medik (RM)
Tidak boleh menggunakan nomor kamar atau nomor
tempat tidur .

2. Pasien diidentifikasi sebelum melakukan pemberian obat,

transfusi darah atau produk darah lainnya.

3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah

dan spesimen lain untuk keperluan pemeriksaan.

4. Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan atau

prosedur pelayanan.
Pelatihan Pateint Safety RSUP.H.Adam Malik
November 2013
 2. Meningkatkan Komunikasi Efektif
 SBAR
(Situation – Background – Assessment – Recommendation)
◦ Pendekatan sistematik untuk memperbaiki komunikasi diantara tenaga
kesehatan.
◦ Berlaku untuk semua petugas saat melakukan pelaporan/saat melaporkan
pasien kritis lewat telepon atau mendapat intruski lisan pada saat serah
terima pasien antar shift (hand off) dan pada saat serah terima pasien antar
ruangan.
 Komunikasi Verbal (Write Down/ Tulis, Read Back/ Baca Kembali)
◦ Komunikasi verbal menerapkan TBAK  T ulis BA ca K embali.
◦ Pasang stiker SIGN HERE sebagai pengingat dokter harus tanda tangan.
◦ Khusus LASA : Read Back dengan Bahasa Radio (alpha, Beta, carli, delta....)
 Singkatan terstandar
◦ Gunakan singkatan yang sudah terstandar.
◦ Tulis kata dengan lengkap bila tidak ada dalam daftar singkatan.
◦ Gunakan huruf cetak untuk penulisan diagnosa dan therapy.
 Tehnik SBAR  Memperbaiki Komunikasi
 Meningkatkan Keselamatan Pasien
S : Situation
◦ Kondisi terkini yg terjadi
◦ pada pasien
B : Background Tehnik serah terima
◦ Informasi penting apa yg yang dapat
◦ berhubungan dg kondisi digunakan pada
serah terima perawat
◦ pasien terkini antar shift, perawat
A : Assessment ke dokter saat
o hasil pengkajian kondisi melaporkan kondisi
pasien, dokter ke
o pasien terkini
dokter.
R : Recommendation
o apa yg perlu dilakukan
o Untuk mengatasi masalah
Stempel read back
2. TINGKATKAN KOMUNIKASI
EFEKTIF
Handover
Read back
Repeat back

Check back

Teach back

Jangan
membuat
Singkatan

Critical Result
Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik
November 2013
13
JANGAN GUNAKAN SINGKATAN

Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik

November 2013
 Poor handwriting

Lotrison or Lotrimin ? Coumadin or Kemadrin ?

Doxorubicin or Daunorubicin ? Pentobarbital or Phenobarbital ?

Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik

November 2013
LOOK ALIKE SOUND ALIKE

Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik

November 2013
Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik
November 2013
Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik
November 2013
Examples

Intended dose of 4 units in patient history

interpreted as 44 units. “U” should be written out
as “unit.”

Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik

November 2013
Examples

Intended dose of “.4 mg” interpreted as 4 mg

from medication order. Should be written as
“0.4 mg.”

Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik

November 2013
Examples

Intended recommendation of “less than 10”

was interpreted as 4. “<” should be written out
as “less than.”

Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik

November 2013
 3. Meningkatkan Keselamatan Penggunaan
Obat Risiko Tinggi

1. Elektrolit pekat tidak disimpan dalam unit perawatan pasien, mencegah

penggunaan yang tidak seharusnya.
2. Elektrolit pekat yang disimpan dalam unit perawatan pasien memiliki label
yang jelas dan disimpan di tempat dengan akses terbatas
 Elektrolit Pekat
◦ KCl 7,46%
◦ MgSO4 20%
◦ NaCl 3%
◦ Heparin injeksi
◦ Insulin injeksi
◦ Muscle relaxan
◦ Chemoterapy
◦ Kontras radiologi
STIKER HIGH ALERT
Stiker High Alert

Stiker high alert untuk

ampul

Stiker high alert untuk

vial

Stiker high alert untuk

cairan elektrolit pekat
botol 25 ml dan infus
Buat Daftar Obat LASA / NORUM

Lakukan CHECK BACK jika Instruksi

tidak jelas

Gunakan Prinsip 6 BENAR

» Benar Pasien
» Benar Obat
» Benar Dosis
» Benar Waktu
» Benar Cara
» Benar Dokumentasi

Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik

November 2013
Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik
November 2013
 MEDICAL ERROR
Slips

Error in
Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik November 2013
Execution 30
Similar Vials: Similar Vials:
Cefazolin and Atropine &
Vecuronium Phenylephrine

31
32
Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik
November 2013
ProblemsAmpoule
with labelling
Labelling
 Hati-hati .....
SEDACUM & ROCULAX

Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik

November 2013
Wayne meninggal dunia di “QUeen’s Medical
Center”, Nottingham, Inggris, tepat j 08.00 setelah
diberi “Vincristine” yang harusnya IV, tapi diberikan
ke tulang belakang. Yang harusnya disuntikkan di
tulang belakang adalah “Cytosine”.

Dr Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjara

setelah mengakui secara tidak sengaja
“membunuh” pasien leukemia yang usianya
sangat muda.
Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik
November 2013
 Kasus di Texas

Seorang dokter ditemukan lalai karena

menulis resep dengan tulisan yang tidak
jelas. Kardiolog yang terlibat mengatakan dia
meresepkan Isordil® (isosorbide dinitrate)
untuk pasien angina. Petugas farmasi
memberikan Plendil ®(felodipine). Pasien
mengalami serangan jantung dan meninggal.

Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik

November 2013
4. Menerapkan Keselamatan Operasi/ Tindakan
Berisiko Tinggi
 Protokol Umum
 Tandai lokasi operasi/ tindakan (Marking Site )
melibatkan pasien, terutama:
 Pada organ yang memiliki 2 sisi, kanan dan kiri.
 Multiple structures (jari tangan, jari kaki).
 Multiple level (operasi tulang belakang: cervical, thoracal, lumbal).
 Multiple lesi yang pengerjaannya bertahap.
 Khusus untuk neonatus menggunakan gelang warna putih yang
bertuliskan tempat area operasi

 Sebelum dilaksanakan operasi terapkan pengisian

Checklist Keselamatan Operasi untuk memastikan :
 Tepat pasien.
 Tepat prosedur.
 Tepat daerah/ lokasi operasi.
 S4 : MENGURANGI RESIKO SALAH LOKASI, SALAH PASIEN DAN
TINDAKAN OPERASI

 Beri tanda pada sisi

operasi (surgical site
marking) yang tepat
dengan cara yang jelas
dimengerti dan
libatkan pasien dalam
hal ini (informed consent)
 Laksanakan penandaan
di Ruang rawat ,
Radiologi, Endoscopy
dan Chat Lab Safety
Surgical Checklist (Sign
In, Time Out & Sign
Out)
Indikator Keselamatan Operasi/ Tindakan
Berisiko Tinggi:
1. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk
identifikasi lokasi operasi/ prosedur dan
mengikutsertakan pasien dalam proses
penandaan.
2. Menggunakan checklist atau proses lain untuk
verifikasi lokasi yang tepat, prosedur yang tepat,
dan pasien yang tepat sebelum operasi/ tindakan,
dan seluruh dokumen serta peralatan yang
dibutuhkan tersedia, benar, dan berfungsi.
3. Seluruh tim operasi/ tindakan membuat dan
mendokumentasikan prosedur Time-out sesaat
sebelum prosedur operasi/ tindakan dimulai.
SAFE SURGERY SAVE LIVES

Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik

November 2013
 CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI RUANG OPERASI
SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN
SEBELUM DIANESTESI SEBELUM INSISI RUANG OPERASI
Time Out
Masuk Ruang Operasi
Paraf Keluar Ruang Operasi
Paraf Pastikan semua anggota tim
Pasien sudah dipastikan : Memperkenalkan nama dan Perawat konfirmasi dgn tim: Paraf
perannya
 Identitas Dokter bedah, anestesi dan perawat Nama prosedur yang tercatat
 Sisi Operasi Konfirmasi secara verbal mengenai
Kebenaran, jlh instrumen,
 Prosedur  Pasien
kassa, jarum
 Informed Consent  Sisi
 Prosedur
Tanda operasi ada/tidak Antisipasi keadaan kritis Bagaimana spesimen diberi
Cek Keselamatan Anestesi Dokter bedah review label (termasuk nama
Oximeter siap dan berfungsi keadaan kritis atau langkah-langkah pasien)
yang tidak diharapkan, lama operasi, Apakah ada masalah pada
Apakah pasien alergi?
antisipasi kehilangan darah alat
Ya
Tidak Tim anestesi review Dokter bedah, anestesi dan
Adakah risiko aspirasi? apakah ada keadaan pasien yang Perawat review hal-hal
perlu diperhatikan?
Ya penting untuk pemulihan
Tim perawat review
Tidak pasien
Sudah steril (termasuk indikator
Adakah risiko perdarahan? hasil) ?Adakah masalah alat?
Apakah antibiotik profilaksis telah
500 ml (7ml/kg BB pd
diberikan
anak) Ya
Tidak Tidak
Ya, sudah disiapkan Apakah ada hasil imaging?
Ya
transfusi
Tidak
43
5. Menurunkan Resiko Infeksi akibat
Pelayanan Kesehatan
 Hand Hygiene  cuci tangan
 Indikator Usaha Menurunkan Infeksi
Nosokomial:
1. Menggunakan panduan hand-hygiene terbaru
dan yang diakui umum.
2. Mengimplementasikan program kebersihan
tangan yang efektif.
 Pastikan pengisian tanggal pada pemasangan alat
invasif.
 Pastikan alat – alat yang digunakan dalam keadaan
steril
 Reduksi risiko infeksi nosokomial
Sediakan diarea kerja
Efektif dan efisien
Alcohol Hand Rub/Gel
Komite Mutu & Keselamatan Pasien RSUP
H. Adam Malik
Pelabelan tindakan invasif
 6. Menurunkan Risiko Cedera karena Jatuh
 Pasien sebaiknya di nilai risiko jatuh:
• Saat pendaftaran
• Saat transfer dari unit satu ke unit lain
• Setelah pasien jatuh
• Regular interval. Bulanan, dua mingguan atau harian
 Setiap pasien yang akan masuk rs, dinilai risiko jatuhnya
dengan menggunakan Checklist Penilaian Risiko Jatuh
Morse Fall Scale (MFS) untuk pasien dewasa skala humpty
dumpty untuk anak-anak.
 Pasang gelang kuning jika skala morse score lebih
dari 7 (sedang) dan skala hampty dampty score lebih
dari 12.
Indikator Usaha Menurunkan Risiko Cedera karena Jatuh:

1. Semua pasien baru dinilai risiko jatuhnya dan

penilaian diulang jika diindikasikan oleh
perubahan kondisi pasien atau pengobatan,
dan lainnya.

2. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti

sesuai derajat risiko jatuh pasien guna mencegah
pasien jatuh serta akibat tak terduga lainnya.
symbol
Letakkan tanda ini pada:
 bed pasien
Depan pintu kamar
pasien
Area yang berpotensi
untuk menyebabkan
jatuh/cedera

JANGAN LUPA PASIEN YANG

BERISIKO JATUH
TAMBAHKAN GELANG
WARNA KUNING………..
Prediksi pasien jatuh
3 Kelompok pasien Resiko
Jatuh
 Geriatrik
 Bedah
 Umum (pediatrik)
 PENILAIAN RISIKO JATUH
A. IGD/ IRJ :
KRITERIA PENILAIAN YAN DIGUNAKAN :
1. USIA TUA DENGAN KELEMAHAN
(PASIEN GERIATRIK)
2. MEMAKAI ALAT BANTU (TONGKAT)
3. GANGGUAN PENGLIHATAN
(KACAMATA)
4. ADANYA PENYAKIT GANGGUAN
VASKULAR (HIPERTENSI, JANTUNG,
DM)
Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik
November 2013
 Laporan IKP berdasarkan
Tipe Insiden
PROSES / PROSEDUR KLINIS
 Kematian yg disebabkan keterlambatan penanganan karena hasil CT Scan yg terlambat dibaca o/
SpR
 Penundaan operasi karena pasien perdarahan namun tidak tersedia darah
 Perdarahan pasca operasi lama ditangani
 Dokter salah melakukan diagnosa pasien yang menderita tetanus
 Pemeriksaan MSCT dobel
 Bayi baru lahir mengalami aspirasi akibat minum susu dengan sendok
 Pasien meninggal karena terapi tidak adekuat
 Pasien mengalami dekubitus akibat kurang mobilisasi
 Hasil CT Scan terlambat dibaca
 Pasien phlebitis akibat monitoring infus tidak adekuat
 Ditemukan jarum pada tutup botol cairan infus saat ronde KP
 Ditemukan pagar pengaman tempat tidur tidak terpasang saat ronde KP
 Pasien geriatric mengalami perdarahan lambung pasca op dan meninggal

Pelatihan Patient Safety RSUP.H.Adam Malik

November 2013
 Laporan IKP berdasarkan
Tipe Insiden

DOKUMENTASI
 Salah cetak nama pasien di label ID : TARA  TORA
 Salah ID hasil ekspertise CT Scan
 Rekam medik pasien dengan 2 data yg berbeda : Nama sama DIAH, umur
beda : 25 thn dan 64 thn, alamat sama Majalaya, dokter sama, diagnose
berbeda : DHF dan CKD ec. Nefropathy Diabetes.
 Salah menulis no lab oleh kasir UGD
 Catatan medik pasien tidak tersedia di IGD karena masih tersimpan di poli
bedah yang sudah tutup

59
 Laporan IKP berdasarkan
Tipe Insiden
Medikasi
 Obat suntik yang diberikan expired namun segera diketahui dan obat tidak jadi
diberikan
 Obat Tn L diberikan kepada TN R
 Pasien mengalami adverse drug event akibat obat phenytoin
 Salah tulis R/ TM  TT
 Salah obat & salah rute : IM --IV
 Salah tulis dosis - keracunana digitalis
 Salah suntik Vitk K - CPZ
 Salah dosis 1,5 mg  1,5 ml (10x dosis yg diberikan)
 Salah route : kenacort IM diberi IA
 Salah obat Evocef  epicef, strocain- stugeron
 Salah obat metronidazol  metoclopramid

60
 Laporan IKP berdasarkan
Tipe Insiden
Medikasi
 Salah baca obat (AA) : ottopan  ottopain TT (wrong drug)
 Salah input obat Motilex --> Natrilex --> (wrong drug)
 Salah baca: carmaryl drop --> gentamicin Eye drop (wrong drug)
 Salah input obat Fevrin --> Ferlin drop (wrong drug)
 Salah kemas obat (input benar) :Topamax 25 mg dikemas 15 mg (Wrong
label)
 Salah baca : sanmol 3x2,5 diberikan 3 x 0,5 (wrong dose)
 salah label obat : smecta isinya tp label Antibiotik,Acetosal isinya tp
labelnya smecta (wrong label)
 salah baca R/ Napoek diberi Nifural (wrong drug)
 salah itiket r/ tertukar dik & kakak (wrong label)

61
 KUNCI KEBERHASILAN PROGRAM
KESELAMATAN PASIEN
 KOMPREHENSIF: disusun berdasarkan
risiko,(Risk Based Concepts),mulai dari
identifikasi risiko,analisis risiko,sampai
pengendalian risiko. Melibatkan semua
stakeholders dan diintegrasikan dengan
program lainnya
 KONSISTEN : mengacu pada rencana
dan SOP yang sudah dibuat